Milyen változásokat hozhat a teljesítményértékelés az alapellátásban?

Az idén megújított háziorvosi indikátorrendszer célja, hogy az állami biztosító szerződött partnerei a lehető legjobb ellátást biztosítsák a pácienseiknek a rendelkezésre álló forrásokból. Ezzel a mondattal vezette fel a Magyar Tudomány Ünnepének minapi rendezvényén előadását Kőrösi László, a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) főosztályvezetője. A hazai egészségügyi alapellátás teljesítményének értékelése című szimpóziumon a résztvevők javaslatokat fogalmaztak meg az indikátorfejlesztés kívánatos irányáról is.

A gyógyító-megelőző kassza idei évi, 2311 milliárd forintos büdzséjéből a háziorvosi ellátásokra és ügyeletekre 250 milliárd forintot fordítanak, míg 2008-ban ez az összeg 70 milliárd forintra rúgott, ami a NEAK főosztályvezetője szerint az inflációt figyelembe véve is komoly reálnövekményt jelent. Míg 2019-ben praxisok finanszírozásának mindössze 6-9 százaléka kötődött indikátorokhoz, a 2023 márciusában megújított rendszerben már 11-12 százalék az elvégzett munka mennyiségéhez és minőségéhez kötött forrás, emellett új elem is megjelent: a deprivált területeken dolgozó háziorvosok havonta 100 ezer forint kiegészítést kapnak.

Bár a háziorvosok maguk jelentik a teljesítményüket – a felnőtt- és vegyes praxisoknál 25, a gyermekorvosoknál 10 indikátor alapján –, ám a NEAK a szak- és fekvőbeteg ellátáse, és a gyógyszerforgalmi adatokat is monitorozza ennek ellenőrzésére.

A preventív jellegű, a gondozási tevékenységet preferáló rendszer bevált, a betegek magasabb szintű szolgáltatáshoz jutnak – mondta Kőrösi László. Míg az elmúlt 8-12 évben nem mozdultak az indikátorhoz kötött tevékenységek mutatói, a felnőtt és vegyes praxisokban május óta nagy előrelépést tapasztalnak a diabétesz- és hipertóniagondozásban, a lipidszint vizsgálatnál, és két százalékkal többen mentek el mammográfiára. A gyermekpraxisokban több az anémia szűrés, a vérzsír vizsgálat, és a több meningococcus elleni védőoltást adtak be.

A teljesítményértékelés a szakpolitika tervei szerint hamarosan megjelenik a járó- és fekvőbeteg ellátásban is – ígérte a főosztályvezető, aki ezt azért is szükségesnek tartja, mert „a szakellátásban dolgozó orvosok magatartása nem a mennyiségi és minőségi ellátás irányába” mozdult az orvosi béremelés nyomán. – Aki korábban a szakrendelőben óra alatt hat beteget látott el, most kettőt, és a műtétes szakmákban is hasonló visszaesés tapasztalható. Ezért van szükség intézményi és akár orvos szintű, transzparens értékelő rendszer bevezetésére az ellátás minden szintjén – magyarázta Kőrösi László.

Nemcsak a teljesítményt, az eredményt is mérni kellene

Arra még nem érett meg a szervezeti kultúra, hogy publikus adatbázisban kezeljék egy-egy praxis teljesítményét – reflektált a NEAK főosztályvezetőjének felvetésére Békássy Szabolcs, országos kollegiális szakmai vezető háziorvos.

Idén május-júniusban robbanásszerű változás történt: 2 hónap alatt több mint 100 ezer paciens kezdett vérnyomáscsökkentő készítményt szedni – mutatott rá az új indikátorrendszer nyomán  robbanásszerűen javulásról Békássy Szabolcs. Azonban hozzátette azt is, a társadalom egészségi állapotmutatóinak hosszú távú javulásához a kimeneti indikátorok bevezetésére is szükség van.

A szakmai munka minősége azon múlik, hogy mi hasznosul az orvosi munkából a páciens számára – csatlakozott a gondolathoz Papp Magor, a Semmelweis Egyetem Egészségfejlesztési Központjának mb. igazgatója, egyetértve azzal is, hogy a szakellátásban is meg kell jelenniük az indikátoroknak azzal együtt, hogy szakellátásba küldött estek egyharmada az alapellátásban megoldható lenne. Nemcsak az eredményeket, hanem a tanulságokat is figyelembe kell venni: a valóságot mérjük, hogy a megfelelő, standardizált adatok nyomán alakíthassuk az indikátorkészletet – mondta az igazgató.

