Jön a tőke!

„A polgármester összehívta az orvosokat, hogy beszámoljon egy, az önkormányzat számára fantasztikus lehetőségről: jelentkezett egy vállalkozó, hogy megvásárol egy bizonyos területet, ahol saját költségén egészségházat épít, patikával, természetgyógyászati, háziorvosi, gyermekorvosi, fogorvosi rendelőkkel. Az egészségházzal 99 évig az önkormányzat rendelkezik, a rendelőkért pedig nem kell bérleti díjat fizetni, csak rezsit. Arra a kérdésre, hogy ki ez a nagylelkű jótevő, a válasz rendszerint ez: üzleti titok.” Hasonló történeteket mesélhetnének közel száz település orvosai, akiket – finoman szólva – arra ösztökél az önkormányzat, hogy rendelőjüket feladva csatlakozzanak a vállalkozó által létrehozandó új egészségházhoz. Van olyan település, ahol a vállalkozó a rezsit is átvállalja, másutt pedig ingyen felszerelést ígérnek a rendelőknek. Az önkormányzatok számára igen kecsegtető az ajánlat, leginkább persze azért, mert azt remélik, a jövőben nem kell az alapellátásra költeniük.

Egészségházmodell

Az egészségházak sorban épülnek. A Sziklai Attila nevéhez köthető cégcsoport egyebek között Dunakeszin, Halásztelken, Sződön, Szolnokon, Szadán, Monoron, Maglódon, Nyáregyházán szerződött az önkormányzattal új központi rendelő építésére. A modell lényege, hogy az adott városban működő valamennyi alapellátót egy helyre költöztetik, és patikát is telepítenek mellé. Az új gyógyszertár optimális fekvése miatt megszerzi a település gyógyszerforgalmának jelentős részét. A befektetők úgy kalkulálnak, hogy egy 35-40 millió forintos havi forgalmat bonyolító patika 6 millió forint árrést termel, ebből 2,5 millió elmegy bérekre, 1,3 millió pedig a 200 millió forintból felhúzott épület törlesztőrészletére (húszéves futamidő esetén). A fennmaradó 2,2 millió forintból ki tudják fizetni a rezsit. Ezenfelül – láncba szervezett patikák esetén – még további 2 százalékos rabattal számolnak, így havi hatszázezer forintjuk biztosan megmarad gyógyszertáranként – legalábbis ezzel győzködik a kiszemelt önkormányzatokat. Mégpedig sikerrel, mert az egészségházak napról napra nagyobb hálózatot építenek. Talán magyarázni sem kell: a piacon egy jól szervezett, biztos forgalmat generáló patikalánc jóval többet ér, mint harminc patika külön-külön.
Bizonyítja ezt egy másik társaság, a Magyar Egészségpénztár Kft. esete is. Ez a cég 2006 elején kezdte építeni hálózatát, tavaly októberben pedig már megvásárolta a Hollandiában bejegyzett Pharma Investment B.V.-t, amely a Milestone Group, egy izlandi székhelyű befektetési társaság 100 százalékos tulajdonában volt. A Magyar Egészségpénztár Kft. persze nemcsak új üzleteket hozott létre, hanem gyógyszertárakat is vásárolt. A társaság által üzemeltetett patikák száma jelenleg megközelíti a negyvenet, és 2008 végére a tervek szerint hatvan gyógyszertáruk lesz. A cég Magyarországra, Horvátországra, Romániára és Macedóniára kiterjedő patikahálózat-építési beruházási programjával néhány éven belül a térség vezető szereplőjévé kíván válni, s erre minden reményük megvan, különösen, hogy az üzletbe közel 14 milliárd forinttal az Európai Újjáépítési és Fejlesztési Bank (EBRD) is beszállt.
A leleményes befektetők számára igazi üzleti csemegét rejt az a 25 hátrányos helyzetű kistérség is, amely uniós forrásból új járóbetegközponthoz juthat. Mivel ezekre a pályázatokra a „szegény” önkormányzatok licitálhatnak, elképzelhető, hogy „segítségükre siet” egy vállalkozó – vagyis csatlakoznak a már meglévő egészségházakat üzemeltető cégcsoportok egyikéhez, esetleg lemásolják valamelyik modellt.

