Ki a felelős, ha a beteg nem a legjobb terápiát kapja?

Azt, hogy a kérdés az első, zsigerből adott válasznál némiképp bonyolultabb, jól jelzik prof. dr. Fülesdi Béla, az ágazatot vezető miniszter tanácsadó szervezeteként ismert szakmai kollégium elnökének szavai. Mint ugyanis arra a Medical Tribune Költséghatékonyság a gyógyszeriparban és az egészségiparban 2. címmel megrendezett csütörtöki konferenciájának Terápiaválasztás és felelősség című szekciójában felhívta a figyelmet, szakterületén, az aneszteziológiában és intenzív terápiában a közelmúltban például több esetben bebizonyosodott, hogy mindaz nem igaz, amit eladdig mintegy evidenciaként kezeltek. Márpedig lényegében ezeken a nem bizonyított, vagy nem alaposan feltárt eredményeken alapult számos más kezelésre vonatkozó szakmai irányelv…

Gyenge alap a szokásjog

Ideális esetben egy-egy kezelési eljárás egyértelmű evidenciákon alapul, oly módon, hogy azok alapján születnek meg a szakmai irányelvek (majd ez alapján a helyi protokollok), és csak ezt követően alakul ki az eljárások finanszírozása; Magyarországon például az egészségbiztosítás általi befogadás. Ezzel szemben ma vannak informális és formális konszenzuson alapuló irányelvek is, amelyeknek nincs megfelelő módszertana, nem egyszer szokásjogon alapulnak, vagy vizsgálják ugyan a beavatkozások végzését, tisztázzák az evidenciákat, de azok eredményessége, költséghatékonysága már nem ismert. Előfordulhat az is, hogy a klinikai vizsgálat körülményei között az adott terápia megfelelő ugyan, ám ugyanezek a feltételek a klinikumban nem valósíthatóak meg, mert mondjuk a betegellátáshoz nincs elegendő orvos és nővér. Mindezek miatt jól megtervezett és kivitelezett vizsgálatokra van szükség, megfelelően és etikailag is ellenőrzött publikációkra és új irányelvekre, amelyek minden körülményt figyelembe véve tartalmazzák a legjobb gyakorlatok leírását.

Nem is véletlen, hogy hazánkban jelenleg is folyik az új szakmai irányelvek kidolgozása, amelyet a Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet (GYEMSZI) módszertani segédlete mellett a szakmai kollégium készít elő.

Ki tudja, mi a jó?

Belicza Éva, a Semmelweis Egyetem menedzserképzőjének programvezetője, a GYEMSZI tanácsadója arra is felhívja a figyelmet, hogy nem egyszerű eligazodni az adatok tengerében. A hazai egészségbiztosító adatainak elemzése például jól mutatja, mi is történt az elmúlt években a hazai akut infarktus, a stroke és a csípőtáji töréseket követő kezelések terén. Azt ugyanakkor csak nemzetközi összehasonlítást követően vehetjük észre, hogy Magyarországon hiába jók az infarktust követő beavatkozások, ha a betegek halálozása itt mintegy harmadával rosszabb; 38 százalékuk a beavatkozást követő egy éven belül meghal. Hasonló a helyzet a szélütöttek vagy a csípőtáji törést szenvedettek ellátása esetén is: előbbinél a legfrissebb (még nyers) nemzetközi adatsor szerint a betegek 36 százaléka meghal egy éven belül, míg másutt ez az arány 23-25-27 százalék, csípőtáji törésnél pedig a betegek 41 százaléka távozik egy éven belül, míg másutt ugyanez a betegek körülbelül negyedéről mondható el...

A kérdés nálunk tehát nem feltétlenül az, hogy tudja-e garantálni az ellátó, hogy a beteg a számára legeredményesebb kezelést kapja-e, egyrészt, mert kérdés, hogy ő maga tudja-e, mi lehet a hatásos és eredményes terápia, másrészt kérdés például, hogy a beteg tudja-e, ő maga mit tehet megfelelő gyógyulása érdekében. És azt tudjuk, hogy megfelelő időben történt-e beavatkozás? Hogy mi várja a beteget otthon, az alap- vagy a járóbeteg-szakellátásban, miután kiengedték a kórházból? A rehabilitáció valóban az, aminek nevezik, vagy csak a magasabb szorzó, azaz a nagyobb bevételi forrás miatt kapta az intézmény ezt a besorolást? – tette fel az újabb és újabb kérdéseket Belicza Éva, aki szerint az adatokat jól kell(ene) használniuk, az okokat feltárniuk, azaz megfelelően értékelniük a döntéshozóknak is. Csak hát nehéz úgy dolgozni, ha évről-évre változik az egészségpolitikai célkitűzés, s ha ott tart az ország morálban vagy akár csak szabálykövetésben, ahol…

