Lerkanidipin vs. ramipril a diabeteses betegek hypertoniájának kezelésében
A nyugati társadalmakban a végstádiumú vesebetegség egyik legfőbb oka a diabeteses nephropathia (DN). Az Egyesült Államokban az újonnan diagnosztizált végstádiumú vesebetegség esetek 44%-a cukorbetegek közül kerül ki, akiknek több, mint négyötöde 2-es típusú cukorbeteg. A korai felismerés és a renoprotektív kezelés ezért különösen fontos a DN szempontjából veszélyeztetett betegeknél.
A DN fokozott kockázatának non-invazív markerei közül jelenleg a microalbuminuriát (20-200 μg/perc albumin-kiválasztás a vizeletbe) tartják a legjobbnak; a microalbuminuriát mutató, 2-es típusú diabeteses betegek mintegy 40%-ánál alakul ki 5-6 éven belül klinikailag is manifesztálódó DN. A microalbuminuria ugyanakkor nem csupán a renalis, de a kardiovaszkuláris betegségek kialakulásának fokozott kockázatát is jelzi. A szív-és érrendszeri valamint renalis betegségek kockázatának csökkentése érdekében a hypertonia megfelelő kezelése kiemelt jelentőségű 2-es típusú cukorbetegségben. Az ilyen betegek kezelése azonban nem egyszerű, sok esetben több antihipertenzív szer együttes alkalmazására van szükség, és a megfelelő vérnyomás-kontroll még így is nagy nehézséget jelenthet. A különböző vérnyomás-csökkentők veseműködésre gyakorolt hatása eltérő, a rendelkezésre álló adatok alapján elsősorban a renin-angiotenzin rendszert blokkoló szereket (ACE-inhibitorok, angiotenzinreceptor-blokkolók) tartják ebből a szempontból kedvező hatásúnak, ezek mind 1-es, mind 2-es típusú diabetesben lassítják a DN progressziójának ütemét ill. kedvező kardiális hatásokkal is rendelkeznek. A kalciumcsatorna-blokkolókra vonatkozó adatok e tekintetben már közel sem konzisztensek, ezért is jelentősek az Olaszországban végzett multicentrikus, randomizált, aktív kontrollos DIAL vizsgálat eredményei, mely vizsgálat arra hivatott választ adni, hogy a harmadik generációs kalcium-antagonista lerkanidipin az ACE-gátlók csoportjába tartozó ramiprilhez képest mennyire hatékonyan és milyen tolerabilitás mellett csökkenti az albumin-kiválasztást valamint a vérnyomást enyhe vagy közepesen súlyos hypertoniában szenvedő, 2-es típusú diabeteses, perzisztáló microalbuminuriát mutató betegeknél.
A vizsgálatban a perzisztáló microalbuminuria definíció szerint a megelőző három hónap során 20-200 μg/perc albumin-kiválasztást, az enyhe - közepesen súlyos hypertonia 80 és 109 Hgmm közötti átlagos diasztolés és 180 Hgmm alatti szisztolés vérnyomásértéket jelentett. A 180 randomizált beteg közül összesen 147-en vitték végig az 52 hetes kettős-vak kezelést, akik a kimosási periódust követően véletlen besorolás szerint napi egyszer 10 mg lerkanidipint vagy 5 mg ramiprilt kaptak. Amennyiben a célértéket (<85 Hgmm diasztolés érték) hat hét alatt nem sikerült elérni, a dózist megduplázták, a 10. hét végén pedig a terápiát szükség szerint 25 mg hidroklorotiaziddal, a 14. hét befejeztével pedig további 50 mg atenolollal egészítették ki. Az elsődleges végpont vonatkozásában 130 beteg (64 lerkanidipint ill. 66 ramiprilt szedő) adatai voltak értékelhetők, míg a biztonságossági értékelésnél mind a 180 randomizált beteg adatait figyelembe vették.
A követési idő alatt az albumin-kiválasztás mértéke mindkét kezelési csoportban szignifikánsan - és hasonló mértékben - csökkent, 17,4±65 μg/perc értékkel a lerkanidipin ill. 19,7±52.5 μg/perc értékkel a ramipril kezelésben részesülőknél. A vizsgálat során microalbuminuriásból macroalbuminuriássá vagy normoalbuminuriássá vált betegek arányában sem mutatkozott jelentős különbség a lerkanidipin ill. ramipril csoport között (7,8% vs. 3% ill. 32,8% vs. 42,4%). Azoknak az aránya, akiknél az albumin-kiválasztás több, mint 50%-kal csökkent, 34,2% volt a lerkanidipinnel ill. 22,2% a ramipillal kezeltek körében. A vérnyomásértékek mindkét terápia mellett szignifikáns mértékben (p˂0,0001) csökkentek (14,8±17,8/11,9±8,5 Hgmm-rel a lerkanidipin vs. 16,2±16,1/12,7±7,8 Hgmm-rel a ramipril csoportban), a vizsgálat végén a lerkanidipinnel kezeltek közül 45 (70,3%), míg a ramipril kezelésben részesülők közül 51 beteg (77,3%) vérnyomását tekintették rendezettnek. A vérnyomás csökkenése és az albumin-kiválasztás változása között nem találtak összefüggést. A lerkanidipin és a ramipril kezelés a biztonságosság tekintetében is hasonlónak bizonyult: a betegek 28,6%-a tapasztalt nemkívánatos eseményt a lerkanidipin, 22,5%-a a ramipril mellett. A vizsgálók által az antihipertenzív kezeléssel összefüggésbe hozhatónak ítélt események a következők voltak: lerkanidipin - hypotonia (2), bokaödéma és balszívfél-elégtelenség (1), tachycardia (2), fejfájás (2, egyik kipirulással), epigastrialis fájdalom és asthenia (1), ramipril - köhögés (3), hypotensio (1), gyomorfekély rosszabbodása (1).
A DIAL vizsgálatban tehát a napi 10-20 mg dózisban adott lerkanidipin - szükség szerint hidroklorotiaziddal és atenolollal kiegészítve - szignifikáns, a ramiprilhez hasonló mértékben ill. tolerabilitás mellett csökkentette az albumin vizelettel történő kiválasztását 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő, hypertoniás és microalbuminuriás betegeknél. Az ACE-gátlók és ARB-k mellett így a lerkanidipin alkalmazását is érdemes fontolóra venni ezeknél a betegeknél, akiknél a megfelelő vérnyomás-kontroll gyakran amúgy is csak kombinált kezeléssel érhető el.
(Forrás: Dalla Vestra M, Pozza G, Mosca A, Grazioli V, Lapolla A, Fioretto P, Crepaldi G. Effect of lercanidipine compared with ramipril on albumin excretion rate in hypertensive Type 2 diabetic patients with microalbuminuria: DIAL study (diabete, ipertensione, albuminuria, lercanidipina). Diabetes Nutr Metab. 2004 Oct;17(5):259-66.)