Első lépés

Régen véget értek azok az idők, amikor a hazai egészségügyi piacon a szolgáltatói szektorban csak magyar befektető vagy egészségügyi világcég próbálkozott. Miközben Horváth Tamás, a Magyar Gyógyszerész Kamara elnöke a gyógyszer-gazdaságossági törvény hatályba lépése óta az árréstömeg 14-16 százalékos visszaeséséről számol be, a hálózattá szervezett gyógyszertárak állják a versenyt. De immár nem csak a gyógyszergyártói vagy nagykereskedelmi háttérrel rendelkezők számára éri meg a láncosodás. A piacszerzés másik módja az orvosok röghöz kötése. A liberalizált gyógyszerpiacon – egyelőre zömmel a kisvárosokban – ez a haszonhoz jutás legegyszerűbb módja.
Az önkormányzatok sorban kényszerítik be a vállalkozó háziorvosokat a „patikakolhozba”, és az orvosok egyelőre nem tudnak védekezni a folyamat ellen. Gyenes Géza, a Magyar Orvosszövetség elnöke attól tart, hogy a patikahálózatok építése csak az első lépés. Másodszorra az egészségházak tulajdonosai majd a háziorvosok praxisüzemeltetési jogát akarják megszerezni és újból alkalmazottá tenni a jelenleg zömmel vállalkozói státuszú orvosokat. Az orvosszakszervezet jelenleg azon dolgozik, hogy „jogi fogást” találjon az egészségházprojekten. Helyzetüket nehezíti, hogy mindössze két-három háziorvos jelezte nekik, mi történik körzetükben; az orvosok nem kérnek védelmet érdekvédelmi szervezeteiktől, egyedül pedig nem tudják érdekeiket érvényesíteni. Az önkormányzatoknak pedig fogalmuk sincs arról, hogy végső soron kivel szerződnek, hiszen az egészségház szabadon továbbadható egy harmadik fél számára.
Aligha csodálkozhatunk tehát azon, ha az orvosok egy idő után azon veszik majd észre magukat, hogy egy gyógyszergyár rendelőjében ücsörögnek, ami számos etikai aggályt is felvet. És persze fontos kérdés az is, javul-e ettől a műszerezettség vagy a betegvárók állapota. Valószínűleg igen, hiszen a befektetők csak így tudják gyorsan fejleszteni a hálózatukat.

Kicsik és nagyok

Az egészségházmodellben egy-két év alatt lezajlik mindaz, ami a magyar egészségügyi privatizációban a kilencvenes évek közepétől napjainkig történt. Akkor is kapcsolati tőkebefektetéssel indult minden; a jól értesültek, a jó helyen lévők tették rá a kezüket a jól jövedelmező szolgáltatói, beszállítói jogokra. Az eleinte csak egy-egy kórházban terjeszkedő befektetők gyorsan rájöttek, hogy gazdaságosabban tudnak működni, ha több intézményben is tért hódítanak. A következő lépésben már egy igazi piaci szereplőnek, többnyire valamelyik nagy egészségügyi beszállítónak adták el a hálózatot, hogy az így megszerzett pénzzel újabb építkezésbe fogjanak. Mint Maróth Gáspár válságmenedzser lapunknak elmondta, az igazán nagyok nem mehetnek be a „korrupciós pufferzónába”, ezt nem engedhetik meg maguknak. A kicsik jó helyismerettel megteszik ezt helyettük. Nagyon speciális, egyedi szegmenseket szednek ki a közszférából, majd a költségcsökkentés igénye miatt hálózatosodnak – így már megütik a nagyok ingerküszöbét. E folyamat azzal az előnnyel is jár számukra, hogy vezérigazgatóként továbbra is a felépített birodalom élén maradhatnak.
Amíg az elmúlt években elsősorban a műszergyártók, eszközgyártók vásároltak be nálunk, az utóbbi években megjelentek a nagy befektetési alapok is. Ezek mögött többnyire külföldi magánnyugdíjpénztárak, bankok vagy biztosítók, vagyis kimondottan hozamszerzési céllal pénzt befektető társaságok állnak. A másodlagos privatizációs hullám már észrevehetetlen az egészségügy szereplői számára, mert ilyenkor fejlesztésre már nem fordítanak meghatározó nagyságú tőkét. Csak annyit költenek a befektetők, hogy az egységeket a költségszintek optimalizálása érdekében azonos módon építsék fel, például ugyanolyan berendezéseket hoznak vagy ugyanazt a minőség-ellenőrzési rendszert alkalmazzák. Jó példa erre a Euromedic műveserészlege vagy a vérelemző készülékeket gyártó magyar Diatron, amelyet a kockázatitőke-befektetésekkel foglalkozó Riverside Company vásárolt fel. Nem tart még itt a kórházi informatikával foglalkozó Hospnet – a céget a Kóka János sógora által tulajdonolt Meditcom vette meg. A Meditcom egy másik hálózatépítési módszerre példa, amikor a láncolatot uniós pályázatok segítségével bővítik.
A tőke tehát itt van, a csalódást legfeljebb az okozza, hogy az elsődleges tőkebefektetés eredménye nem mindenütt hasonlít az orvosok által megálmodott nyugat-európai színvonalhoz. A folyamatok szabályozatlanul folynak, s lényegében a befektető jóindulatán, erkölcsiségén és tőkeerején múlik, mit enged meg magának. Mivel az orvosok nem maguknak privatizálnak, a tulajdonos hamar felismeri, hogy a legtöbb haszonhoz nem akkor juthat, ha megfelel orvosai elvárásainak. A gyors hálózatépítés ennél célravezetőbb megoldás, csakhogy sokba kerül, és erősen korlátozza az egy-egy helyre jutó tőkeerőt.

