Miért a lercanidipin lehet jó választás hipertóniás, diabéteszes betegeknek?
A hypertonia és a cukorbetegség együttes előfordulása gyakori, így a vérnyomás rendszeres ellenőrzés, illetve annak eredményes kezelése a beteggondozás fontos része. Szakirodalmi adatok bizonyítják, hogy a lercanidipin jól használható a diabeteses hypertoniás betegek körében, ahol a nephroprotekció kiemelt szerepet játszik. Ráadásul nem okoz boka oedema-t.
Hypertonia a cukorbetegek 20-60%-ában alakul ki, előfordulási gyakorisága az életkorral és a diabetestartammal nő. A két betegség együttes előfordulása a kardiovaszkuláris mortalitást és morbiditást jelentősen növeli, a hypertonia fokozza a cukorbetegek mikrovaszkuláris szövődményeinek kockázatát is. Az utóbbi évek klinikai vizsgálatai igazolták, hogy a hypertonia megfelelő kezelésével a cukorbetegség makro- és mikrovaszkuláris (nephropathia és retinoapthia diabetica) szövődményei is csökkenthetőek.
A cukorbetegség két alapvető típusában a hypertonia kialakulása eltérő. Az 1-es típusú cukorbetegeknél a hypertonia leggyakrabban a nephropathia egyik jellemző tüneteként van jelen, míg 2-es típusú diabetesben a gyakori elhízáshoz társuló kardiovaszkuláris kockázati tényezők egyike (1,2). Ezzel magyarázható, hogy hypertoniás betegek körében a 2-es típusú diabetes előfordulása is gyakoribb, mint normotoniás személyeknél (3).
Mindezek alapján a vérnyomás rendszeres ellenőrzése és a hypertonia eredményes kezelése a cukorbeteg gondozás fontos része.
Vérnyomás célértékek diabeteses betegek esetébe
Az utóbbi évek klinikai vizsgálatainak (ACCORD, DETECT, NAVIGATOR) eredményei alapján a diabeteses betegek esetében javasolt hypertonia kezelési célértékek módosultak. A vizsgálatok azt mutatták, hogy 120/80 Hgmm alatti vérnyomásérték esetén a kardiovaszkuláris események előfordulása – a nem halálos stroke kivételével – már nem csökkent, a mellékhatások előfordulása azonban nőtt. A legújabb európai ajánlás (Európai Hypertonia Társaság és Európai Kardiológiai Társaság 2013. évi ajánlása) szerint a cukorbetegek számára a javasolt vérnyomásérték a korábbi <130/80 Hgmm helyett <140/85 Hgmm. Gyógyszeres antihypertenzív kezelést el kell kezdeni, ha a vérnyomás ≥ 140/90 Hgmm. Az európai ajánlás az albuminuriával kísért diabeteses nephropathiás betegek esetében a szisztolés vérnyomás 130 Hgmm alatti beállítását javasolja, amennyiben ezt a beteg tolerálja és a renális funkciók ellenőrzése biztosított (2, 4, 5).
Az amerikai ajánlás szerint cukorbetegek esetében vérnyomás célértéke <140/80 Hgmm. Egyes, elsősorban fiatal betegek esetében a szisztolés vérnyomás 130 Hgmm alá csökkentését javasolja, amennyiben az alkalmazott antihypertenzív terápiának nincs mellékhatása (1).
Az antihypertenziv terápia általános elvei cukorbetegekben
Diabeteses betegek esetében az életmódterápia a vércukorcsökkentő kezelés alapja, de a vérnyomásértékek szempontjából is kedvező hatású. Az életmódterápia fontos elemei a túlsúly csökkentése, a rendszeres fizikai aktivitás, a só- és az akoholfogyasztás mérséklése, a dohányzás mellőzése. A nem farmakológiai kezelésnek elsősorban a testsúlyfelesleggel rendelkező 2-es típusú cukorbetegeknél van alapvető jelentősége.
Gyógyszeres antihypertenziv kezelés indítása javasolt minden diabeteses betegnél, amennyiben a vérnyomás ≥140/90 Hgmm, illetve kóros albuminuria esetén vérnyomásértékétől függetlenül (2). A gyógyszeres antihypertenzív kezelés egyszeri adagolású, hosszú hatástartamú antihypertenzív készítményt jelent.
Diabeteses hypertoniás, illetve albuminuriás diabeteses betegek esetében a renin-angiotenzin rendszert (RAS) gátló antihypertenziv szerek, az angiotenzin konvertáz enzim (ACE)-gátlók vagy az angiotenzinreceptor blokkolók (ARB) az első választandó gyógyszerek. Diabeteses betegekben a vérnyomás célértéke monoterápiával csak ritkán érhető el, a betegek döntő többsége kombinációs kezelésre szorul. A RAS-gátló szerek együttes adásának előnyeit a randomizált vizsgálatok nem igazolták, a mellékhatások száma viszont nőtt, ezért az ACE-gátlók és az ARB szerek együtt adása nem javasolt (2).
