Mozgásszervi MR-diagnosztika

A mágneses rezonanciás képalkotás (MR) a modern orvosi diagnosztika egyik legsokoldalúbb eszköze, amely a mozgásszervi betegségek felismerésében és követésében különösen fontos szerepet tölt be. Az MR kiemelkedik a többi képalkotó modalitás közül kiváló szöveti kontrasztfelbontásával, átfogó vizsgálati készségével, valamint azzal, hogy nem alkalmaz ionizáló sugárzást. A módszer alkalmas a csontvelő, izmok, inak, szalagok, porcok és egyéb lágyrész-struktúrák részletes vizsgálatára. A mágneses rezonanciás képalkotás alapját az adja, hogy az emberi szervezet magas víz- és zsírtartalma miatt nagyszámú hidrogénatom található a testben, melyek atommagjai gyenge mágnesként viselkednek. Ha ezeket erős mágneses térbe helyezzük, rendezetten kezdenek el forogni. Megfelelő frekvenciájú rádióhullámmal gerjesztve a protonok energiát vesznek fel, majd amikor visszatérnek eredeti állapotukba – ezt a folyamatot relaxációnak nevezzük –, jelet bocsátanak ki, és ezek detektálása, illetve számítógépes feldolgozása után képet kapunk a vizsgált testrész szöveti szerkezetéről és összetételéről. A különböző szövetek eltérő relaxációs időkkel rendelkeznek (T1, T2), ezek képezik az alapját a különféle „súlyozású” MR-képek előállításának (1). 

A leggyakoribb kontrasztsúlyozások:

• T1-súlyozott felvétel: kiváló az anatómiai viszonyok feltérképezésére, zsírdús struktúrák és vérzéses komponensek ábrázolására.
• Protondenzitás- (PD) és T2-súlyozás: kóros folyadéktartalmú struktúrák (ödéma, gyulladás, ciszták) valamint hyalinporc, ín, szalag és meniscus léziók részletes vizsgálatára alkalmasak (1).

A mérések során különböző zsírelnyomási technikák is alkalmazhatók, ezek célja a zsírszövetek jeleinek elnyomása a kontraszt fokozása érdekében. A legtöbb esetben frekvenciaszelektív zsírszuppressziót (FS) alkalmazunk, mivel magas jel-zaj arányt biztosít, natív és kontrasztanyagos vizsgálatok során egyaránt. Alternatívaként a Short Tau Inversion Recovery (STIR) szekvencia is használható, elsősorban nagyobb látómezejű vizsgálatok vagy fémanyagok közelsége esetén, mivel kevésbé érzékeny a mágneses tér inhomogenitására (1). Egyre szélesebb körben elérhető a Dixon-technika, amely a zsírt és vizet tartalmazó szövetek külön fázisú jeleinek szétválasztásán alapul. A Dixon-alapú zsírelnyomás megbízható és homogén jelcsökkenést biztosít még inhomogén mágneses térviszonyok között is, és különösen előnyös a csontvelői eltérések, például ödéma vagy tumoros léziók érzékeny kimutatásában (1, 2). Az alapvizsgálatok túlnyomó többsége fast spin echo (FSE) szekvenciával készül, amely jó jel-zaj arányt biztosít, és hatékonyan alkalmazható a legtöbb mozgásszervi struktúra ábrázolására. A gradient echo (GRE) szekvenciák elsősorban kiegészítő szerepet töltenek be, például hemosziderinlerakódások vagy mikrovérzések kimutatására (1).

Ugyanazon anatómiai struktúrák eltérő jelintenzitással, ezáltal eltérő „színnel” jelennek meg a különböző szekvenciákon. Ezeket egymással korreláltatva tudunk az egyes szövetek összetételére következtetni, ez teszi lehetővé az MR kiváló lágyrészkontraszt-felbontó képességét.

Fejlettebb MR-technológiák:

• DWI (Diffusion Weighted Imaging): a vízmolekulák irányított mozgását érzékeli. A képek kontrasztját a szövetben a vízmolekulák diffúziójának sebessége és iránya határozza meg. Így hatékony gyulladásos folyamatok, tályog, tumor és iszkémia differenciálására (1).
• UTE (Ultrashort Echo Time) és ZTE (Zero Echo Time): speciális, rendkívül rövid (UTE) vagy nullához közeli (ZTE) echoidőt alkalmazó szekvenciák, amelyek lehetővé teszik nagyon gyorsan relaxáló szövetek – elsősorban a kortikális csont – ábrázolását. Ezen technikák különösen hasznosak olyan szövetek vizsgálatánál, amelyek hagyományos szekvenciákkal gyakorlatilag láthatatlanok vagy artefactumokkal jelennek meg (3).
• MARS (Metal Artifact Reduction Sequences): posztoperatív fémanyag körüli műtermékek csökkentésére szolgál. Használatával a fémanyagok körüli MR-artefactumok kiterjedése minimalizálható (4). 

