Menstruációs ciklus serdülőkorban

A menstruációs ciklus – a kulturális háttértől függően – meglehetősen kétarcú jelenség lehet.¹ Ahogyan Hamlet mondja: „Mert nincs a világon se jó, se rossz; gondolkodás teszi azzá.” Az antropológiai tárgyú beszámolók a menarchét emelik ki azon tényezők közül, melyek a lányt nővé avatják; a fizikai érettséget és fogamzóképességet jelző határkövet sok kultúrában különleges eseményként kezelik. Néhány amerikai indián kultúrában az első vérzés alkalmából ünnepséget rendeznek, ilyen például az apacs indiánok napfelkelte tánca. Ezek a rítusok pozitív és elfogadott társadalmi események. Ezekben az indián törzsekben az első menstruációs ciklus a közösség teljes jogú tagjává avatja a fiatal lányt, aki innentől kezdve mások jólétéért is felelős.² Egyes társadalmakban – köztük például az Egyesült Államokban – a menstruációt kényelmetlenségnek, testi és lelki problémák forrásának tekintik. A kutatások szerint az amerikai lányok nem rendelkeznek kellő ismeretekkel a havi vérzésről, és elvárásaikat előítéletek vezérlik.³

A nővé válás a csontrendszer jelentős méretbeli növekedésével is párosul. A tinédzserkor kulcsfontosságú időszak a csonttömeg növekedésében; a volumetriás csontsűrűség és a csonttömeg csúcsértéke csaknem teljesen kialakul a serdülőkor végére.⁴ Azt szokták mondani, hogy az osteoporosis valójában gyermekbetegség, melynek következményei csak időskorban jelentkeznek.⁵ A csontsűrűség egy bankszámlához hasonlítható, melybe fiatal korban be kell fektetni ahhoz, hogy általa az élet későbbi szakaszában gondoskodhassunk magunkról.

A csontrendszer egészségi állapota olyan dolog, melynek kapcsán pozitív kicsengése lehet a menstruációnak, és ami a menstruációs ciklust elfogadható jelenséggé teszi. Primer petefészek-elégtelenségben szenvedő lányok és fiatal nők vizsgálatai alapján nyilvánvalónak látszik, hogy a menstruációs ciklus az általános egészségi állapot tükre.⁶ A közzétett adatok arra engednek következtetni, hogy a primer petefészek-elégtelenség (melyet korai menopausaként vagy korai petefészek-elégtelenségként is szokás emlegetni) eseteinek több mint felében legalább három különböző orvos látja a beteget egészen addig, míg valaki végre komolyan veszi a beteg panaszait és laboratóriumi vizsgálatokat kér a diagnózis felállításához.⁷ Ehhez járul még az is, hogy sok nő csak későn fordul panaszaival orvoshoz, illetve többségük nem tekinti a havi vérzés hiányát olyan problémának, amivel foglalkozni kell. Az ösztrogénhiányos állapot késői felismerése aztán a csont ásványianyag-tartalmának csökkenésében mutatkozik meg.⁸

Ilyen összefüggésben a menstruációs ciklus voltaképpen a csontrendszer egészségi állapotának jellemzőjének tekinthető. A menstruációs ciklus már idejekorán figyelmezteti a tinédzser lányokat az ösztrogénhiányos állapotra. A havi vérzések rendszeressége annak a jele, hogy a petefészkek – normális endokrin működésük révén – megfelelő mennyiségű ösztradiolt termelnek. A legfontosabb természetes humán ösztrogénnek számító ösztradiol alapvető szerepet játszik a csonttömeg felépítésében. Fontos megjegyezni, hogy ez a férfiak esetében sincs másként. A szérum normális tesztoszteronszintjei dacára osteoporosis alakul ki azoknál a férfiaknál, akiknek a szervezetéből hiányzik az ösztradiol-alfa receptor, illetve aromatáz enzim híján nem képesek az ösztradiol szintézisére.⁹ Mindezek alapján az ösztradiol mindkét nem esetében lényeges funkciót tölt be a csúcscsonttömeg létrehozásában.

