Mi lesz az asztmás gyerekből, ha felnő?

Van-e asztma csecsemő- és kisdedkorban?

Az iskoláskor előtti, leggyakrabban légúti vírusinfekciót követő visszatérő nehézlégzéses tünetek körüli bizonytalanságot az elnevezések sokasága is bizonyítja: infant wheezing, recurrent wheeze, preschool virus induced wheeze, bronchitis asthmatica. Magyarországon az obstruktív bronchitisz a leggyakrabban használt elnevezés. Az előfordulás gyakorisága ellenére (3 éves kora előtt három gyermek közül legalább egynél jelentkezik a tünetegyüttes) kevés adattal rendelkezünk a patofiziológiára és a kórfejlődésre vonatkozóan.

Bár a prospektív vizsgálatok alapján több „asztma fenotípust” igyekeznek elkülöníteni (korai átmeneti, nem atópiás vagy infekció kiváltotta, atópiás forma), a legfrissebb nemzetközi ajánlás szerint az asztma diagnózisa csecsemő- és kisdedkorban a klinikai tünetek alapján állítandó fel a differenciáldiagnosztikai szempontok figyelembevételével. Kérdéses esetekben az inhalatív β-agonista/inhalált kortikoszteroid terápia hatása segíthet (Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger, 2009)

Mi lesz a csecsemő- és kisdekori obstruktív brochitiszesekből iskoláskorukra?

A visszatérő obstruktív bronchitiszes csecsemők és kisdedek tünetei sokuknál (kb. 50 százalék) iskoláskorra megszűnnek. Nagyobb esély van asztma kialakulására azoknál, akiknél a kezdeti tünetek gyakoriak vagy súlyosak. Növeli a kockázatot, ha a gyermeknél más allergiás betegség is fennáll (pl. ekcéma), vagy ha a családban több allergiás betegség fordult elő.

Európai vezető gyermek-tüdőgyógyászok 2008-ban egy konszenzust jelentettek meg. Ebben leszögezik, hogy nincs egységes álláspont az 5 éves kor előtt jelentkező asztmaszerű tünetek megítélésében, ezért két diagnózist javasolnak: vírus-kiváltotta zihálás és több trigger által kiváltott zihálás. Az utóbbi lényegesen nagyobb rizikót jelent az asztma kialakulására a későbbi gyermekkorban.

A gyermekorvosok jelentős része fél az asztma „megbélyegző” diagnózisát kimondani. Ezért, valamint a jó prognózis miatt gyakorta használt diagnózisok a „visszatérő hörghurut”, a „lázmentes tüdőgyulladás.” Így e gyermekek számtalan antibiotikus kúrán esnek át, a köptetők, köhögéscsillapítók és antihisztaminok teljes skáláját ismerik meg ahelyett, hogy néhány napos hörgőtágító kezeléssel „megúsznák” enyhe asztmájukat.

E rossz gyakorlat alapját jelentő kedvező statisztikai adatból (az obstruktív bronchitiszesek fele valóban kinövi betegségét) egy adott gyermekre vonatkozóan, sajnos, nem ítélhető meg a prognózis. Ezért a jelenlegi kezelés veszélytelensége alapján inkább vállalható, hogy esetleg feleslegesen alkalmazunk gyógyszeres terápiát egy-két évig, mint az, hogy csak évekkel később, súlyosabb asztma kialakulása után tudjuk meg, hogy kit kellett volna kezelni csecsemő vagy kisded korában.

Mi lesz az asztmás gyermekekből felnőtt korukra?

Az asztmás hörghuruthoz hasonlóan, a „valódi” gyermekkori asztmások egy része is felnőtt korra „kinövi” a betegséget. Ez az enyhe betegek 70 százalékára igaz, és akiknél megmaradnak a tünetek, azok felnőtt korban is enyhe asztmások maradnak. A gyermekkorban súlyos tüneteket mutatók esetében fordított a helyzet: közülük 70 százalék marad felnőtt korra is asztmás, és dominálnak a betegség súlyosabb formái.