A legújabb európia ajánlások az ACE-gátló vagy ARB mellé tiazid–típusú diuretikumot vagy kálciumantagonista kombinációt javasolnak (4).
Az ACCOMPLISH vizsgálat (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) 6946 diabeteses betegeket tartalmazó alcsoportjának adatai alapján az ACE-gátló + kalciumantagonista fix kombináció a kardiovaszkuláris események előfordulása és kimenetele szempontjából előnyösebb volt, mint az ACE-gátló +tiazid diuretikum kombináció (6).
Szükség esetén hármas kombináció ACE–gátló vagy ARB + kalciumantagonista +tiazid típusú diuretikum is adható. Külön indikáció (ischaemiás szívbetegség, magas kamrai frekvenciájú pitvarfibrilláció), vagy ha a vérnyomás célérték eléréséhez további antihypertenzív szerek szükségesek, béta-blokkoló, alfa- receptor-blokkoló, imidazolin receptor-agonisták bevezetésere is szükség lehet (2). Az antihypertenzív gyógyszerek egy részét célszerű az esti órákban bevenni, az egyenletesebb hatás, a hajnali vérnyomás emelkedés kivédése érdekében (1).
A kálciumantagonisták tulajdonságai – Fókuszban a lercanidipin
A kalciumantagonistákat kémia szerkezetük alapján non-dihidropiridin (verapamil, diltiazem) és dihidropiridin csoportba oszthatjuk. A dihidropiridin csoportba sorolt vegyületek jelentősen különböznek egymástól, ezeket generációs beosztással jellemezzük. Az első generációs készítményeket rövid hatástartamuk, kifejezett mellékhatásaik miatt nem használjuk. A 2. generációs szereket tartósabb hatás jellemzi, antihypertenzív hatásuk gyakran fluktuál. Klinikai használatra elsődlegesen a 3. generációs szerek ajánlottak, ezek közé tartozik a lercanidipin.
A lercanidipin reverzibilis módon gátolja a sejtmembránban lévő feszültség függő L-típusú kálciumcsatornákat, megakadályozva a kálcium beárámlást, vérnyomáscsökkentő hatása –hasonlóan más dihidropiridinekhez – perifériás értágító hatásából adódik. Egyedi tulajdonsága kifejezett vazoszelektivitása, terápiás adagban a kardiomyocytákra nem hat. Ennek következtében negatív inotrop hatása enyhe, nem okoz ingerületvezetési zavart és szívfrekvencia változást. A lercanidipin kifejezett lipofil tulajdonságú, bár szérum felezési ideje 8—10 óra, a sejtmembránban akkumulálódva fokozatosan szabadul fel. Ez magyarázza a lassú, reflex tachycardiát nem okozó hatáskezdetet és az egyenletes, hosszan tartó hatást, mely lehetővé teszi a napi egyszeri adagolást. A lercanidipin metabolitjai fele arányban a széklettel, fele arányban a vizelettel távoznak, súlyos vese és májbetegségben nem adhatóak (7,8).
A lercanidipin nephroprotektiv hatás tekintetében is kiemelkedik a többi kálciumantagonista vérnyomáscsökkentő közül. A többi kálciumcsatorna-blokkoló, így az amlodipin is a vesében a preglomeruláris afferens arteriolákban okoz vasodilatációt, az efferens arteriolákban nem, így a glomeruláris kapilláris nyomás emelkedik. A lercanidipin ezzel szemben mind az afferens, mind az efferens arteriolákat tágítja, ami az glomeruláris nyomás és proteinuria csökkenését eredményezi (9).
A DIAL vizsgálatban 277 microalbuminuris, hypertoniás 2-es típusú diabeteses betegek esetében hasonlították össze a proteinuria változását ramipril és lercanidinpin esetében. Hasonló vérnyomáscsökkentő hatás mellett az albuminuria 9-12 hónapos követési idő alatt mindkét csoportban csökkent, a két csoport között nem volt szignifikáns különbség (10).
A ZAFRA vizsgálat során 203 hypertoniás, krónikus vesebetegek esetében egészítették ki a RAS gátlót tartalmazó antihypertenzív kezelést lercanidipinnel. A terápia szignifikáns vérnyomáscsökkentés mellett jól tolerálható volt, boka oedema egy betegnél sem jelentkezett. A 6 hónapos követés során a szérum kreatinin szint változatlan maradt, míg a kreatinin-clearence nőtt (11).