Fotó: AdobeStock

Kontrasztanyagos MR és MR-artrográfia

A kontrasztanyagos MR-vizsgálatok során intravénásan beadott, gadolíniumalapú kontrasztanyag segítségével javítható a különböző szöveti struktúrák elkülönítése. A gadolínium felhalmozódása utalhat fokozott perfúzióra vagy érfaláteresztő képességre, ami jellemző lehet gyulladásos, daganatos vagy egyes degeneratív folyamatokra. Tipikus alkalmazási terület a gyulladásos ízületi betegségek aktivitásának megítélése, tumorok karakterizálása, illetve posztoperatív hegszövet elkülönítése recidív tumoroktól (5). Az Európai Uroradiológiai Társaság (ESUR) ajánlása alapján alapvetően nem szükséges vesefunkciós laborvizsgálat a gadolíniumtartalmú kontrasztanyag adása előtt, azonban erről minden esetben az adott MR-labor működési szabályzata rendelkezik (6). Az MR-artrográfia során az ízületi tokon belülre juttatunk kontrasztanyagos oldatot, az így kialakuló ízületi distensio által pontosabban ábrázolja az intraartikuláris képletek – így a labrum, szalagok, porcok – épségét és folytonosságát. Kétféle módszere létezik: direkt MR-artrográfia esetén a gadolíniumtartalmú kontrasztanyagot közvetlenül az ízületbe juttatják, általában fluoroszkópos vagy ultrahangos vezérléssel; míg az indirekt MR-artrográfia során a kontrasztanyag intravénásan kerül beadásra, majd időt hagynak arra, hogy a synovialis folyadékkal keveredve az ízületbe jusson – ez utóbbi azonban a kisebb és nem megbízható distensio miatt a mindennapi gyakorlatban nem terjedt el. Az eljárás a vállízület instabilitásának kivizsgálásában, illetve komplex váll- és csípőlabrum-sérülések, porcdefektusok vagy posztoperatív állapotok megítélésében különösen hasznos módszer (7).

Leggyakoribb indikációk a mozgásszervi MR-ben

A mozgásszervi MR legfontosabb klinikai indikációi közé tartozik az ízületi és periartikuláris lágy részek betegségeinek, a csontvelői kóros eltéréseknek, valamint a degeneratív, gyulladásos és tumoros folyamatoknak a vizsgálata. A leggyakrabban vizsgált régiók: térd, váll, csípő, boka és kéz kisízületei. Reumatológiai kórképek esetén a gyulladásos artritiszek (pl. rheumatoid arthritis, spondylarthritisek) aktivitásának, synovitis, tenosynovitis, osteitis jelenlétének pontos megítélése kiemelten fontos. Az MR alkalmas a strukturális eltérések (pl. erózió) kimutatására is, azonban e tekintetben a CT sokszor pontosabb (5). Ortopéd traumatológiai alkalmazásban a meniscus- és szalagsérülések, porcfelszíndefektusok, stressztörések, csontcontusiók, osteochondralis léziók, illetve fáradásos és insufficienciatörések pontosítására használatos. Posztoperatív kontrollvizsgálatok (pl. ízületi protézisek környezete, graftintegritás) esetén is első vonalbeli módszer (5). Mozgásszervi tumorgyanú esetén az MR kiválóan alkalmazható a csont- és lágyrész-tumorok karakterizálására, kiterjedésének meghatározására és lokális stagingre. Kontrasztanyagos vizsgálat során a tumor perfúziós jellemzőiről és határáról is értékes információt nyerhetünk (5). 

