Itthon még tabu a gyógyszerelési hiba
Magyarországon a legfrissebb vizsgálatok alapján az esetek 10-13 százalékában fordulhatnak elő gyógyszerelési hibák az egészségügyi intézményekben. Míg azonban másutt inkább a hatóanyag megfelelőségével van probléma, vagy azzal, hogy a betegek nem a megfelelő időben kapják meg a számukra rendelt szert, itthon inkább a hatóanyag mennyiségével, a gyógyszerérzékenység feltüntetésével akadnak gondok. Mindezeket azonban csak fokozzák a betegek kórházba bevitt saját gyógyszerei, amelyek nem egyszer vezetnek túlgyógyszereléshez.
Szakértők szerint a nem feltétlenül emberi hibából, sokkal inkább magából az ellátásból adódó nemkívánt események 70 százalékát meg lehetne előzni az egészségügyben. Ehhez azonban adatokat kell gyűjteni, azokból következtetéseket levonni, majd ajánlásokat tenni a helyes gyakorlat kialakítására. És persze az is szükséges hozzá, hogy az egészségügyiben dolgozók elhiggyék: az adatokat a betegek biztonsága érdekében gyűjtik, nem pedig azért, hogy esetleges hibáik miatt őket felelősségre vonhassák. E szemlélet elterjedése érdekében a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központja az Egészségügyi Világszervezet 2006-os ajánlását követően vezette be itthon is a NEVES néven ismert programot, amelyben az intézmények anonim módon gyűjthetik a náluk előfordult eseteket - ma már a betegesések, a felfekvések, az elmaradt műtétek mellett a sebfertőzések, a gyógyszerelési hibák és a hamarosan véget érő tesztüzemmódot követően a tűszúrásos balesetek körében is.
Nemzetközi adatok szerint a nemkívánatos események között a gyógyszerelési hibák a leggyakoribbak; a betegek 5-10 százaléka emiatt kerül kórházba. Nem is véletlen, hogy Magyarországon a sebfertőzések és a gyógyszerelési hibák jelentésére gyakorlatilag nincs semmi hajlandóság. Ezért döntöttek úgy, hogy két intézmény két betegosztályán a gyógyszerosztás megfigyelésével gyűjtenek adatot annak érdekében, hogy megismerjék a hazai gyakorlatot – közölte Belicza Éva, a program egyik koordinátora. Mint arról dr. Lám Judit, a NEVES másik koordinátora a 13. alkalommal megrendezett Betegbiztonsági Fórum előtt beszámolt: annak függvényében, hogy figyelembe vették-e a betegek által kórházba vitt gyógyszerek okozta gondokat, az esetek 13-10 százalékában találtak hibás gyakorlatot. Az esetek 33 százalékában a hiba nem volt jelentős, legfeljebb kellemetlenséget okozott a betegnek, 66 százalékban azonban akár jelentős (ha nem is súlyos) következményekkel járó gyógyszerelési hibát regisztráltak.
Ezek közé tartozott, amikor nem, vagy nem megfelelően rögzítették a lázlapon a beteg gyógyszerérzékenységét – ezt az esetek csupán mintegy 38 százalékában találták szabályosnak. A jellemző hibák mintázata érdekes módon eltért a szakirodalom alapján várttól. Míg másutt ugyanis inkább a hatóanyaggal, illetve az adagolás időpontjával van baj, nálunk a betegek gyógyszereinek figyelembe nem vétele, a gyógyszerek felezése, s általában a hatóanyag mennyiségével adódnak problémák. Előfordul, hogy elmarad az elrendelt szer helyettesítésének dokumentációja, vagy a korábbi gyógyszerelés abbahagyását nem jelzik egyértelműen a kórlapon. A hibákban szerepük volt a nővérhiánynak, az olvashatatlan orvosi kézírásnak épp úgy, mint annak, hogy nem aktualizálták a gyógyszer-helyettesítési listát, vagy hogy az intézményben nem volt szabályzat a betegek által behozott szerek kezelésére és visszaosztására.
Bár a pilotvizsgálat alapján úgy tűnik, mintha itthon inkább csak enyhébb következménnyel járó esetek fordulnának elő, tény, hogy a vizsgálatban nem elemezték a nagyobb kockázatot hordozó, úgynevezett parenterális szerek adagolási gyakorlatát. A súlyos eseteket ugyanis másutt is inkább ezek okozzák.