Mi marad közkézen?

A folyamat ma már annyira előrehaladott, hogy csak a laikusok hiszik azt, hogy a közkórházak a köz kezén vannak. Az orvosok jól tudják, hogy az önkormányzati intézmények lényegében fővállalkozóként dolgoznak, számos magáncéggel szerződve. Leginkább egy nagy bevásárlóközpontra hasonlítanak, amely bérbe adja a polcait, hogy az illető beszállító töltse fel azokat áruval. A köz kezén többnyire csak a veszteségesen fenntartható részlegek maradtak. Az utóbbi időben az egészségügy gebinesei is nekiálltak hálózatosodni; minél nagyobb piaci egységet akarnak összefogni, így lehet ugyanis a céget továbbadni nagy tőkeerős vállalkozásoknak.
Az utóbbi két-három évben itt is új fejezet nyílt – most már magát a kórházat, illetve annak működtetési jogát szeretnék megszerezni a vállalkozók. Ezen a téren még az elsődleges privatizáció folyik; az ügy érdekessége, hogy amíg a kilencvenes években a kórházi részlegek privatizációja a lakosság számára lényegében láthatatlanul zajlott, most óriási viharok közepette adják át a működtetési jogokat. A HospInvest-csoport annak idején szinte észrevétlenül építette ki azóta eladott kórházi laboratóriumi láncolatát, minden hullámverés nélkül bővítgeti járóbeteg-szakrendelői hálóját is, ám a kórházakkal már nem boldogul ilyen egyszerűen. Az ok abban keresendő, hogy az egészségügyi kormányzat nemcsak a privatizációt nem szabályozta, hanem az orvosok jogállását sem. A magánosítást ezért az orvosok a végletes kiszolgáltatottság állapotaként élik meg, és a végsőkig igyekeznek ellenállni – legalábbis Eger és Kazincbarcika példája ezt mutatja.

Mit lép a GVH?

A kétszer is megsemmisült kórháztörvény következményeit az egész ágazat érzékeli (emlékezetes, hogy a Fideszét az MSZP–SZDSZ-kormány, utóbbiakét pedig az Alkotmánybíróság semmisítette meg, így speciális szabályozás híján ma az általános piaci szabályok érvényesülnek). A következő hetek legizgalmasabb történése az lesz, vajon fellép-e a Gazdasági Versenyhivatal a HospInvest Heves megyei terjeszkedése ellen. Torjákné Amberger Teréz irodavezető szerint a HospInvest-csoport nettó árbevétele az egri kórházmanőver után meghaladhatja a 15 milliárd forintot, ebben az esetben pedig a cégnek engedélyeztetnie kell a szerződéskötést a Gazdasági Versenyhivatallal. S mivel az egri döntéssel Heves megyében a HospInvest monopolhelyzetbe került, egy ilyen ügyletet aligha hagyna jóvá a hivatal, vagyis a szerződéskötés könnyen semmissé válhat. Csakhogy a versenytörvényt „elfelejtették” felkészíteni az egészségügy piacosodására, például nem tisztázott: vajon a tb-bevétel nettó árbevételnek számít-e. Hiányoznak a speciális összevásárlási szabályok is. Míg a patikák esetén létezik ilyen, addig az egészségügyi ellátás más szintjein – különösen a szakellátásában, kórházi szektorban – nem. Úgy tudjuk, az egészségügyi tárcának jelezték a problémát, a minisztérium azonban nem sietett tisztázni a helyzetet.
A másik eljáró hatóság a Közbeszerzési Döntőbizottság lehetne, amely korábban a hatvani és a gyöngyösi kórház működtetési privatizációjának esetében is jogsértést állapított meg. Hatvan önkormányzatát 30 millió forintra büntették a közbeszerzési eljárás elmulasztása miatt. Jelenleg mindkét kórház ügye bíróság előtt van. A parlament tavaly év végén módosította a közbeszerzési törvényt azzal a céllal, hogy kivonja a működtetési privatizációt a kötelezően pályáztatandó körből. Ám úgy látszik, az újabb szabályozás sem egyértelmű, ezért fordult a döntőbizottság az egri kórház ügyében az Alkotmánybírósághoz. Időközben a döntőbizottság felfüggesztette az egri kórházzal kapcsolatos eljárást, így az AB döntéséig a megyei önkormányzaté marad az intézmény.