Hosszú távú, több évtizedre kiterjedő prospektív vizsgálatok alapján lehet következtetni az asztmás tünetek felnőttkori perzisztálására. Ezek közül legfontosabbak a brit vizsgálat (UK National Cohort Study), amelyben 1958-tól 18 000 gyermeket követnek, a melbourni tanulmány 7 évestől 35 éves korig tartó követéssel, az ausztráliai vizsgálat (Tashmanian Birth Cohort), amely 8400 gyermekre terjedt ki, és a The Tucson Children Respiratory Study, amelyben több mint húsz éve követnek egy újszülött populációt, akikről 3, 6, 11, 18 és 21 éves korukban ismertettek adatokat. E vizsgálatok alapján a tünetek felnőttkori perzisztálására a legnagyobb esély azoknál az atópiás lányoknál van, akiknél a tünetek két éves kor után kezdődtek, a betegség „kinövésére” pedig leginkább azoknál a fiúknál számíthatunk, akiknél a tünetek két éves kor előtt jelentek meg. A prognózis szempontjából bizonytalan tényezőnek számít a koraszülöttség, az RSV-bronchiolitis, a családi atópia és az anyai dohányzás. (Az anyai dohányzásnak az alsó légúti tünetek és az asztma korai jelentkezésében, az allergiás szenzitizáció kialakulásában egyértelműen oki szerepe van, a bizonytalanság a tünetek felnőttkori perzisztálására vonatkozik).

Megváltoztatható-e az asztma természetes lefolyása?

Különböző diétás és allergia-prevenciós rendszabályok alkalmazásával a múlt század 60-as éveitől kezdve folytak kísérletek, amelyek azt mutatták, hogy a rizikócsoportba tartozóknál alkalmazott szigorú diétás és környezeti rendszabályokkal sem lehet az asztma kialakulását megakadályozni.

Nagyobb sikert hozott a gyógyszeres kezelés. Az inhalációs kortikoszteroidok (ICS) bevezetése a terápiába döntő változást jelentett az asztmás betegek életében. Bár az ICS-kezelés klasszikus értelemben nem „gyógyítja meg” az asztmát, de védelmet jelent a gyakori exacerbációk fellépésével és a maradandó szöveti károsodások kialakulásával szemben. Elérhető, hogy az asztmások döntő többségének életminősége ne térjen el lényegesen az egészségesekétől.

Az utóbbi években megismert patológiai eredmények alapján kiderült, hogy a maradandó szöveti elváltozások csak 2–3 éves kor után kezdenek kialakulni. Ezért, és az inhalált kortikoszteroidokkal tapasztalt kedvező eredmények miatt jogosan merült fel a remény, hogy a kezelés korai, preventív célú alkalmazásával megváltoztatható az asztma lefolyása. 2006-ban három ilyen prevenciós céllal lefolytatott klinikai tanulmány eredményét publikálták. Mindhárom eredménye azonos volt: a kezelésnek nincs preventív hatása, a tartós inhalációs kortikoszteroid terápiában részesültek javára észlelt különbségek a kezelés befejezését követően eltűntek. Másképpen fogalmazva: a leghatásosabb gyulladáscsökkentő kezelés fiatal életkorban történő preventív alkalmazásával nem változtatható meg az asztma természetes lefolyása.

Jövőkép

Az asztma kezelésében egy korszak lezárulni látszik. A betegség alapját képező gyulladás visszaszorításával, a gyulladáscsökkentő kezelés tartós hatású hörgőtágítókkal történő kombinációjával, súlyos esetekben az anti-IgE terápiával elérhető, hogy ne alakuljanak ki jelentős funkcióvesztéssel járó szöveti elváltozások, és az életminőség ne térjen el lényegesen az egészségesekétől.

Az asztma genetikai hátterének megismerése és a molekuláris biológiai szemlélet rendszerszemléletűvé válása révén megalapozottak a reményeink még hatékonyabb gyógyszerek kifejlesztésére és egyénre szabott kezelés kialakítására. Napjainkban e területen egyelőre a helyzet bonyolultságával szembesülünk.

Egy lehetséges új paradigmát jelentene a gyulladáscsökkentő kezelés kombinálása az allergiás szenzitizáció kialakulását megakadályozó módszerekkel. Ez utóbbiakkal azonban egyelőre nem rendelkezünk.