Megkapja, ha megéri

Arra, hogy gond van a betegek terápiakövetésével, a Novartist képviselő Szolyák Tamás is felhívta a figyelmet, egyebek között kiemelve: nem tartaná ördögtől valónak, ha a krónikus obstruktív tüdőbetegség, a COPD esetében is figyelembe venné az OEP azt, ha a beteg nem tartja be a tőle elvártakat. E betegség esetében ugyanis hiába kap jó szert a beteg, ha nem hagyja abba a dohányzást, akkor a terápia nem lesz eredményes. Márpedig ez pocsékolás – figyelmeztetett a szakértő, utalva arra is: miközben a kasszából évente 10,5 milliárd forint megy el a COPD-s betegek kezelésére, a kezelés megkezdését követő egy hónap múlva már csak a betegek 65 százaléka folytatja, nyolc hónap múlva pedig talán 22-28 százalékuk hű a terápiához. Márpedig ilyen körülmények között nehéz volna az orvosok szemére vetni, hogy „gyógyítsanak jobban”, fogalmazott. Szolyák szerint ez ügyben persze vizsgálni kellene a gyógyszergyári promóció kérdését is, arra ugyanis például nehéz választ találni, hogy egy beteg miért kap ugyanarra a betegségre háromféle inhalációs készítményt…

A valódi változáshoz Szolyák Tamás szerint egyszerre több ponton kellene beavatkozni a rendszerbe. A jelenlegi gyakorlattal szemben a betegség különféle stádiumaira kellene meghatározni az elvárt eredményességet, ehhez szabni a megfelelő felelősségi köröket, ám ehhez megfelelő betegirányítás és finanszírozás is szükségeltetne.

Eleddig, mint az ismert, a cukorbetegség esetében vezetett be a jogalkotó olyan szabályozást, amely a betegek terápiahűségéhez igyekszik kötni a támogatást. A rendelkezést ugyanakkor mások (és egyebek) mellett diszkriminatívnak véli az alapvető jogok országgyűlési biztosa is, aki az Alkotmánybírósághoz fordult, kérve a szerinte nem megfelelő rendelkezések megsemmisítését. A döntés megszületéséig nyilvánvalóan nem várható újabb betegeket büntető, terápiákat korlátozó intézkedés, mint azonban arra a korábban megszüntetett Egészségbiztosítási Felügyeletet vezető és ma ügyvédként dolgozó Kovácsy Zsombor figyelmeztetett, nehéz is volna a jelenlegi bizonytalan, várólistákkal és ellátási egyenlőtlenségekkel jellemezhető helyzetben a betegen számon kérni a terápiahűséget, miközben még abban sem lehet biztos, hogy a számára szükséges ellátást a következő alkalommal, vagy időben megkapja-e.

Dönthet a kassza szava

Mint vélekedett: hiába volna megfelelő finanszírozási protokoll (amely ma sokszor köszönő viszonyban sincs a kezeléseket elvben előíró irányelvekkel), a jövő októberben életbe lépő európai betegjogi irányelv mindent felülírhat azzal, hogy a beteg viszonylag szabadon mozoghat majd a kontinens különféle ellátóhelyei között. Érdemes figyelni arra, hogy az orvos tájékoztatási kötelezettségét ma sem váltja ki semmi, még ha sok olyan tendencia is megfigyelhető, amely a hagyományos atyáskodó orvos-beteg viszony idején nem volt jellemző. Az új alapjogi megközelítés szerint (a korábbi lehető legmagasabb szintű egészség helyett) ma mindenkinek a testi-lelki egészséghez van joga, bár azt már a korábbi alkotmányos megfogalmazás esetében is kikötötte az Alkotmánybíróság, hogy ez az ország gazdasági lehetőségeihez mérten értendő. Kovácsy szerint ezért bár valamiféle hatásos ellátást ma is mindenkinek meg kell kapnia, az eredményesebbnek ítélt terápiákból meglátása szerint akár ki is zárható valaki, ha mondjuk hozzáállása miatt nem lett megfelelő a finanszírozó által elvárt egészség-nyereség.