Nem jó üzlet a gyerekgyógyszer-fejlesztés?
A gyógyszerfejlesztés hiányosságai leginkább a gyerekeket sújtják. Ők ugyanis csak szűk piacot jelentenek, így a cégek számára különböző ösztönzők nélkül nem éri meg, hogy kutatásokat végezzenek ezen a komoly etikai kérdéseket felvető területen. Ráadásul a gyermekgyógyászati vizsgálatok rendkívül költségesek, sajátos szakértelmet, módszertant igényelnek, így kivitelezésük és finanszírozásuk a gyógyszerfejlesztés speciális területét képezi.
A felnőttekre vonatkozó adatok alapján ugyanis nagyon nehéz kiszámítani, hogy különböző korú gyermekekben, csecsemőkben milyen lesz egy adott gyógyszer vérszintje. Egyrészt gyermekkorban a gyógyszerek felszívódása, felhasználása, kiválasztása – különösen az utóbbi kettő – eltér a felnőttkoritól. Másrészt a különböző anyagcsere- és kiválasztási folyamatok időben nem párhuzamosan, hanem egymástól függetlenül fejlődnek. Ezért ma egyre inkább az az irányvonal érvényesül, hogy nem a felnőtt dózisból számítják ki a gyerekdózist, hanem a fontosabb gyógyszerek esetén közvetlenül gyermekekben mérik a gyógyszer vérszintjét, és ennek alapján állapítják meg az életkornak megfelelő gyermekgyógyászati adagolást. Ehhez természetesen az szükséges, hogy miután a szert felnőttekben már vizsgálták, gyermekek is részt vegyenek a klinikai gyógyszervizsgálatokban. A modern módszerek csak nagyon kis kellemetlenséget okoznak e vizsgálatok során – mondja Kerpel-Fronius Sándor professzor, a Semmelweis Egyetem (SE) Farmakológiai és Farmakoterápiás Intézetének munkatársa, aki a Medical Tribune című lap által szervezett Közös kincsünk? – Fókuszban a gyermekgyógyászati gyógyszerek című konferencián szeptember 21-i előadásában arról fog beszélni, hogy mik a gyermekkor klinikai farmakológiai/gyógyszertani jellegzetességei, illetve hogyan kell alkalmazni az originális és a követő készítményeket a gyermekgyógyászatban.
A WHO felmérése szerint a gyerekek 15–85 százaléka legalább egy olyan szert kap, amelynek nincs gyermekgyógyászati indikációja (azaz a kezelés „off-label” történik). Ez az alapellátásban 5–15 százalékot, a klinikákon 90 százalékot jelent. A magas arány érthető, hiszen a gyógyszerek 50–80 százalékát sohasem vizsgálták gyermekeken. (A British Medical Journal egyik cikke szerint – Gyógyszerhasználat gyermek- és serdülőkorban: retrospektív kohorszvizsgálat – az öt legnagyobb prevalenciájú gyógyszercsoport közül a leggyakrabban a szteroidokat, az orális fogamzásgátlókat és a gombaellenes szereket alkalmazzák hivatalosan el nem fogadott javallat szerint.)
A gyakorló orvosok körében gyakran előfordul, hogy indikáción kívül is használnak olyan szert, amelyről azt olvasták, hogy valamelyik betegségben hatásos. Nem tudják, hogy az off-label használatot akár bűncselekménynek is minősíthetik.
Az Európai Parlament és a Tanács 1906/2006 (EK) közösségi rendeletét a gyermekgyógyászati alkalmazású gyógyszerekről éppen azért fogadták el, hogy ez a gyakorlat megváltozzon. A rendelet hatályba lépése, 2007. januárja óta az Európai Gyógyszerhatósághoz engedélyezésre benyújtott gyógyszervizsgálati tervekben kötelező kitérni a gyermekekre, kivéve, ha a cég bizonyítja, hogy a szer gyermekre ártalmas, illetve ha egyértelműen nincs gyermekgyógyászati indikációja (például Alzheimer-kór kezelésére szolgáló szerek).