Cikkünk kettős céllal íródott: 1) fel kívánjuk hívni a figyelmet arra, hogy a mostaninál több erőfeszítést kell tenni az amenorrhoea hátterének tisztázására; és 2) átfogó szemlélettel kell megtervezni a hypogonadismus kezelését, hogy a csontrendszer állapota a lehető legjobb legyen, és a lehetőségekhez mérten csökkentsük a későbbi életszakaszban jelentkező osteoporosis esélyét. A hypogonadismusban szenvedő serdülők megfelelő ellátása érdekében a klinikusnak nem szabad késlekednie a kórismézéssel, megfelelő információkkal kell ellátnia a beteget (kiskorúak esetében a szülőt/gondviselőt) a diagnózissal kapcsolatban, törekednie kell a kórkép okának kiderítésére, és figyelemmel kell lennie a felmerülő lelki és testi következmények elhárítására is (1. táblázat).¹⁰

Az e korcsoportban előforduló hypogonadismus késedelmes kórismézésének legfőbb oka az a szerencsétlen tévhit, amely szerint a serdülőkori menstruációs rendellenességek „maguktól megoldódnak”. Egészséges lányok bevonásával lefolytatott követéses vizsgálatok kétségbevonhatatlanul bebizonyították, hogy még a menarchét követő első évben is ritkán telik el 90 napnál hosszabb idő két vérzés között.^10–12 Ennek fényében 90 napot meghaladó ciklushossz esetén kivizsgálás indokolt.

A késői nemi érés és a primer amenorrhoea kivizsgálásának és kezelésének részletes taglalása messze túlmutat cikkünk keretein. Ehelyett arra helyezzük a hangsúlyt, miként kell eljárni a serdülőkori szekunder amenorrhoea kivizsgálása során, amely azt jelenti, hogy a leánynál problémamentesen lezárult a nemi érés, és legalább egy alkalommal jelentkezett havi vérzés.

A terhesség kizárását követően a klinikusnak a kórtörténet bizonyos aspektusaira kell összpontosítania figyelmét (2. táblázat).¹³ A szekunder amenorrhoea kivizsgálásához legalább három laboratóriumi vizsgálat szükséges. A szekunder amenorrhoea hátterében zömmel az alábbi négy ok valamelyike áll: hyperprolactinaemia, hypothalamus eredetű amenorrhoea, primer petefészek-elégtelenség vagy polycystás ovarium szindróma. A hyperprolactinaemiát, a hypothalamus eredetű amenorrhoeát és a primer petefészek-elégtelenséget ösztradiolhiány kíséri, míg a polycystás ovarium szindrómára ez nem jellemző.

Hyperprolactinaemia és hypothalamus eredetű amenorrhoea

 A hyperprolactinaemia és a hypothalamus eredetű amenorrhoea sok esetben jól reagál a megfelelő kezelésre, visszatér a normális petefészek-működés, és rendeződik az ösztradiolhiány. A primer ovariumelégtelenség kezelésére azonban nem rendelkezünk bizonyítottan hatásos módszerrel, mely képes lenne helyreállítani a petefészek endokrin funkcióját. A szakemberek többsége egyetért abban, hogy az e betegségben szenvedő lányok és fiatal nők számára ésszerű választás lehet a fiziológiás ösztrogén- és gesztagénpótlás, melyet egészen a normális menopausának megfelelő életkor eléréséig kell folytatni.^13,14

Eset-kontroll vizsgálatok szerint transzdermális ösztradiol alkalmazása mellett kisebb a vénás thromboembolia kockázata, mint orális ösztrogén adásakor, és kevéssé befolyásolja a véralvadási faktorokat is.^15,16 Egy normális menstruációs ciklus során átlagosan 100 pg/ml a szérum ösztradiolszintje.¹⁷ A transzdermális úton napi 100 μg mennyiségben bevitt ösztradiol eredményesen enyhíti a tüneteket, és a megfelelő tartományban tartja a szérum ösztradiolszintjét.⁶

