Az Amerikai Hematológiai Társaság jubileumi kongresszusa
Mind közelebb az önálló regeneratív medicinához
A Moscone Kongresszusi Központban december 6. és 9. között kirakott „időtáblák” az ASH (American Society of Hematology) alakuló konferenciája óta eltelt fél évszázadot örökítették meg a mérföldkőnek számító felfedezésekkel. Ám a nosztalgia csak a folyosókra és az emlékelőadásokra korlátozódott – a 895 prezentáció és a 3041 poszter döntő többsége az újdonságokkal foglalkozott. Mégis, farizeus lennék, ha azt írnám, hogy San Francisco utcái csábításának mindig sikerült ellenállnom.
Új és igen hatásos (a kedvező választ megkettőző) fegyvernek tűnik a sokszor alábecsült jelentőségű, ám olykor fatális immunthrombocytopenás purpura (ITP) kezelésében a dexamethason-terápia kiegészítése monoklonális antitesttel (rituximab). Az ezzel foglalkozó prospektív, randomizált tanulmányról Francesco Zaja (Udine) számolt be. A tartós remisszió mellett külön érdekesség, hogy – úgy tűnik – a kedvező válasz nem dózisfüggő, tehát már egészen kis adagokkal elérhető, ami képzettársításra késztet, például a rekombinált VII-es faktor (rFVIIa) adásával, ahol a gyógyszereknél megszokott, hagyományos dózis-hatás görbék ugyancsak nem érvényesülnek, és bizonyos esetekben egészen kis adagok is igen effektívnek bizonyulnak.
A kis molekulatömegű heparinok kedvező szerepe a daganatos betegek túlélése vonatkozásában szintén az utóbbi évek egyik legizgalmasabb kérdése. A téma nemzetközi élmezőnyéhez tartozó Giancarlo Agnelli (Perugia) professzor ezúttal a PROTECHT (Prophylactic nadroparin reduced thromboembolic events) tanulmány kedvező eredményéről számolt be: a naponkénti nadroparin-profilaxis nemcsak a vénás, hanem az artériás thrombosisok megelőzésében is szignifikánsan hatékonynak bizonyult.
A ritka betegségek eddig sem csekély (mintegy 5000 betegség tartozik ide) tárháza újabb taggal gyarapodott: a súlyos kongenitális neutropéniához (Kostmann-szindróma) hasonló, de attól mégis jól elkülöníthető új neutropéniát azonosítottak. Lényege, hogy a G6PC3-hiányos myeloid sejtvonalhoz tartozó sejtekben dominálóan jelen van egy (GSK3ß) molekula, amely az apoptosis-gátló Mcl1 fokozott foszforilációjához, s ezzel a betegek fehérvérsejtjeinek idő előtti apoptosisához vezet.
Esti őssejtgyűjtés
A csontvelő-átültetések tartós eredményessége szempontjából nemcsak az őssejtek, hanem közvetlen környezetük, „fészkeik” (niche) tulajdonságainak és szabályozásának teljesebb ismerete is elengedhetetlen. Ezért nagy jelentőségűek e mikrokörnyezet szimpatikus beidegzésének, az őssejtképződés cirkadián ritmusú noradrenalin-vezérlésének felismerése. A háttérben a ritmust szabályzó Cxcl12 gén áll, amelynek „óramű pontosságú” működését még kolóniastimuláló faktorokkal sem lehetett megzavarni. Ez az izgalmas kérdés ahhoz vezethet (minden személyi és munkaszervezési következményével), hogy az őssejtek gyűjtését ne reggel, hanem az esti órákban végezzük. Erre már vannak is törekvések, például a Mount Sinai Kórházban dr. Frenette és munkatársai részéről. Katayama, Mendez-Ferrer és mások az ún. nestin-pozitív perivaszkuláris stromasejtben a szimpatikus inger célsejtjét is azonosították, jelentősen bővítve tudásunkat a mesenchimalis és hemopoetikus sejtek kommunikációjáról.
A DNS-genom szerzett epigenetikus változásai (például metiláció) elsősorban az időskori malignus hematológiai megbetegedések, illetve csontvelő-elégtelenség patogenezisében és kezelésében fontosak. A kromatinállományt módosító, ún. epigenetikus gyógyszerekre a csontvelő egészséges reproduktív képességének helyreállításában vár nagy szerep – mutatott rá a híres houstoni Baylor College munkatársa, Margaret Goodell.
A nem Hodgkin-lymphomák mintegy 15 százaléka T-sejt eredetű. Sajnos ebben a csoportban a prognosztikai besorolás meglehetősen pontatlan és az esetek zömében az általánosan elterjedt CHOP protokoll eredményei is elégtelenek. Az új készítmények, mint a folsavantagonista pralatrexat vagy a HDAC-inhibitor depsipeptid, a monoklonális antitest (bevacizumab) önmagukban vagy a CHOP-t kiegészítve hozhatnak áttörést – fejtette ki Steven Horowitz (New York).
Az idős kor speciális problémái is terítékre kerültek. Ilyenkor még az enyhe gyulladásos kórképek is aránytalanul magas CRP-szinttel és IL 6-válasszal járnak és hamar vérszegénységet okoznak. A patomechanizmus összetett: az erythroid progenitor sejtek gátlása, az eritropoetin iránti érzéketlenség, a fokozott hepcidinszint és a csökkent vörösvérsejt-élettartam egyaránt felelős. A csontvelői mikrokörnyezet jobb ismerete lehetőségeket biztosíthat az orvoslás lassan önálló ágává fejlődő, nemcsak hematológiai értelemben vett, ún. regeneratív medicina számára is, például az öregedéssel szaporodó csontvelői zsírszövetet visszaszorító gyógyszerekkel.
Több mint ígéret
A myeloproliferatív kórképekben néhány éve derült fény a Jak2 mutáció kóroki szerepére, amiből logikusan következik, hogy a Jak2 mutáció gátlása valódi gyógyulást hozhat. A kezdeti sikerekről több, párhuzamos fejlesztésű készítmény (XL019, CEP-701, ITF2347) kapcsán számoltak be. Fő érdeklődési irány volt az akut myeloid leukémia molekuláris változásainak feltérképezése, hiszen ennek ismeretében nyílik lehetőség valódi, molekulaszinten célzott, egyedi terápiára.
A malignus hematológiai kórképek mellett érintve voltak a véralvadási zavarok is, különös tekintettel a fél évvel ezelőtt megjelent új – nyolcadik – amerikai antithrombotikus irányelvekre (American College of Chest Physicians, ACCP; Chest 2008:110S–112S).
Henri Bounemaux (Genf) a retrombózis és az antikoaguláns-kezelés okozta vérzés betegenként és időben eltérő kockázatát emelte ki, ajánlása szerint a d-dimer meghatározása és a közelmúltban a vérzéses kockázat becslésére kifejlesztett kérdőív együttes alkalmazása megbízható segítséget jelent annak megállapításához, hogy kinél, meddig és milyen intenzitással folytassuk a másodlagos megelőzést. A szekción elhangzottakat a készülő új, magyar antithrombotikus irányelvekben is hasznosítjuk.
Dr. Pfliegler György
DEOEC Belgyógyászati Intézet, II. Belklinika, Ritka Betegségek Tanszék