Bár a törzskarton 2017-es, tartalmi bővítése megadta az elvárt prevenciós fókuszt, számos rubrika kitöltése önkéntes, ami mindenki számára kiskaput ad arra, hogy ne gyűjtsék az adatokat. Bár a kitöltést magas pontszámokkal díjazzák, sokak szerint az felesleges nyűg, amihez nincs informatikai támogatás, holott ezeket az adatokat transzparensen kellene visszaintegrálni a medikai szoftverekbe, hogy azokat valamennyi, a beteg ellátásában résztvevő orvos számára elérhetőek legyenek az EESZT-ben.  Nincs visszacsatolás, és a beteg együttműködése sem jelenik meg a rendszerben. Lépést kell tartani az orvostudomány változásaival is – mondta Papp Magor, példaként említve, hogy a cellák között nem szerepel a digitális függőség, ami pedig letarolja a fiatal generációt, de még protokollok sincsenek rá a magyar egészségügyben.

Nemcsak arra kellene fókuszálni, hogy a végeken egyedül dolgozó háziorvosok mit tudnak megoldani – folytatta az igazgató, megemlítve, hogy minden nyolcadik praxis betöltetlen Magyarországon, és ezek 5 százaléka életképtelen, egyáltalán nem szolgálja a körzetben élő 1-2 száz páciens ellátását. Ugyanakkor figyelembe kell venni a kollégák alkalmazkodóképességét is, csak olyan feladatokat lehet kiszabni rájuk, amelyeket a 20 százaléknyi, 70 év feletti háziorvos is reálisan el tud látni.

Párhuzamos kompetenciabővítés kellene  

Öt éve kezdődött el Magyarországon a kiemelt kompetenciájú ápolók (Advanced Practice Nurse – APN) képzése, a szakpolitikai cél az orvoshiány enyhítése volt, ám a kompetenciáikat máig nem sikerült tisztázni a hazai ellátórendszerben, pedig speciális tudásuk megjelenése fontos lenne az alapellátásban is – derült ki Ujváriné Siket Adrienn, az Egészségügyi Szakmai Kollégium Ápolási, Szakdolgozói és Szülésznő tagozat elnökének előadásából.

Az önállóan dolgozó APN-eknek kiemelt szerepe lehetne a népegészségügyi szolgáltatások megjelenésében, és növelhetnék a hatékonyságot a kardiológiai és cukorbetegek gondozásában, a kliensoktatásban. Az indikátoralapú minőségi fejlesztés céljainak megvalósítása során markánsan tudnának közreműködni a mammográfiás toborzásban, a laborkérésekben és értékelésekben, a betegadherencia növelésében. A megújuló alapellátásban az egy orvos – egy ápoló modell helyett megjelenik a csapatmunka, így az ápolói hatásköröket párhuzamosan kell kialakítani a háziorvosokéval, ahogyan a finanszírozást is ennek tükrében kell újragondolni – jelezte az elnök.

A teammunka szükségességére és hatékonyságára elsőként a Svájci-Magyar Alapellátás-fejlesztési Modellprogram 2013-2017 (Svájci-projekt) mutatott rá, amely mérhető egészségnyereséget produkált, és amelyben megvalósult a lakóhely közeli ellátásfejlesztés, a praxisközösségi munka, aminek nyomán 21 prevenciós rendelés, és az eredmények monitorozása ma már a mindennapok része – mondta Markó-Kucsera Mária, a Szegedi Tudományegyetem Népegészségtani Intézetének munkatársa, kiemelve, hogy ha jól működnek az alapellátásban a prevenciós szolgáltatások, évente 30 ezer beteg idő előtti halálozása lenne elkerülhető.

Ne legyenek vacak helyzetek

A nagyon rossz teljesítmények mögött nemcsak az orvos rossz teljesítménye, hanem „vacak helyzetek” is lehetnek – mondta Sándor János, a Debreceni Egyetem Népegészség- és Járványtani Intézetének vezetője. – Egy adott praxis teljesítményét nem a közgyógyellátottak száma, sokkal inkább a körzetben élők iskolai végzettsége befolyásolja leginkább – magyarázta az egyetemi tanár, arra hívva fel a figyelmet, hogy minél jómódúbb egy közösség, annál többet költ rájuk a biztosító, pedig a deprivált környezetben élők szükségletei több forrást kívánnának.

