Klinikai kutatások a pszichiátriában: Update 2017
A klinikai kutatások nagy jelentőségűek a pszichiátriában és dinamikusan fejlődnek. Távlati céljuk a betegségek jobb megértése, az ellátás jobb megszervezése és hatékonyabb terápiák kifejlesztése. Jó lenne, ha a klinikai kutatások fejlődése, térnyerése Magyarországon is új lehetőségeket teremtene a szakmai növekedésre a pszichiátria területén.
Saját meghatározásomban azt tekintem klinikai kutatásnak, ami klinikusok közreműködésével, betegségspecifikus ismeretek felhasználásával történik, előre megadott bevonási és kizárási kritériumokkal valósul meg a páciensek toborozása, további adatgyűjtés céljából. Hozzátehetjük, hogy a klinikai kutatások többnyire valamely kézzelfogható cél – a betegség patomechanizmusának jobb megértése vagy a diagnosztika és a terápia fejlesztése – irányába mutatnak. A másik nehézséget az jelenti, hogy szinte áttekinthetetlenül nagy a terület, számos különböző megközelítés és módszertan segítségével zajlanak klinikai kutatások a szakterületünkön. A klinikusok, pszichiáter szakorvosok, szakértőik a pszichiátriai betegségeknek és saját betegeiknek, megfelelő módszertani szigor esetén ez a tudás számos kutatásnak lehet az alapja. Az alábbiakban kutatási témák szerint nyújtok rövid áttekintést.
Kognitív funkciók, szociális kogníció kutatása
A kognitív funkciózavarok azokat a problémákat ölelik fel, amelyek az információfeldolgozással, így a figyelemmel, tájékozódással, memóriával, konstruktív, illetve elvont gondolkodással és a végrehajtó funkciókkal függnek össze. Ezek a deficitek számos pszichiátriai betegségben fellelhetők, nem tartoznak a nozológiai rendszerekben szereplő diagnosztikai kritériumok közé, de fontos prediktív faktorok a kórképek lefolyását illetően. A kognitív funkciók zavara megfigyelhető a primer tünetek mellett szkizofréniában, bipoláris affektív zavarban, major depresszióban, borderline személyiségzavarban, addikciókban, poszttraumás stressz zavarban és anorexia nervosában is. A különböző kognitív funkciók károsodása nem specifikus egyes kórképekre, bár a kognitív funkciókárosodás teljességét, „profilját” és ezek súlyosságát tekintve megfigyelhetők jelentős különbségek a betegségek között. Fontos még említést tennünk a szociális kognícióról, amely a társas interakciók során szükséges információk feldolgozásának képességét jelenti, a másik ember érzelmeinek, mentális állapotának, szándékainak, tudásának dekódolását. A szociális kogníció alfunkciói közé tartoznak az arc- és érzelemfelismerés, az attribúciós stílus, valamint a mentalizációs képesség, ennek explicit és implicit részelemei.
Az elmúlt évtized robbanásszerű fejlődése a kognitív idegtudomány és pszichiátria határterületén megmutatkozik új folyóiratok indításában, új tudományos társaságok létrejöttében. A Schizophrenia Research szakfolyóirat Schizophrenia Research: Cognition címen új alfolyóiratot indított. A szkizofrénia tünetében egyre többen a kognitív deficitet tekintik a betegség legfontosabb, prognosztikus összetevőjének, szemben a hagyományos felfogással, amely a pozitív és negatív tünetekre helyezte a hangsúlyt. Ezek a vizsgálatok egyfelől arra irányulnak, hogy pontosabb képet kapjunk a különböző kognitív területek (domének) károsodásának fokáról az egyes pszichiátriai betegségekben, illetve az eltérő funkciók zavarának összekapcsoltságáról, korrelációjáról, ezeknek hatásáról a hosszú távú prognózisra. Másfelől számos intervenciós klinikai kutatás próbálja a meglévő kezelési modalitásokon túlmenően gyógyszeres vagy nem gyógyszeres terápiával befolyásolni a károsodást, javítani a kognitív funkciókat például szkizofréniában. A nem gyógyszeres kezelések egyik jelentős gyógypedagógiai irányultságú formája a kognitív remediáció.
