Időskori hipertónia és vaszkuláris demencia

A magas vérnyomás és az idősek VaD-ja, illetve kognitív hanyatlása közötti kapcsolatról számos alkalommal számoltak be. A VaD az életkor közepén kezdődik és fokozatosan válik egyre kifejezettebbé és egyre kevésbé megfordíthatóvá. A VaD kialakulása általában érrendszeri eseményekkel szövődik, kialakulásának legfőbb oka a hipertenzív angiopátia. Az Alzheimer-kór utáni második leggyakoribb kognitív zavar a mikroangiopátia okozta VaD, ami az időskori demenciák 48%-ért felelős. Agyi szinten az öregedés legfőbb hatása az erek progresszív meghosszabodása, amitől azok tekervényessé válnak. A vérátáramlás fenntartásához a vérnyomás megemelésére van szükség. Ez az emelkedett vérnyomás az érfal megvastagodását és rigiditását okozza csökkentve az érlument, amiben a megfelelő véráramlás fenntartásához a vérnyomás további emelkedésére van szükség, így a folyamat circulus vitioususszá válik. A folyamatosan fennálló magas vérnyomás növeli az agyi kiserek rupturájának veszélyét. Az ischemia és a szubkortikális fehérállomány károsodásának fő okát hipoperfúziós eseményekre vezetik vissza. Ésszerűnek tűnik annak felvetése, hogy az antihipertenzív kezeléssel a csökkentett vérnyomás védelmet jelenthet a kognitív funkciók hanyatlása és/vagy a demencia kialakulása ellen. Az egymásnak ellentmondó tanulmányok azt mutatják, hogy nincsen egyetértés a VaD és a kognitív hanyatlás csökkentésében szerepet játszó antihipertenzív kezelés hatásáról. Ezenkívül nem tisztázott, hogy az egyes antihipertenzív szereknek eltérő hatása van-e a VaD kialakulására. 

Módszerek

A szerző a MEDLINE online adatbázisának segítségével válogatta ki a témában releváns cikkeket. A narratív, nem szisztematikus átfogó közlemény tárgyalja az antihipertenzív gyógyszerek használata és a VaD, illetve a kognitív hanyatlás közötti potenciális összefüggés témájában rendelkezésre álló bizonyítékokat.

Eredmények

Az antihipertenzív gyógyszerek aktivitását elemző vizsgálatok különböző eredménnyel zárultak. Egyesek előnyös hatásról számoltak be, míg mások nem mutattak következetes pozitív hatást. Egy 14 longitudinális vizsgálatot magába foglaló, 70 000 beteget érintő kvantitatív meta-analízis az antihipertenzív gyógyszerekkel kezelt vizsgálati alanyok esetén alacsonyabb VaD incidenciát mutatott (realtív kockázat – relative risk [RR]: 0,67; 95%-os konfidencia intervallum – confidence interval [CI]: 0,52-0,87), azokhoz hasonlítva, akiket nem kezeltek. Az antihipertenzív kezelésnek azonban nem volt hatása  kognitív hanyatlásra (RR:0, 97; 95% CI:0,92-1,03). A 7000 idős beteget érintő Rotterdam vizsgálatban a kiinduláskor szedett magas vérnyomás  ellenes terápia (n=2015) csökkentette a a demencia incidenciáját (korrigált RR: 0,76; 95% CI:0,52-1,12) a kezelés nélkül élőkhez hasonlítva. Watfa és mtsai 378 magas vérnyomásos beteget vizsgáltak, akik memória problémákra panaszkodtak, de demenciájuk nem volt. Az eredmények azt mutatták, hogy szignifikáns  pozitív kapcsolat van az elért memóriaeredmények és a kalciumcsatorna-blokkolók (CCB) használata között (CCB használók: +0,14 ±0,09 vs. nem CCB használók: -0,12±0,06; p=0,016).  Jelen közlemény kitért az egyes antihipertenzív gyógyszercsoportokra külön-külön is. Az angiotensin útvonalat érintő kutatások közül Davies és mtsai az ACE-gátlók és angiontenzinreceptor-blokkolók (ARB) kognitív funkciókra kifejtett előnyös hatását mutatták ki a többi antihipertenzív szerrel összehasonlítva. Ezt támogatta a Fogari és mtsa által publikált összehasonlító vizsgálat, melyben a losartan és az atenolol hatását vetették össze. A losartan kezelésbe randomizált, enyhe-középsúlyos magas vérnyomásban szenvedő idős betegek szignifikánsan jobb eredményt értek el a memória teszten (+2,2, p<0,05 vs. kiindulási érték) és a szavak listájára való visszaemlékezés során (+2,1, p<0,05 vs. kiindulási érték), mint az atenolol csoport betegei. A bétablokkoló csoportban a propanolol hatását értékelő vizsgálat nem mutatott szignifikáns különbséget a vizsgált csoportok között a legtöbb tesztben. A diuretikumok hatását értékelő HYVET-COG vizsgálat hasonló demencia arányokat talált a vizsgált indapamid és az ACE-gátló perindopril csoportban. A SHEP vizsgálat során olyan idős betegek kognitív funkcióját vizsgálták, akik szekvenciális antihipertenzív kezelésben részesültek: először diuretikumot, majd bétablokkolót kaptak. Bár a stroke incidenciában csökkenésről számoltak be, a demencia előfordulási arányában nem volt különbség a placébóval kezeltekhez képest. A CCB-ket és a renin-angiotensin blokkolókat kombináló vizsgálatok közül a Syst-Eur vizsgálatban nitrendipint kombináltak enalaprillal, illetve hidrochlorothiaziddal. Az aktív kezelés 50%-kal csökkentette a demencia incidenciáját a 2 éves követési idő végére, és az előnyös hatást a további hosszútávú követési idő alatt is észlelték. Trompet és mtsai is a CCB-k kognitív hanyatlásra gyakorolt szignifikáns lassító hatásáról számoltak be. Tisaire-Sanchéz és mtsai a lercanidipinnel kezelt magas vérnyomásos betegek kognitív funkcióját vizsgálták. A vizsgálat végén a mental teszten szignifikánsan jobban teljesítettek, a válaszok adásához szükséges idő is szignifikánsan csökkent a kiindulási értékekhez képest. A szerzők azt a következtetést vonták le, hogy a lercanidipin javíthatja  a kognitív funkciókat 6 hónapos kezelés után, legfőképpen megfelelő vérnyomáskontroll esetén. A kognitív funkciók javulását a vérnyomás csökkentéséhez kötötték.