A konferencia egy másik előadója, az Országos Gyógyszerészeti Intézet általános főigazgató-helyettese, dr. Csekey Éva szerint a közösségi rendelet első három éve sikeres volt, a tudományos tanácskérések és a gyermekgyógyászati javallattal rendelkező gyógyszerek száma nőtt, már csak azért is, mert a már korábban engedélyezett gyógyszerek esetében is végezhető gyermekgyógyászati vizsgálat, így az adott szer speciális, gyermekgyógyászati indikációjú forgalomba hozatali engedélyt kaphat. A Medical Tribune konferenciáján tartandó előadásában Csekey Éva elmondja majd, hogy milyen előírásoknak kell megfelelni ahhoz, hogy egy gyermekgyógyászati vizsgálati terv pozitív elbírálásban részesüljön.
Dr. Skorán Ottó, a Magyarországi Klinikai Vizsgálatszervezők Társaságának titkára előadásában arra keres választ, hogy az új uniós szabályozás hogyan befolyásolja a gyógyszergyárak, biotechnológiai cégek gyermekgyógyászati készítményeinek fejlesztését. Kitér arra is, hogy milyen a jelenlegi hazai környezet, és mi a helyzet az unió más országaiban, mi várható az elkövetkező években.
A konferencia orvos-közgazdász szakértője, Dr. Kaló Zoltán, az ELTE Egészség-gazdaságtani Kutatóközpontjának munkatársa előadásában kifejti majd, hogy miként lehet a gyógyszergyárak gyermekgyógyászati vizsgálati kötelezettségét ellentételezni. Közgazdaságilag a gyermekgyógyászati indikációkban használható gyógyszerek fejlesztése, a fejlesztés megtérülése azért problematikus, mivel a szükséges vizsgálatok költsége és kockázata jóval nagyobb, mint a felnőtt gyógyszerek esetében, hiszen sokkal kisebb a betegpopuláció, nehezebb a vizsgálati alanyok toborzása, bonyolultabb a megfelelő dózis kikísérletezése. A megtérülés hiányát a társadalom – és a közösségi rendelet – döntően azzal próbálja kompenzálni, hogy megnöveli az adott hatóanyag szabadalmi védettségének időtartamát, így a gyógyszer felnőttek körében történő használata révén termelődő profit ellensúlyozza a gyermekgyógyászati vizsgálatok kiadásait. (Mivel napjainkban az új egészségügyi technológiák fejlesztését döntően magánforrásokból finanszírozzák, ezért a társadalmaknak a gyermekgyógyszerek fejlesztésén kívül máshol is olyan módszereket kell alkalmazniuk, amelyek révén az egyébként nem megtérülő költségű területeken is megéri a vállalatoknak, hogy fejlesszenek. A szakértő másik példaként a ritka betegségek terápiáinak kidolgozását említi.)
A Magyar Szabadalmi Hivatal osztályvezető-helyettese, Dr. Buzásné Nagy Zsuzsanna az iparjogvédelmi jutalmakról és ösztönzőkről tartandó előadásában részletesen kifejti majd, miként lehet a gyermekgyógyászati kutatások ösztönzése céljából a gyógyszerek kiegészítő oltalmi tanúsítványának időtartamát meghosszabbítani, és bemutatja azokat a hatóanyagokat is, amelyek kiegészítő oltalma az elkövetkező pár évben le fog járni Magyarországon.
A konferencia további három előadója konkrét gyermekgyógyászati területek – onkológiai fájdalomcsillapítás, reumatológia, pszichiátria – off-label helyzetéről számol majd be.
Dr. Garami Miklós, az SE II. sz. Gyermekgyógyászati Klinikájának igazgatóhelyettese szerint a daganatos betegek 90 százalékának fájdalma teljesen megszüntethető lenne, további 5–8 százalékuknál elviselhető szintre csökkenthetnénk. Ennek ellenére a fejlett országokban a betegek 50–80 százalékának fájdalomcsillapítása nem kielégítő.
Garami Miklós elmondja: a Magyar Gyermekonkológia Hálózat központjaiban minden esetben fájdalomcsillapítók alkalmazásával vagy altatásban végzik a gyermekbetegek számára fájdalmas beavatkozásokat (lumbálpunkció, csontvelővizsgálat stb.). Előadásában külön kitér a gyermekkori fájdalomcsillapítás speciális területeire, tárgyalja a fájdalomcsillapítás fajtáit, a daganatos gyermekbeteg krónikus fájdalmának csillapítását, a daganatos fájdalom pszichés vonatkozásait (fájdalomként megélt félelem).