Bizonyítottnak látszik, hogy leginkább a ciklikus medroxi-progeszteron-acetát a választandó gesztagén. A minden hónapban 12 napon át napi 10 mg-os dózisban adagolt készítmény megfelelően serkenti az endometrium szekréciós átalakulását, és védelmet nyújt a méhtestrákkal szemben.^18,19 A teljes ösztrogénpótlásnak megfelelő mennyiségben adott orális mikronizált progeszteron endometriumra gyakorolt hatásaival kapcsolatos adatok egyelőre még váratnak magukra, a rendelkezésre álló adatok a kisebb ösztrogénmennyiségek endometrialis hatásaira vonatkoznak.²⁰

Az ösztrogénhiány kérdése

Egy újabb keresztmetszeti tanulmányban azt vizsgálták, mely kockázati tényezők hatnak közre a csont ásványianyag-sűrűségének csökkenésében az ösztrogénhiányban szenvedő fiatal nők esetén.⁸ A ciklusok szabálytalanná válásával már 20 éves koruk előtt szembesülő nők körében háromszor akkora volt a csökkent ásványianyag-sűrűség esélye, mint azoknál, akiknél a rendszertelen havi vérzés csak 20 éves koruk után jelentkezett. Fontos megjegyezni, hogy a vizsgálatban részt vevő nők közel felénél D-vitamin-hiány és elégtelen kalciumbevitel igazolódott.

A kutatások szerint növeli az osteoporosis esélyét, ha késve születik meg a diagnózis, a beteg nem tartja magát az ösztrogénpótló kezelés során kapott utasításokhoz, illetve nem mozog rendszeresen (3. táblázat).⁸ Mindezek összességében annak fontosságát hangsúlyozzák, hogy időben történjen meg a kórismézés, a beteg tartson ki az ösztrogénpótló kezelés mellett, kapjon megfelelő tanácsokat a kalcium- és D-vitamin-bevitellel kapcsolatban, és rendszeresen mozogjon.

Az Egyesült Államok Egészségügyi Minisztériuma legalább 1300 mg kalcium bevitelét javasolja naponta.²¹ A serdülők számára emellett mindennap legalább egyórányi, közepes fokú vagy erőteljes aerob testedzés szükséges, melynek hetente legalább három alkalommal izom- és csonterősítő gyakorlatokkal kell párosulnia (4. táblázat).²²

Két kérdést feltétlenül fel kell tenni a serdülőkorú lányok orvosi vizsgálata alkalmával: 1) „Mikor volt az utolsó havi vérzésed?” és 2) „Szabályos-e a menstruációd?”. A kapott válaszokat a vitális jelekkel (testhőmérséklet, pulzusszám, légzés és vérnyomás) együtt kell értékelni. A menstruációs ciklus esetleges rendellenességei komoly figyelmet érdemelnek. A menstruációs ciklust is vitális jelnek kell tekintenünk, hogy időben felismerjük az esetleges ösztrogénhiányt. A betegnek és családtagjainak megfelelő tájékoztatást kell kapniuk a diagnózisról és a tervezett kezelésről, és csak ezután kezdődhet meg a beteg átfogó, több szakterület képviselőjének bevonásával történő gondozása.

Internetes információforrások:

www.bestbonesforever.gov/whatsbest/calcium/index.cfm

www.entrepreneur.com/tradejournals/article/205361268.html

www.health.gov/paguidelines/factsheetprof.aspx

www.nih.gov/news/radio/aug2009/20090813bonedensity.htm

www.rachelswell.org

www.womenshealth.gov/faq/menstruation.cfm

Dr. Nelson az Egyesült Államok Közegészségügyi Hivatalának Integrált Szaporodástudományi Egységében a Reprodukciós és Felnőtt Endokrinológiai Kutatási Program orvos tisztviselője, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, National Institutes of Health (Bethesda, Maryland). A következő szervezettől részesül támogatásban: Intramural Research Program of the National Institute of Child Health and Human Development, National Institutes of Health.

The menstrual cycle in adolescents – A vital sign of bone health * Contemporary OB/GYN / March, 2010 / Vol. 55, No. 3

Hivatkozások

1. Buckley T, Gottlieb A, eds. Blood Magic: The Anthropology of Menstruation. Berkeley, CA: University of California Press; 1988.