Képalkotó vizsgálatok, mágnesesrezonancia-képalkotás
Egyre nagyobb szerepet képviselnek a pszichiátriában az agyi képalkotó eljárások, melyek közül kiemelendő a mágnesesrezonancia-képalkotás (MRI). Az agyi anatómiát feltérképező strukturális MRI fontos, a differenciáldiagnosztikához nélkülözhetetlen eszköz a demenciák és atípusos pszichózisok kivizsgálásában. Ma már az akut pszichózisok esetében is gyakran alkalmazzuk. A funkcionális MRI elsősorban kutatási módszerként van jelen a pszichiátriában. Funkcionális MR-vizsgálatokban az agyi területek aktivitására oxigénfelhasználásuk, energetikai igényük alapján következtethetünk, mert ezt képes az MR-készülék rövid időeltolódással detektálni. Ezzel a módszerrel szkizofréniában, bipoláris affektív zavarban, major depresszióban, vagy éppen figyelemhiányos-hiperaktivitási zavarban vizsgálhatjuk, hogy bizonyos feladathelyzetekben (figyelem, végrehajtó funkciók, memória, érzelemszabályozás, arcfelismerés) mely területek aktiválódnak és milyen eltérések vannak a páciensek és az egészséges kontrollok között. Hasonlóan izgalmas az agy nyugalmi működésének (resting state fMRI) vizsgálata, amelyből következtetni lehet az agyi területek konnektivitására, huzalozottságára. Mindez a betegségek patomechanizmusának jobb megértéséhez vezet.
Farmakogenetikai vizsgálatok
A farmakogenetika a pszichiátriai genetikának azon ága, amelyhez általában a legtöbb reményt fűzik abban a tekintetben, hogy a személyre szabott medicina célkitűzéseinek megfelelően beépülhet a klinikai gyakorlatba. Általában a genetika is roppant intenzíven kutatott terület a pszichiátriában. A gyógyszeres terápia farmakodinámiás és farmakokinetikai jellemzői egyének közötti különbségeket mutatnak, amelyekért gének és genetikai variánsok felelősek. Ezek a genetikai variánsok fogják meghatározni, hogy valakinél mennyire hatékony egy adott gyógyszeres kezelés, milyen gyakran alakulnak ki mellékhatások, vagy mekkora dózisra van szükség a gyógyszerből. A farmakogenetika a klinikai orvostudomány más területein is egyre fontosabbá válik. A pszichiátriában összefüggést találtak az antidepresszívumok hatékonysága és a szerotonintranszporter, az agyi neurotrof faktor (brain derived neurotrophic factor, BDNF) és a FKBP5 gének polimorfizmusai között. Az antipszichotikumok extrapiramidális tüneteket okozó hatását befolyásolja a dopaminreceptor-3 gén polimorfizmusa, míg a klozapin agranulocytosist okozó hatását a HLA-DQB1 gén modulálja. Az atípusos antipszichotikumok metabolikus mellékhatásai különbözőek az 5HT2C-receptor gén polimorfizmusainak függvényében. Hasonló összefüggések voltak kimutathatók bipoláris affektív zavarban és demenciában.
Elektrofiziológiai kutatások
A klinikai elektrofiziológia és ezen belül az elektroenkefalográfiás (EEG) vizsgálatok hagyományosan a neurológia és az epileptológia területéhez tartoztak. Ma reneszánszát éljük az elektrofiziológiai módszereknek a pszichiátriában: a nyugalmi állapotban regisztrált EEG-görbék, valamint a kiváltottválasz-vizsgálatok betegségspecifikus elektrofiziológiai különbségekre mutatnak rá. Példaként említjük a gamma-oszcillációk eltéréseit szkizofréniában vagy a kiváltott válaszok eltéréseit figyelmi teszthelyzetben felnőttkori figyelemhiányos és hiperaktivitási zavarban (ADHD-ban). A farmako-EEG-vizsgálatok azt az ígéretet rejtik magukban, hogy EEG-vel mérhető biomarkerek fogják támogatni a terápiás döntéseket ADHD-ban, depresszióban vagy szkizofréniában.
További megközelítések
Egyéb izgalmas klinikai kutatási megközelítéseket jelentenek a pszichiátriában a klinikai fiziológiai és pszichofiziológiai, a vegetatív működés eltéréseit feltáró kutatások, a hagyományos pszichometriai vizsgálatok, a pszichoterápiás kutatások, a forenzikus kutatások, az ellátásszervezési vizsgálatok és az epidemiológia, ezen belül a longitudinális kohorszvizsgálatok. Reméljük, hogy a pszichiátriai neuropatológiának az elmúlt években Magyarországon is újraéledő területe további kutatásokra ad majd lehetőséget. Több cikket is lehetne írni a jelenleg futó, izgalmas klinikai farmakológiai vizsgálatokról, arról, hogy milyen új gyógyszerek várhatók a területen.
Tehát a klinikai kutatások nagy jelentőségűek a pszichiátriában és dinamikusan fejlődnek. Távlati céljuk a betegségek jobb megértése, az ellátás jobb megszervezése és hatékonyabb terápiák kifejlesztése. Jó lenne, ha a klinikai kutatások fejlődése, térnyerése Magyarországon is új lehetőségeket teremtene a szakmai növekedésre a pszichiátria területén.
a szerző cikkei