Gyakorlati megfontolások

A mozgásszervi MR napjaink egyik legösszetettebb, de egyben talán legértékesebb képalkotó diagnosztikai modalitása, amely lehetővé teszi az anatómiai struktúrák és kóros folyamatok részletes, sugárterhelés nélküli vizsgálatát. A klinikus és radiológus kooperáció elengedhetetlen a hatékony és magas színvonalú betegellátás eléréséhez. A klinikus a fizikális és esetlegesen laborvizsgálatokat követően a céldiagnózis alátámasztása vagy a különböző differenciáldiagnosztikai lehetőségek kizárása érdekében kérhet képalkotó vizsgálatokat. A radiológus ezen vizsgálatok (anamnézis, korábbi betegségek, műtétek, laboreredmények) ismeretében lesz képes betegspecifikusan megtervezni a célzott vizsgálatot (kontrasztanyag szükségessége, kiegészítő szekvenciák, célzott régiók). Amennyiben ez a kooperáció nem megfelelő, úgy inadekvát vizsgálat készülhet, melynek eredménye félrevezető lehet a vizsgálatkérő számára, és a betegellátásra is negatív hatású lehet a nem megfelelő terápiaválasztás révén. Kiemelendő továbbá a beteg szervezetében lévő fémanyagok pontos ismerete (típusa, anyaga), mivel ennek ismeretében néha kis beállításmódosítással kivitelezhetővé válik a vizsgálat, ezen ismeretek hiányában azonban a vizsgálatot sok esetben nem tudjuk kivitelezni, érdemes tehát utánajárni, adott esetben a radiológus kollégával egyeztetni. Bizonyos orvosi eszközök szervezetben való jelenléte esetén nem mindig, vagy csak meghatározott feltételek mellett végezhető MR-vizsgálat, ezért a kontraindikációk kizárása és a fogadó MR-laborral való előzetes egyeztetés minden ilyen esetben szükséges (1). Fontos megemlíteni továbbá, hogy a mozgásszervi MR dinamikusan fejlődő terület, ahol a hardveres és szoftveres fejlesztések, az utóbbi időben különösen a mesterséges intelligencián alapuló képfeljavító és egyéb diagnosztikus algoritmusok új távlatokat nyitnak a még gyorsabb és pontosabb képalkotó diagnosztika és terápiás döntéshozatal felé (8).

Összefoglalás

A mágneses rezonanciás képalkotás az egyik legalapvetőbb diagnosztikai módszer a mozgásszervi betegségek azonosításában. Segítségével részletes, sugárterhelés nélküli képet kaphatunk a csontvelőről, izmokról, inakról, szalagokról és porcokról – mindez különösen fontos, ha pontosan szeretnénk látni a lágy részek vagy a csontok állapotát. Az MR-technológia egyik nagy előnye, hogy a különböző szövetek eltérő tulajdonságait kihasználva változatos felvételek készíthetők, így a gyulladásos, degeneratív vagy akár daganatos elváltozások is jól felismerhetők. Az újabb fejlesztések, mint az UTE- és ZTE-szekvenciák, a hagyományos MR számára „láthatatlan” szöveteket – például a kortikális csontot – is vizsgálhatóvá teszik.

A mozgásszervi MR-vizsgálatok eredményessége nagyban múlik azon, hogy a klinikus és a radiológus jól együtt tud-e működni: a pontos kérdésfeltevés és a megfelelő információk átadása nélkülözhetetlen a célzott és hasznos vizsgálathoz. Az eljárás folyamatosan fejlődik, a mesterséges intelligencia és az új technológiák pedig egyre pontosabb, gyorsabb diagnózist tesznek lehetővé. Mindez hozzájárul ahhoz, hogy a betegek a lehető legjobb ellátásban részesüljenek, miközben a vizsgálatok egyre inkább személyre szabottá válnak. 

IRODALOM

1. Westbrook C, Talbot J. MRI in Practice. 5th ed. Wiley-Blackwell 2018.
2. Nardo L, Sconfienza LM, Resnick D. The role of Dixon sequences in musculoskeletal MRI. Skeletal Radiol 2020 Mar;49(3):393–410.
3. Aydıngöz Ü, Yıldız AE, Ergen FB. Zero Echo Time Musculoskeletal MRI: Technique, Optimization, Applications, and Pitfalls. Radiographics 2022 Sep–Oct;42(5):1398–1414.
4. Fritz J, Lurie B, Miller TT, Potter HG. MR Imaging of Hip Arthroplasty Implants. Radiographics 2014 Jul–Aug;34(4):E106–E132.
5. Major NM, Helms CA. Musculoskeletal MRI. 3rd ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016. Ch1: Physical Principles of MRI.
6. European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Guidelines on Contrast Agents, Version 10.0. March 2022. 
7. Magee T. MR arthrography: advances in imaging and technique. Radiol Clin North Am 2009 Jul;47(4):675–686.
8. Gitto S, Serpi F, Albano D, et al. AI applications in musculoskeletal imaging: a narrative review. Eur Radiol Exp 2024;8:22.