Hogyan kell kezelni az SM betegséget? – hazai konszenzusajánlás

Nemzeti útmutatásra azért is van szükség, mert a különböző országok eltérő egészségügyi finanszírozási politikával működnek, ezért a nemzetközi szakmai irányelveket összhangba kell hozni az egyes országok realitásaival. „A közzétett konszenzus célja, hogy segítse az esélyegyenlőséget. Bármelyik hazai SM centrumban is kezeljenek valakit, a terápiás döntések egységes irányelvek mentén szülessenek” – magyarázta dr. Rajda Cecília, a Magyar Neuroimmunológiai Társaság (MANIT) SM platformvezető alelnöke, a közzétett tanulmány kommunikációjáért felelős levelező szerzője. A publikált anyag nem jogszabály, hanem ajánlás: egyik kinyilvánított célja éppen az, hogy a hazai gyógyszer-finanszírozási szabályok alakításánál vegyék figyelembe a hazai szakemberek egyöntetűen megfogalmazott javaslatait.

A publikáció bevezetőjében ismertetik: mivel nincs egészen pontos adat az SM hazai előfordulásáról, az érintettek körét – kétféle módszerrel megbecsülve – 10-12 ezer közé teszik. Az új esetek száma világszerte növekszik. (Ennek nem feltétlenül a betegség gyakoribb előfordulása az oka, hanem a diagnosztika fejlődésével a korábbi és szélesebb körű felismerés is magyarázata lehet.) Bár a legtöbb diagnózis továbbra is fiatalkorban történik, a növekedés az arányokat tekintve az 50-60 év közötti nőknél volt a legmagasabb.

Rajda Cecília elmondta: az ajánlás kidolgozásában a Magyar Neuroimmunológiai Társaság 11 vezetőségi tagja mellett további nagy forgalmú SM centrumok szakértői is részt vállaltak, így 17 neurológus részvétele révén Magyarország minden térségét képviselték. A publikációt 2023. júliusban egy nemzetközi orvosi folyóiratban, majd 2023. októberben az Ideggyógyászati Szemle különszámában közölték. Mivel a nyolc pontban elfogadott ajánlás – adatokkal, táblázatokkal kiegészítve – szakorvosoknak szól és számukra érthető, mi itt a közérthetőséget szem előtt tartva, a lényegi elemeket kiemelve és megmagyarázva ismertetjük ezeket.

Az 1. pont leszögezi: az SM lefolyását módosító gyógyszeres terápiát minden egyes betegnek fel kell ajánlani, akit relapszáló-remittáló SM betegséggel diagnosztizálnak. A gyógyszerválasztáskor figyelembe kell venni a betegségaktivitást és a kezdeti diagnózis alapján kalkulálható kilátásokat (prognosztikai tényezőket). A magas betegségaktivitású, illetve súlyosabb betegséglefolyással fenyegető betegséget már kezdetben is magas hatékonyságú terápiával, tehát erősebb gyógyszerekkel kell elkezdeni kezelni.

A 2. pont a kontrollvizsgálatokra vonatkozik: minden gyógyszeres terápiában részesülő SM beteget legalább 6 havonta SM-központban SM-szakorvosnak kell megvizsgálnia. Legalább 6 havonta meg kell határozni a 0-tól 10-ig terjedő EDSS-skálán, hogy okozott-e az SM funkciókárosodást, rokkantságot, és ha igen, milyen mértékűt. Ugyan az EDSS érték a legelterjedtebb mutatószáma az SM miatti károsodásoknak, ám közel sem mutat meg mindent: elfedhet problémákat, ezért legalább évente más tesztekkel is ki kell egészíteni. Ezek közé tartozik a gondolkodást, az információfeldolgozás sebességét is mérő feladatsor (SDMT) kitöltése, valamint a kar, a kéz és az ujjak mozgékonyságát, koordinációját és remegését játékos formában felmérő 9 lyukú pálcika teszt. Továbbá a „25 láb séta” teszt (FWT), amikor stopperrel megmérik, hogy 8 méter távolságot mennyi idő alatt tesz meg a páciens. Ezeket az állapotrögzítő vizsgálatokat természetesen kiegészítik azok, amelyek az adott betegnél alkalmazott gyógyszer alkalmazási előírása még tartalmaz.

A 3. és a 4. pont a terápiaváltásokra vonatkozik. Eszerint meg kell fontolni a gyógyszerváltást, ha mérsékelt hatékonyságú (platform) terápia alatt relapszus következik be és/vagy az éves MRI ellenőrzésen több mint két új vagy nagyobbodó lézió látszódik, illetve ha kontrasztanyag halmozó elváltozás jelentkezik. Szintén gyógyszerváltást indokolhat, ha valaki nagy hatékonyságú gyógyszert kap, ám mégis betegségaktivitás jelei mutatkoznak, ezek lehetnek klinikai tünetek éppúgy mint az MRI felvételen látszódó radiológiai eltérések. Alacsonyabb hatékonyságú szerről mindig „felfelé”, az erősebb hatóanyag felé kell elmozdulni, míg az erősebb gyógyszerek között „oldalirányú” váltás lehetséges, a korábbitól eltérő támadáspontú terápia indításával. Enyhébb erősségű gyógyszer esetén akkor jöhet szóba „oldalirányú” váltás, ha nem a hatásossággal van a baj, hanem mellékhatások vagy gyermekvállalás miatt indokolt másik hatóanyagot keresni.