A gyermekorvos hozzáteszi, hogy a gyermekkori malignus daganatos betegségek kezelése és gondozása komplex feladat, sok társszakma hatékony együttműködését igényli. Az erőfeszítést igazolja a számos végleges gyógyulás, amelyet követően a korábban daganatos beteg gyermekek is ugyanolyan teljes életet élhetnek, mint mindenki más, sőt, olyan életszeretet is kialakul bennük, amilyen a „hétköznapi emberek” körében nem ismert.
Dr. Constantin Tamás – aki ugyancsak a II. sz. Gyermekgyógyászati Klinika munkatársa – egy új szakterület új gyógyszereit, a gyermekreumatológia szépségeit és nehézségeit mutatja be. Mint elmondja, sokan gondolják, hogy az autoimmun betegségek gyermekkorban ritkán fordulnak elő. Magyarországon az emberek túlnyomó többsége, ha a gyermekreumatológiáról hall, csodálkozva teszi fel a kérdést: egy gyerek is lehet reumás? A valóság az, hogy a reumatikus betegségek a legmindennapibb gyermekkori krónikus betegségek közé tartoznak. A juvenilis idiopátiás artritisz (JIA) nemcsak a leggyakoribb gyermekreumatológiai kórkép, de az egyik leggyakoribb gyermekkori krónikus betegség is egyben. Előfordulása alig ritkább az asztmáénál vagy a cukorbetegségénél, egyelőre mégis sokkal kevésbé figyel rá a társadalom.
A szisztémás autoimmun betegségek patomechanizmusának mind pontosabb megismerése hatalmas fejlődést indított el a gyógyszeres terápiák területén, aminek kapcsán számos kihívással kell szembenéznünk, hangsúlyozza Constantin doktor: társadalmilag kevéssé ismert, ritka kórképek esetében kell az „evidence based medicine” szabályai szerint bizonyítanunk az új terápiák hatékonyságát és biztonságosságát. E cél érdekében hozták létre a Paediatric Rheumatology Trial Organisation-t (PRINTO), ami világszerte a gyermekreumatológiai gyógyszerkipróbálások jelentős részét koordinálja. Előadásában a gyermekreumatológus a PRINTO működését is bemutatja majd.
Dr. Balázs Judit, a Vadaskert Alapítvány, Gyermekpszichiátriai Kórház és Szakambulancia gyermekpszichiátere a gyermekpszichiátriában alkalmazott gyógyszeres terápiákról beszél majd.
A pszichiátriai zavarok jelentős része gyermek-, illetve serdülőkorban kezdődik, például a szorongásos zavarok a gyermek- és serdülő populáció 5–18 százalékát érintik, major depressziós epizódot 18 éves korig a gyermekek 15–20 százaléka él át legalább egyszer, illetve az összes skizofrén megbetegedés tizede 18 éves kor előtt indul. Ezzel szemben a pszichiátriai gyógyszeres kezelés területén egyértelmű e korosztály kifejezetten hátrányos helyzete a felnőttekkel összehasonlítva – szögezi le Balázs Judit. Míg a felnőtt betegek gyógyítására számos korszerű antipszichotikum, antidepresszívum, szorongásoldó és kiegészítő gyógyszer, így például a megelőzést segítő fázisprofilaktikum áll a szakemberek rendelkezésére, a gyermekek és serdülők csak igen korlátozottan részesülhetnek korszerű gyógyszeres terápiában az adott szerek alkalmazási előírásainak figyelembevételével (például súlyos depresszióban az egyik agyi ingerületátvivő, a szerotonin szintjét növelő számos szelektív szerotonin visszavétel-gátló (SSRI) közül csak egyet kaphatnak, Tourette-szindrómában az atípusos antipszichotikumok közül egyet sem). Ez a klinikus számára a mindennapi munka során gyakran vet fel nagyon nehéz etikai kérdéseket.
Kivételt képez a figyelemhiányos-hiperaktivitás zavar (ADHD) kezelése, ahol a rendelkezésre álló farmakoterápiában az adott szerek alkalmazási előírása szerint csak 18 évesnél fiatalabb páciensek részesülhetnek. Annak ellenére azonban, hogy a vizsgálatok szerint az ADHD tüneteire rövid távon a gyógyszeres kezelés hatékonyabb, mint a nem-gyógyszeres terápia, a kombinált gyógyszeres és pszichoterápia pedig hatékonyabb, mint a gyógyszeres terápia önmagában, hazánkban az ADHD egyik gyógyszerére sem kapnak a betegek OEP-támogatást – vet fel egy további problémát a gyermekpszichiáter.