2. Markstrom CA. Empowerment of North American Indian Girls: Ritual Expressions at Puberty. Lincoln, NB: University of Nebraska Press; 2008.

3. Stubbs ML. Cultural perceptions and practices around menarche and adolescent menstruation in the United States. Ann N Y Acad Sci. 2008;1135:58–66.

4. Henry YM, Fatayerji D, Eastell R. Attainment of peak bone mass at the lumbar spine, femoral neck and radius in men and women: relative contributions of bone size and volumetric bone mineral density.Osteoporos Int. 2004;15(4):263–273.

5. Chesnut CH 3rd. Is osteoporosis a pediatric disease? Peak bone mass attainment in the adolescent female. Public Health Rep. 1989;104(suppl):50–54.

6. Nelson LM. Primary ovarian insufficiency. N Engl J Med. 2009;360(6):606–614.

7. Alzubaidi NH, Chapin HL, Vanderhoof VH, Calis KA, Nelson LM. Meeting the needs of young women with secondary amenorrhea and spontaneous premature ovarian failure. Obstet Gynecol. 2002;99(5):720–725.

8. Popat VB, Calis KA, Vanderhoof VH, et al. Bone mineral density in estrogen-deficient young women. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(7):2277–2283.

9. Khosla S. Estrogen and bone: insights from estrogen-resistant, aromatase-deficient, and normal men. Bone. 2008;43(3):414–417.

10. American Academy of Pediatrics Committee on Adolescence; American College of Obstetricians and Gynecologists; Committee on Adolescent Health Care, Diaz A, Laufer MR, Breech LL. Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign.Pediatrics. 118(5):2245–2250.

11. Treloar AE, Boynton RE, Behn BG, Brown BW. Variation of the human menstrual cycle through reproductive life. Int J Fertil.1967;12(1 pt 2):77–126.

12. Flug D, Largo RH, Prader A. Menstrual patterns in adolescent Swiss girls: a longitudinal study. Ann Hum Biol. 1984;11(6):495–508.

13. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril.2004;82(suppl 1):S33–S39.

14. Board of the International Menopause Society, Pines A, Sturdee DW, et al. IMS updated recommendations on postmenopausal hormone therapy. Climacteric. 2007;10(3):181–194.

15. Scarabin PY, Alhenc-Gelas M, Plu-Bureau G, Taisne P, Agher R, Aiach M. Effects of oral and transdermal estrogen/progesterone regimens on blood coagulation and fibrinolysis in postmenopausal women. A randomized controlled trial. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1997;17(11):3071–3078.

16. Canonico M, Oger E, Plu-Bureau G, et al; Estrogen and Thromboembolism Risk (ESTHER) Study Group. Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women: impact of the route of estrogen administration and progestogens: the ESTHER study. Circulation. 2007;115(7):840–845.

17. Mishell DR Jr, Nakamura RM, Crosignani PG, et al. Serum gonadotropin and steroid patterns during the normal menstrual cycle.Am J Obstet Gynecol. 1971;111(1):60–65.

18. Gibbons WE, Moyer DL, Lobo RA, Roy S, Mishell DR Jr. Biochemical and histologic effects of sequential estrogen/progestin therapy on the endometrium of postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol. 1986;154(2):456–461.

19. Bjarnason K, Cerin A, Lindgren R, Weber T. Adverse endometrial effects during long cycle hormone replacement therapy. Scandinavian Long Cycle Study Group. Maturitas. 1999;32(3):161–170.

20. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA. 1995;273(3):199–208. Erratum in: JAMA. 1995;274(21):1676.

21. US Department of Health and Human Services. Office on Women's Health. Best Bones Forever!http://www.bestbonesforever.gov/whatsbest/calcium/index.cfm/ . Accessed January 13, 2010.

22. US Department of Health and Human Services. Office of Disease Prevention and Health Promotion. Physical Activity Guidelines for Americans. At-a-glace: a fact sheet for professionals.http://www.health.gov/paguidelines/factsheetprof.aspx/. Accessed January 13, 2010.