Az 5. ajánlás a terápia megszakításával foglalkozik. Hangsúlyozzák, hogy ez óvatos megközelítést igényel, hiszen arról kell döntést hozni, van-e még értelme folytatni a kezelést, hozzáad-e az valamit a beteg állapotához vagy már csak mellékhatásokat okoz és a kockázatokat növeli. A progresszív kórformában lévő és a 7-es EDSS értéket elérő betegeknél megfontolandó a terápia befejezése. A nem progresszív, de olyan betegeknél, ahol évek óta klinikai és MRI aktivitás nélküli a betegség, mindig rendkívül körültekintő, a leleteket legalább 5 évre visszatekintően elemző, a lehetséges kockázatokat a lehető legpontosabban felmérő döntés-előkészítés szükséges, hiszen nem szabad kockáztatni azt, hogy a kezelés elhagyása miatt az állapot rosszabbodása következzen be.

A 6. pont egyértelműen leszögezi: az SM nem befolyásolja a termékenységet. (Megemlítik, hogy a hormonális fogamzásgátlásnak nincs ellenjavallata SM-ben.) A gyermekvállalást tervező nőknek a betegség stabilizálódásáig javasolják a várakozást. Az SM-nek nincs káros hatása a terhességre, sem a újszülöttre. Sőt, a terhesség védőfaktor: az SM kiújulásának kockázata a várandósság ideje alatt csökken. Vannak SM gyógyszerek, amelyek megfelelően ütemezve terhesség alatt is alkalmazhatók, ezért is fontos az idejében történő, tudatos felkészülés a gyermekvállalásra. Ha a terhesség alatt mégis relapszus következne be, kontrasztanyag nélküli MRI vizsgálat végezhető és szteroidkezelés is alkalmazható. Az SM relapszus kockázata a szülést követő első néhány hónapban magasabb, ám több olyan gyógyszer is van, amely szoptatás alatt is használható. (A kizárólagos anyatejes szoptatás a kismama számára egyébként védőfaktor.)

A 7. pont a védőoltások alkalmazását taglalja. Amint a COVID-járvány idején az gyakran napirenden volt, önmagában az SM nem gátja a védőoltások alkalmazásának. Csak mivel az SM az immunrendszer működési rendellenessége és az SM kezelése is az immunrendszerre hat, a vakcináció egyedi ütemezése indokolt. Az élő kórokozókat nem tartalmazó vakcinák 3-5 nappal a rövid, nagy dózisú szteroidkezelés után adhatók, ha a betegség remisszióban van (javult). Legyengített kórokozókat tartalmazó védőoltások 3 hónappal szteroidkezelés után adhatók. Ideális esetben az élő kórokozókat nem tartalmazó vakcinákat legalább 2-4 héttel az SM gyógyszeres terápia megkezdése előtt kell beadni, míg a legyengített kórokozót tartalmazó védőoltások (kanyaró, mumpsz, bárányhimlő, rózsahimlő) beadását 4-6 héttel a terápia megkezdése előtt kell befejezni.

A 8. ajánlás a késői kezdetű, idősebb életkorban kezdődő SM-mel foglalkozik, kitérve annak jellegzetességeire. Az idősödő SM betegeknél az SM klinikai és radiológiai aktivitása csökken, viszont az életkorból adódó kísérőbetegségek gyakoribbak. Ez azért fontos, mert az SM terápiaválasztásban önmagában az életkor nem meghatározó, a betegség lefolyásának típusa a mérvadó, viszont a társbetegségek (kórelőzményben rosszindulatú daganat, vérképzőszervi eltérések, fertőzések, de akár a magas vérnyomás is) korlátai lehetnek egyes kezeléseknek.

– Ahogyan az SM-ről való ismereteink bővülnek, ahogyan egyre több tapasztalatunk van az újabb kezelésekkel is, úgy a kezelési ajánlásokat is rendszeresen felül kell vizsgálni és frissíteni kell. Egy ajánlás ugyanakkor nem jogszabály és nem is egy minden betegnél alkalmazható sablon: minden egyes esetben az érintett páciens személyre szabott ellátására, minden körülményt figyelembe vevő, a beteggel közös gyógyszerválasztásra van szükség – hangsúlyozza Rajda Cecília.

A cikk a Multiplex Magazin 2023/2. lapszámában jelent meg. A hirdetéseket nem tartalmazó, ingyenes betegtájékoztató és életmód magazin nyomtatásban eljut az ország minden SM centrumként működő neurológiai osztályára, valamint a betegszervezetekhez. A lapot kiadóként a Békés Megyei Sclerosis Multiplexes Emberek Közhasznú Szervezete (Bekesmegyeiscleroris.hu) jegyzi. A lapszámok IDE KATTINTVA teljes terjedelmükben PDF formátumban letölthetők az internetről is.