Következtetések

Az eredményeket összefoglalva az antihipertenzívumok idős emberek VaD-ájára és kognitív hanyatlására kifejtett védőhatása attól függ, melyik gyógyszert alkalmazzák. Míg bizonyos hatóanyagok - a perindopril + indapamid és két CCB: a nitrendipin és a lercanidipin szignifikánsan kedvező hatást mutattak, addig más gyógyszercsoportok nem voltak releváns következménnyel a VaD-ra és a kognitív hanyatlásra. A cerebrovaszkuláris szinten ható antihipertenzív szerek hatásmechanizmusa egyelőre tisztázatlan. A PROGRESS vizsgálatban alkalmazott perindoprillal kombinált indapamid pozitív hatása és a Fogari és mtsai által jelentett telmisartan hatása a renin-angiotenzin rendszer gátlásának tulajdonítható. Állatkísérletek azt mutatják, hogy a perindopril lipofilitása szerepet játszhat annak protektív cerebrovaszkuláris hatásában. A hipotézis szerint a perindopril gátolja az agyban az angiotensin konvertáló enzimet, erősítve a cholinerg transzmissziót, ezáltal csökkentve a kognitív hanyatlást. Kísérleti bizonyítékok azt mutatják, hogy a telmisartan protektív hatása a BDNF/TrkB upregulációján keresztül valósul meg a hippocampuszban, részben a PPAR–gamma aktiváción keresztül, ami független annak vérnyomáscsökkentő hatásától. A CCB blokkolók protektív  kognitív hatása független a vérnyomás értékétől, és a mikro- és makrovaszkuláris eltérések felvetik, hogy ezen antihipertenzívumoknak speciális neuroprotektív hatásuk van. A lercanidipin harmadik generációs, vazoszelektív, dihidropiridin típusú CCB. Szisztémás vazodilatációt okoz, kifejezett lipofilitás jellemzi, ami hatásának lassabb kifejlődését és elnyújtott hatástartalmat eredményez. A lercanidipin potenciális antiatherogén hatása magyarázhatja a kognitív funkciók, különösen a VaD javulását. A szerző kiemeli, hogy számos tanulmányban súlyos kardiovaszkuláris komorbiditásban szenvedő betegek is részt vettek, ami az adatok elemzésekor nem hagyható figyelmen kívül. Az antihipertenzív gyógyszerek összehasonlításához prospektív, randomizált vizsgálatok szükségesek, hogy további bizonyíték álljon rendelkezésre a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek a VaD és a kognitív hanyatlás rizikójára kifejtett hatásáról, különösen arra fókuszálva, melyik gyógyszercsoport biztosít előnyösebb hatást.

(Forrás: Coca A., Hypertension and vascular dementia in the elderly:the potential role of anti-hypertensive agents Curr Med Res Opin. 2013 Sep;29(9):1045-54)