A kalciumantagonista kezelés elhagyásának egyik leggyakoribb oka a bokaoedema. Fontos kiemelni, hogy a lercanidipinnek sokkal kisebb az oedema keltő mellékhatása, mint a többi 3. generációs kálciumantagonistának. Különböző, döntően obszervációs vizsgálatok során napi 10 mg lercanidipin mellett alsóvégtagi oedémát a betegek 0,6-9 százalékánál észleltek, mely jelentősen alacsonyabb, mint az ASCOT vizsgálatban az amlodipin terápia során észlelt 23% (9). A prospektív, randomizált, kettősvak COHORT vizsgálatban 12 hónapos lercanidipin terápia (napi 10 mg) mellett a betegek 9 százalékánál, míg napi 5 mg amlodipin kezelés mellett a betegek 19 százalékánál jelentkezett alsóvégtagi oedema (7). A lercanidipin így olyan beteg esetében is megpróbálható, akiknél más dihidropiridin kezelés mellett mellékhatás jelentkezett.
Adatok szólnak a lercanidipine antioxidáns kapacitást fokozó és kognitív funkciót javító hatása mellett is (8, 12)
Összefoglalás
A hypertonia és a cukorbetegség együttes előfordulása gyakori. Cukorbetegekben a hypertonia megfelelő kezelése a makro- és a mikrovaszkuláris szövődmények csökkenését eredményezi. Az új európai szakmai irányelv alapján a cukorbetegek esetében az elérendő vérnyomás célérték <140/85 Hgmm, de nem kell törekedni a 130/80 Hgmm alatti vérnyomás beállítására. A cukorbetegek esetében általában kombinációs antihypertenzív kezelés szükséges, melynek a RAS gátló szerek alapvető részei. A kombináció további tagjaként a kálciumantagonisták hatékony, széles körben használt szerek. A 3. generációs lercanidipin kedvező farmakokinetikai talajdonságai (fokozatos hatáskezdet, hosszú, egyenletes hatás), nephroprotektiv hatása és jól tolerálhatósága miatt kiemelkedik a csoport tagjai közül. A lercanidipin jól használható a diabeteses hypertoniás betegek körében, ahol a nephroprotekció kiemelt szerepet játszik.
Irodalomjegyzék:
1, American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes -2014. Diabetes Care 37 (Suppl 1 ) S36-38, 2014
2, A diabetes mellitus kórismézése, a cukorbetegek kezelése és gondozása a felnőttkorban – A Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve, 2014. Diabetelogia Hungarica 22 (Suppl 1) 66-69, 2014.
3, Szegedi J, Kiss I.: Hypertonia és diabetes mellitus. Hypertonia és Nephrologia 17:53-58, 2013.
4, Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K. et al. on behalf of the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 31:1281–1357, 2013.
5, Farsang Cs, ,Jermendy Gy.:Hypertonia és diabetes mellitus- Az új nemzetközi és hazai ajánlások hangsúlymódosulásai a diabetest kísérő hypertonia kezelésében. Diabetologia Hungarica 21:201-207, 2013.
6, Weber MA, Bakris GL, Jamerson K, Weir M, Kjeldsen SE, Devereux RB, Velazquez EJ, Dahlöf B, Kelly RY, Hua TA, Hester A, Pitt B; ACCOMPLISH Investigators:.Cardiovascular events during differing hypertension therapies in patients with diabetes. J Am Coll Cardiol.;56: 77-85, 2010.
7, Pruijm MT, Maillard MP, Burnier M. Patient adherence and the choice of antihypertensive drugs: focus on lercanidipine. Vasc Health Risk Manag.4:1159-66., 2008.
8, Ábrahám Gy.: A 3. generációs Ca-antagonista lercanidipine helye a magasvérnyomás-betegség kezelésében Cardiologia Hungarica 41: 302-306, 2011.
9, Burnier M. Renal protection with calcium antagonists: the role of lercanidipine. Curr Med Res Opin. 29: 1727-35, 2013.
10, Dalla Vestra M, Pozza G, Mosca A, Grazioli V, Lapolla A, Fioretto P, Crepaldi G.: Effect of lercanidipine compared with ramipril on albumin excretion rate in hypertensive Type 2 diabetic patients with microalbuminuria: DIAL study. Diabetes Nutr Metab. 17:259-66, 2004.
11, Robles NR, Ocon J, Gomez CF, Manjon M, Pastor L, Herrera J, Villatoro J, Calls J, Torrijos J, Rodríguez VI, Rodriguez MM, Mendez ML, Morey A, Martinez FI, Marco J, Liebana A, Rincon B, Tornero F.:Lercanidipine in patients with chronic renal failure: the ZAFRA study. Ren Fail. 27:73-80, 2005.
12, Coca A. Hypertension and vascular dementia in the elderly: the potential role of anti-hypertensive agents. Curr Med Res Opin. 29 :1045-54, 2013.