Míg a Svájci--projekt korábbi felmérése rámutatott, hogy a háziorvosok pozitívan reagálnak a teljesítményértékelésre, azonban más szempontokat is figyelembe kell venni az értékelésénél, mert enélkül a nehéz körülmények között dolgozók finanszírozása nem adekvát. Mont a DE felméréséből kiderült, a kifizetések 28 százaléka olyan praxisoknak jut, amelyek egyetlen indikátor esetében sem teljesítenek jobban az országos átlagnál, a szignifikánsan jobb teljesítményre pedig a finanszírozás 33 százalékát fordítják.

Koherens vízió van az alapellátás fejlesztésére, a keretek jók, zajlik az építkezés, a problémák megnevezése zajlik, a svájci-projektben pedig 150 indikátort dolgoztak ki a háziorvosi teljesítmény mérésére – ami ugyan sok, de lehetne belőle szemezgetni annak érdekében, hogy a NEAK  egy jó rendszert tudjon működtetni – mondta Sándor János, aki szerint letelepedési támogatás helyett az orvosi munkát nehezítő körülmények javítására kellene fordítani a pénzt, ami a körzetek kiüresedésének ütemét is mérsékelhetné.

Legyen motiváló, de biztonságos a rendszer

Motiváló, ösztönző teljesítményértékelést szeretnének a háziorvosok, amelyben visszacsatolást kapnak saját gyógyító munkájukról, és rálátnak kollégáik teljesítményére is – mondta Kovács Eszter háziorvos, a DE Családorvosi és Foglalkozás-egészségügyi Tanszékének tanársegéde, aki szerint a háziorvos szakmai munkájának minőségi értékelésében a protokolloknak kellene szerepet játszania, amik pedig nincsenek. – Nem állnak rendelkezésre az alapellátásra kifejlesztett guide line-ok, algoritmusok, és bár más szakmákban íródnak irányelvek alapellátási fókusszal, de azok nehezen alkalmazhatóak a praxisban. Kovács Eszter hozzátette azt is, hogy fontos lenne mérni a betegelégedettséget  és az ellátás hozzáférhetőségét is. A demotiváló indikátoroknak – mint például, hogy támogatott készítményt vált-e ki a beteg, vagy magánszolgáltatónál veszi-e igénybe az ellátást – kevés ráhatása van a háziorvos teljesítményére – hangsúlyozta az előadó, és tervezhetőbb betegforgalmi rendszer szükségességéről is beszélt, mert az teremtheti meg a minőségi és preventív háziorvosi ellátás alapjait.

Két és fél éves kollegiális szakmai vezetői tapasztalatait megosztva elmondta azt is, a kollégák támogatják a védőhálót is biztosító rendszert és annak további bővítését is, és szívesen dolgoznak csapatban, ami a praxisközösségek kifutásában lehet pozitív tényező.

Az alapellátási indikátoroknak érzékenyeknek kell lenniük a szegregátumokban élők helyzetének monitorozására is – hangsúlyozta a szimpózium kerekasztala mellett Ulicska László, a Belügyminisztérium Társadalmi Felzárkózásért Felelős Helyettes Államtitkárságának osztályvezetője.

Egyetértett vele Végvári Tamás, aki azt mondta, szerencsés lenne, ha a páciensek számára egyetlen, lakóhely közeli intézményi keretrendszerben foglalnák össze a szükséges ellátásokat, az egészségügytől az oktatáson át a szociális ellátásig, ami túlmutat ugyan ágazati szakpolitika hatáskörén, de a járási egészségügyi központok koncepciója ennek első lépése lehet.

Egyértelműen megfogalmazódott, hogy indikátorrendszer támogatja a minőségi betegellátást, ugyanakkor a meglévő indikátorkészletet olyan további, standardizált elemekkel kell bővíteni, amelyek tükrözik a háziorvosi gyakorlati munkát. A fejlesztésnek a szakdolgozói munka mérését is lehetővé kell tennie, akár külön a szakápolókra, vagy az orvos és a körzeti ápoló munkáját együttesen mérő indikátorokra van szükség – foglalta össze Szabó János, az Egészségügyi Szakmai Kollégium Háziorvostani tagozatának elnöke, hozzátéve, hogy mindehhez egy olyan finanszírozásnak kell társulnia, amely elismeri a minőségi munkát, de egyben minden praxis számára biztonságot nyújtó báziselemet is tartalmaz.