1. táblázat. A serdülőkori hypogonadismus megfelelő ellátása

Kórismézés

• Tekintse a menstruációs ciklust vitális jelnek
• Az alábbiak szerint értékelje a rendellenességeket – kerülje a „majd megoldódik” szemléletet a serdülők esetében

-         A havi vérzés 90 napnál hosszabb időre kimarad

-         Az első havi vérzés nem jelentkezik 15 éves korig

-         Nemi érésre utaló jelek nem észlelhetők 13 éves korig

-         Az első havi vérzés nem jelentkezik a telarchét követő három éven belül

A beteg és szüleinek megfelelő tájékoztatása

• A serdülők érzelmi érettségi szintje igen széles határok között változhat
• A diagnózis a szülő és a gyermek életére is kihat
• A család egyben érzelmi egység is

A kórállapot kezelése

• Lelki egészség
• Genetikai egészség
• Testi egészség
• Családtervezés

American Academy of Pediatrics Committee on Adolescence, et al.10

2. táblázat. A szekunder amenorrhoeával jelentkező serdülő kivizsgálásának fontos szempontjai a terhesség lehetőségének kizárása után

Kérdések, melyeket fel kell tenni a betegnek

• Ez az első alkalom, hogy problémát észlel egészségi állapotában?
• Nem viszi túlzásba a testedzést?
• Kalóriabevitele megfelelő-e?
• Nincs kitéve túlzott lelki megterhelésnek?
• Részesült-e korábban sugárkezelésben vagy kemoterápiában?
• Tapasztal-e tejcsorgást, fejfájást vagy látászavart?
• Mutatkoznak-e androgéntúlsúlyra utaló jelek?

Első laboratóriumi vizsgálatok

• Prolaktin
• FSH
• TSH

A szóba jövő legfontosabb mechanizmusok

• Polycystás ovarium szindróma
• Hypothalamus eredetű amenorrhoea
• Hyperprolactinaemia
• Primer petefészek-elégtelenség

Rövidítések: FSH, folliculus-stimuláló hormon; TSH, thyreoidea-stimuláló hormon.

Forrás: Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine¹³

3. táblázat. Befolyásolható tényezők, amelyek növelik az életkornak megfelelőnél alacsonyabb csontsűrűség kockázatát ösztrogénhiányban szenvedő fiatal nőknél

• Egy évnél hosszabb ideig késik az ösztrogénhiány kórismézése
• Alacsony szérum-D-vitamin-szint (<32 ng/ml)
• Az ösztrogénpótló kezeléssel kapcsolatos együttműködés nem megfelelő
• Elégtelen napi kalciumbevitel (<1000 mg)
• Rendszeres testmozgás hiánya

Forrás: Popat VB, et al.⁸

4. táblázat. Hogyan biztosítható az egészséges csontrendszer lányoknál?

• Az ösztrogénhiány szükség szerinti rendezése
• Napi 1300 mg elemi kalcium bevitele
• Kalciummal és D-vitaminnal dúsított ételek fogyasztása
• Testmozgás

-         Naponta legalább 60 perc fizikai aktivitás

-         Közepesen intenzív vagy intenzív aerob testmozgás

-         Izomerősítő gyakorlatok hetente legalább háromszor

Forrás: US Department of Health and Human Services^21,22

Kommentár

Dr. Csorba Roland

Nelson kitűnő cikkében a gyermeknőgyógyászat jelentőségét, megelőző tevékenységének szerepét támasztja alá. Remek összefoglalójában a menstruációt új fényben – a fiatalok egészséges csontrendszeri fejlődésének jeleként – értelmezi. A csontrendszer egészséges fejlődésének mutatójaként szolgáló havi vérzés új, jelentőségének megfelelő beállítást kap. A rendszeres havi vérzés megléte a megfelelő ösztrogéntermelés és a következményes csontfejlődés mutatója. A rendszertelen vérzéssel jelentkező fiatalok esetén a csontszerkezet csökkent sűrűségének kialakulási kockázata mintegy háromszorosra tehető. Nagyon szemléletessé teszi ezt az életből vett hasonlattal: a csontsűrűséget bankszámlához hasonlítja, amivel öregkorunk egészsége érdekében fiatalkorban kell foglalkoznunk.