VIP-ellátás közfinanszírozásból

A patikákkal, az alapellátással és a kórházakkal még nem értünk a tőkebefektetési hullám végére. Megjelent ugyanis egy olyan magánbefektetői csoport is, amely jelenleg foglalkozás-egészségüggyel, menedzsmentszűréssel foglalkozik, illetve ügyfeleinek VIP-kártyák révén a közkórházakban színvonalas ellátás megszervezését kínálja. Ebbe a körbe az elmúlt években bevásárolta magát a nemzeti nagytőke, de többnyire láthatatlanul, strómanokon keresztül. Mivel az Egészségügyi Minisztérium a reform legfontosabb lépését, a finanszírozási rendszer kiigazítását elmulasztotta, a piacra csak az tud belépni, aki tudja, melyek a valós költségnél jobban finanszírozott ellátások. Ezek a cégek tudják: így már csak a szektorsemleges finanszírozást kell bevezetni ahhoz, hogy a közkórházak környékét ellepjék a kis „mazsolaklinikák”, amelyek az áron felül finanszírozott, illetve a hiánypótló szolgáltatásokra specializálódnak.
Úgy tűnik, eljött az ő idejük, mivel alig két évvel azután, hogy Molnár Lajos volt egészségügyi miniszter a teljesítmények befagyasztásával és a kapacitások leépítésével gyakorlatilag megszüntette a szolgáltatók közötti versenyt, utódja, a hivatalából a napokban távozó Horváth Ágnes szabad versenyt hirdetne – nemcsak a közintézmények, hanem a teljes egészségügyi szektor számára. Bejelentései azonban egyelőre értelmezhetetlenek, a teljesítménykorlát feloldásáról például ugyanis egy szó sem esik. Mindez jelezheti azonban azt, hogy a kormány az egészségügy reformját továbbra is a magántőke beengedésével képzeli el – ha ez nem megy a biztosítókon keresztül, akkor jöhet a szolgáltatók versenye.
A „nemzeti tőke” tehát abban bízhat, hogy az egynapos sebészeti pályázatokon megerősített kormányközeli vállalkozások után mások is lehetőséget kapnak. Itt valódi tőkebefektetés történik majd, az új klinikák mind küllemükben, mind műszerezettségükben világszínvonalúak lehetnek, a betegbarát egynapos sebészeti módszer pedig népszerű a lakosság körében. Gilly Gyula egészségügyi szakértő arra figyelmeztet, hogy a privatizáció előtt szabályozni kellene a szolgáltatói piacot. Ebbe nemcsak az ellátások áron való finanszírozása, hanem az is beletartozik, hogy a kereteket a valós ellátási igény határozza meg, és ne a torz finanszírozási rendszerből eredő haszon. A civilek alternatív egészségbiztosítási törvényjavaslatának egyik kidolgozója szerint ez a lépés nem halasztható tovább; ha megalkotják a szabályokat, akkor a legtöbb ellátás esetén már nem lesz jelentősége annak, hogy a szolgáltató köz- vagy magántulajdonban van-e.

Esélytelen orvosok

Homályos pont akad elég, s egyelőre nem világos az sem, hogyan fogják mindezt a közkórházak túlélni. A jelen költségvetési helyzetben aligha várható, hogy megemeljék az egészségügyi kiadásokra juttatott összeget. Vagyis a szektorsemleges finanszírozásra szánt összeg a közkórházaktól csurog majd át a magánszektorba, miközben – ez előre borítékolható – az állami, önkormányzati kórházak a jól finanszírozott esetek jelentős részét elveszítik. A nagy értékű és alulfinanszírozott ellátásokat viszont kénytelenek lesznek megtartani. A most folyó második nagy privatizációs hullámnak azonban ez csak az egyik mellékhatása. Súlyosabb ennél, hogy csökkenti az esélyét egy valóban beteg- és piacbarát megoldásnak, amikor az orvosok maguk vásárolhatják meg a praxisokat. Márpedig ennél olcsóbb megoldás nem létezik, nem véletlen, hogy hosszú ideig nemzeti konszenzus volt a járóbeteg-szakrendelések privatizálásában. A praxisnak így csak a személyzetet kellene eltartania, amely minden más tulajdonosnál inkább érdekelt lenne az ellátás minőségének biztosításában.

Élő Anita