A cikk mondanivalója kettős: szigorúbb és aktívabb lépéseket sürget az amenorrhoeák felderítésében, és a hypogonadismusok kezelésében is a gondos, mindenre kiterjedő diagnózis és megfelelő kezelés jelentőségére hívja fel a figyelmet a megfelelő csontszerkezet elérése és az osteoporosis kockázatának csökkentése érdekében.

A menstruáció mint jelenség a laikusok körében még mindig nem foglalta el a megfelelő helyét. Évtizedek óta végzett felvilágosító munkánk ellenére továbbra is hiányoznak a menstruációval kapcsolatos alapvető információk. A megfelelően tájékozott lányoknál a havi vérzés kevesebb szorongással jár.¹ A fiatalok és szüleik gyakran bizonytalanok a normális havi vérzés jellemzőit illetően. A havi vérzés élettani és nem kóros állapot, rendszerint 4–6 napig tart. Hazánkban a menarche átlagosan 12,6 évesen következik be, és a vérzések ezt követően 48–50 éves korig egyre nagyobb rendszerességgel mutatkoznak.² A menarche időpontja nemzetközi szinten változó, a kevésbé fejlett országokban, pl. Haitiban 15,37 év.^3,4 Egy-másfél évvel a menarche után a 22-23 napnál nem rövidebb és 34-35 napnál nem hosszabb ciklusokat tartjuk élettaninak.⁵ A fiatalok normális ciklusainak jellemzőit az 1. táblázat mutatja.^6–8 A menarche általában 2-3 évvel a telarche után következik be, a IV. Tanner-stádiummal jelzett emlőfejlődés idején.⁹

Nehezen megkérdőjelezhető, hogy a születéstől a felnőtté válásig speciális szakorvosok kezeljék a fiatalok nőgyógyászati panaszait. A cikkből kiderül, hogy a gyermek-nőgyógyászati ellátás iránti igény egyre bővül. A DEOEC Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikán 1966 óta működik gyermeknőgyógyászati szakrendelés, jelenleg heti 20 órában.¹⁰ Elvünk szerint optimális ellátást az a fekvőbeteg-intézet nyújt, mely speciális járóbeteg-ellátás mellett részletes kivizsgálást és műtéti lehetőségeket is biztosító háttérrel rendelkezik. Az ellátás fő szempontjai: preventív lehetőségek, fiatalkori megbetegedések diagnosztikája és kezelése, valamint egészségnevelési feladatok. Nelson cikke két ponton illeszkedik a felvázolt keretbe, egyrészt az osteoporosis megelőzése, másrészt a vérzészavarok pontos és gyors kivizsgálása terén. Hangsúlyoznunk kell, hogy a fiatalok az egészségnevelés legfogékonyabb korcsoportját jelentik, a lányok többsége közösségekben, iskolákban elérhető és gondozásba vehető. A vérzéskimaradások felderítése a gondosan szervezett alapellátás és iskolai orvosok aktívabb részvételével hatékonyabbá tehető.

A vérzészavarok rendszerezése többféle módon történhet. Osztályozhatók jelentkezési idejük alapján: gyermekkori, serdülőkori és felnőttkori, peri- és postmenopausában fellépő vérzészavarok; illetve etiológiai alapon: hypothalamus-hypophysis-ovarium tengely zavara, az uterus és/vagy vagina kóros állapota.¹¹ A cikk az adoleszcens korban jelentkező vérzészavarokkal foglalkozik. Pontos felosztásuk: primer és szekunder amenorrhoea, raromenorrhoea, polymenorrhoea, hypermenorrhoea/menorrhagia, hypomenorrhoea, postmenstruatiós vérzés, középidős vérzés, praemenstruatiós vérzés és a metrorrhagia. A szerző csak az amenorrhoeákkal foglalkozik, de a vérzészavarok kialakulásában és azok felderítésében mindegyik csoport szerepet játszik. Primer amenorrhoeáról van szó, ha 16 éves kor előtt nem jelentkezik vérzés, és szekunder típusúról, ha két menses között eltelt idő 6 hónapnál hosszabb. Ugyanakkor a jelen cikkben foglaltakat szem előtt tartva már 3 hónap után mérlegelhetjük a kivizsgálás megkezdését.

A kivizsgálás protokollja hazánkban is hasonló: minden fiatalt ki kell vizsgálni, amennyiben 16 éves korig nem jelentkezik menses, illetve a telarchét követően 3 év után nem jön meg a vérzés, ha 13 éves korig nincs emlőfejlődés, és a menses kimaradása meghaladja a 3 hónapot.¹² Klinikánkon a szerző által javasolt anamnesztikus kérdések a napi rutin részei: Mikor volt az utolsó havi vérzés első napja és rendszeresek-e a vérzések? Tisztázni kell, hogy a menstruációs ciklus a vérzés 1. napjától a következő vérzés 1. napjáig tart! Ha az orvos megfelelően vezeti a párbeszédet, és bizalmi légkört alakít ki, akkor a fiatal az egészségét saját felelősségének fogja tekinteni.¹³ Legegyszerűbb a mensesnaptár vezetése és bemutatása. A terhességet akkor is ki kell zárni, ha a szexuális kapcsolatot a fiatal negálja.

Szabálytalan menses sokféle állapottal társulhat: terhesség, hormonális zavarok, szerzett betegségek, ezek mind a hypothalamus-hypophysis tengely működési zavarára vezethetők vissza. Hasonlóan vérzészavart okoz a központi GnRH-pulzusgenerátor hibás működése, amit számottevő fogyás, fizikai túlterhelés, alvási és evési zavar, valamint stressz okozhat.¹⁴ Az amenorrhoeák felosztását a 2. táblázat mutatja. Nelson szerint a leggyakoribbak: a hyperprolactinaemia, a hypothalamicus eredet, a korai petefészek-kimerülés (primer ovarialis elégtelenség) és a PCOS. A kivizsgálás lépései a 3. táblázatban olvashatók.

Az osteoporosis a csontrendszer szisztémás, progresszív megbetegedése, melyet a csonttömeg fogyása, a csont finom szerkezetének károsodása következtében a csont fokozott törékenysége és a csontszövet fogyása jellemez. Az osteoporosis világszerte a tíz legjelentősebb megbetegedés közé tartozik. A csontszövetet az élet folyamán a felépülés és leépülés jellemzi, ezt a folyamatot „bone remodelling”-ként ismerjük. A test teljes csonttömegének 4–10%-a évenként megújul.¹⁵ A pubertás előtt a csontrendszer a szexuálhormonok hatása nélkül növekszik. Ebben az életszakaszban a csontnövekedés fokozódása elsősorban genetikai adottságoktól, kalcium- és D-vitamin-hatástól és a fizikai megterheléstől függ. A pubertás után a csontrendszer a szexuálhormonoktól függő szervnek tekinthető. A csontrendszer kialakulásának egyik legfontosabb hormonális faktora az ösztradiol. A hypooestrogenismus okozta osteopenia és osteoporosis kezelése létfontosságú, melynek fő lépése a megfelelő szérum-ösztradiolszint elérése és a kiváltó ok megszüntetése.¹⁶

Összefoglalásként kiemelném az elsődleges, gyors és részletes gyermek-nőgyógyászati kivizsgálás szerepét, annak érdekében, hogy a fiatalok csontrendszere (is) egészséges maradjon. Mivel a menarche a testi fejlődés mérföldköve, fontos a fiatal lányok és szüleik havi vérzéssel kapcsolatos felvilágosítása. A menstruációs ciklus mint életjel használata biztos eszköznek tűnik a normális testi fejlődés nyomon követésében. Az esetleges vérzészavarok pontos, adekvát és gyors kivizsgálása, kezelése olyan előnyökkel jár, amely a fiatal beteg egész életében meg fog térülni.

1. táblázat. A fiatal lányok havi ciklusának jellemzői

•  Menarche: 12,6 év
• Ciklushossz az 1. évben: 32,2 nap
• Átlagos ciklushossz: 21–45 nap
• Vérzés tartama: 2–7 nap
• Menstruációs termék használat: napi 3–6 betét vagy tampon

2. táblázat. Az amenorrhoeák etiológiai felosztása

Primer

• Hypothalamus szintjén: tumor, Kallman-szindróma
• Hypophysis szintjén: tumor, Laroon-szindróma
• Ovarium szintjén: gonad-dysgenesisek (Turner-szindróma, Swyer-szindróma), rezisztens ovarium szindróma
• Vagina, uterus: fejlődési rendellenességek (MRKH szindróma), gynatresiák (atresia vaginalis, atresia hymenalis)

Szekunder

• Hypothalamus szintjén: étkezés, stressz, fizikai túlterhelés, anorexia nervosa
• Hypophysis eredetű: Sheehan-szindróma, Simmonds-kór, prolactinoma, Chiari–Frommel-szindróma (galactorrhoea-amenorrhoea szindróma)

• Ovarium: PCOS, korai petefészek-kimerülés (kemoterápia, irradiáció, oophorectomia)

• Uterus: Asherman-szindróma

• Egyéb: mellékvesezavar (Cushing-kór, mellékvese-hyperplasia, androgéntermelő tumor), elégtelen pajzsmirigyműködés, pancreas betegségei, post-pill amenorrhoea (hyperprolactinaemia)

3. táblázat. Az amenorrhoeák kivizsgálása

• Megtekintés: másodlagos nemi jellegek, alkat
• Kismedence vizsgálata: rectalis-bimanuális vizsgálat, vaginoscopia
• Hormonprofil: FSH, LH, prolactin, ösztradiol, progeszteron, tesztoszteron, SHBG, TSH
• Gesztagénteszt: Norcolut 2×1 tbl. 10 napig
• Ösztrogén-gesztagén teszt: kombinált OAC 21 napig
• Képalkotó: ultrahang, röntgen, MRI
• Kromoszómaanalízis
• Laparoscopia, hysteroscopia

Hivatkozások

1. Frank D, Williams T. Attitudes about menstruation among fifth-, sixth-, and seventh-grade pre- and post-menarcheal girls. J Sch Nurs. 1999;15:25–31.
2. Borsos A (szerk.). Gyermeknőgyógyászat. Golden Book Kiadó, Budapest, 1998.
3. Thomas F, Renaud F, Benefice E, de Meeus T, Guegan JF. International variability of ages at menarche and menopause: patterns and main determinants. Hum Biol. 2001;73:271–290.
4. Barnes-Josiah D, Augustin A. Secular trend in the age at menarche in Haiti. Am J Hum Biol. 1997;7:357–362.
5. Papp Z (szerk.). A szülészet-nőgyógyászat tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2002.
6. World Health Organization multicenter study on menstrual and ovulatory patterns in adolescent girls. II. Longitudinal study of menstrual patterns in the early postmenarcheal period, duration of bleeding episodes and menstrual cycles. J Adolesc Health Care. 1986;7:236–244.
7. Hickey M, Balen A. Menstrual disorders in adolescence: investigation and management. Hum Reprod Update. 2003;9:493–504.
8. Vollman RF. The menstrual cycle. Major Probl Obstet Gynecol. 1977;7:1–193.
9. Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child. 1969;44:291–303.
10. Borsos A. A gyermeknőgyógyászat helyzete Magyarországon. Nőgyógyászati és Szülészeti Továbbképző Szemle. 2004;6:318–323.
11. Szabó I (szerk.). Szülészet-nőgyógyászat útmutató. Medition Kiadó, Budapest, 2008.
12. Reindollar RH, Byrd JR, McDonough PG. Delayed sexual development: a study of 252 patients. Am J Obstet Gynecol. 1981;140:371–380.
13. American Academy of Pediatrics. Guidelines for health supervision III. Elk Grove Village, AAP, 2002.
14. ACOG Committee Opinion No. 349. Menstruation in girls and adolescents: using the menstruation cycle as a vital sign. Obstet Gynecol. 2006;108:1323–1328.
15. Roy DK, O’Neill TW, Finn JD, et al. Determinants of incident vertebral fracture in men and women: results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). Osteoporos Int. 2003;14:19–26.
16. Meczekalski B, Podfigurna-Stopa A, Genazzani AR. Hypoestrogenism in young women and its influence on bone mass density. Gynecol Endocrinol. 2010 May 26. [Epub]