Hallucinációtól az impulzuskontroll-zavarokig

A Parkinson-kórt alapvetően az extrapiramidális rendszer megbetegedésének tekinthetjük, ugyanakkor az elmúlt évtizedekben számos közlemény felhívta a figyelmet a neuropszichiátriai tünetek jelentőségére a betegség lefolyása során. Összességében elmondható, hogy a Parkinson-kórt komplex neuropszichiátriai kórképként definiálhatjuk. A pszichiátriai tüneteket három fő kategóriába sorolhatjuk: affektív tünetek, kognitív tünetek, továbbá a percepció és a gondolkodás eltérései (1).

Az elmúlt évtizedekben publikált vizsgálatok eredményei feltárták, hogy a különböző pszichiátriai tünetek prevalenciája és súlyossága a betegség lefolyásának előrehaladásával fokozódik, sőt a tünetek önállóan is megjelenhetnek, kóreredetük összetett. Habár a Parkinson-kór lefolyása során megjelenő pszichiátriai tünetek során azok izolált kezelésére törekszünk, fontos hangsúlyozni az elmúlt években közölt eredmények jelentőségét, melyek a tünetek neurobiológiai hátterének feltérképzésére, továbbá objektivizálására fókuszáltak (1).

A pszichiátriai tünetek megjelenhetnek a motoros tünetek kialakulása előtt is, a prodromális fázisban, továbbá a betegség késői stádiumában is. A korai szakaszban általánosságban elmondható, hogy a pszichiátriai tünetek döntően izoláltan jelennek meg, és ezek jellemzően affektív tünetek: deprimált alaphangulat, apátia, anhedónia, szorongás. A késői szakaszban domináló tünetcsoporttá válnak a kognitívdeficit-tünetek, továbbá a percepció és a gondolkodás eltérései. Fontos megemlíteni, hogy a felsorolt tünetek gyakran együtt jelennek meg, így az időbeli lefolyásuk szerinti klasszifikáció nem feltétlen segíti a pszichiátriai tünetek és a Parkinson-kór kapcsolatának jobb megértését. Továbbá érdemes hangsúlyozni, hogy a szakirodalomban bevett dopaminerg versus non-dopaminerg tüneti felosztás az említettek alapján nem feltétlen segíti a terápiás megközelítéseket (1–5). Mindezek ellenére a pszichiátriai tüneteket, tünetcsoportokat érdemes hármas felosztásban tárgyalni.  

Affektív tünetek

Az affektív tünetek (depresszív tünetek, depressziós epizód, szorongás) a Parkinson-kórral küzdő páciensek esetében 30-35%-ban fordulnak elő, és prevalenciájuk a kórlefolyás előrehaladtával tovább növekszik. Depresszív tünetek a kórkép előrehaladott állapotában akár 60%-ban is megjelenhetnek. A szorongással összefüggő tünetek, mint például a pánikrohamok vagy a szociális fóbia, is gyakran előfordulnak, társulva a depresszív tünetekkel. Az anxiodepresszív tünetek megjelenéséhez hozzájárulnak egyrészt pszichológiai faktorok (betegséggel való megküzdés), másrészt a Parkinson-kór esetén jellegzetes neuropatológiai eltérések. A mezolimbikus dopaminerg pálya, az orbito-frontális kör, továbbá a szubkortikális struktúrák (locus coeruleus, dorzális raphe mag, ventrális tegmentális area) degenerációja nagymértékben hozzájárul az affektív tünetek kialakulásához (3, 4).

Parkinson-kórban megjelenő anxiodepresszív tünetek kezelésében első vonalbeli szereknek a szelektív szerotoninvisszavétel-gátlókat tekinthetjük, ugyanakkor a szorongásos panaszok kezelésében a 5HT1A parciális agonista, illetve a buspiron tolerálhatóságát és hatásosságát is igazolták. Mindezek mellett fontos hangsúlyozni, hogy bizonyos esetekben a dopaminerg kezelés finomítása is elegendő lehet enyhe fokú affektív tünetek megjelenésekor. A farmakológiai intervenciók mellett kiemelendő, hogy a kognitív viselkedésterápia, sőt táncterápiás eszközök is hatásosak a Parkinson-kórban megjelenő affektív tünetek csökkentésében. A neuromodulációs kezelések közül, mind a repetitív transzkraniális mágneses stimulációra (rTMS), mind az elektrokonvulzív terápiára (ECT), rendelkezésre állnak szakirodalmi adatok. Az rTMS egyelőre vegyes eredményeket mutatott, míg az ECT súlyos vagy terápiarezisztens depresszióban hatékony és jól tolerálható, sőt átmenetileg a motoros tüneteket is javítja (1, 6, 7).  

Forrás: Neurológiai Praxis / AdobeStock

Kognitív zavarok és demencia

A kognitívdeficit-tünetek a leggyakrabban vizsgált pszichiátriai tünetcsoportnak tekinthetőek Parkinson-kórban. Kohorszvizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy a Parkinson-kórban szenvedő páciensek esetében 2,5–6-szor magasabb a kognitívdeficit-tünetek kialakulásának valószínűsége, mint a nem Parkinson-kóros páciensek esetében. Keresztmetszeti vizsgálatok eredményei rámutattak, hogy a Parkinson-kóros páciensek 24–31%-a szenved demenciában, továbbá ez az arány a következőképpen alakul 54 és 70 éves páciensek körében: 17% a diagnózis után 5 évvel, 46% 10 évvel a diagnózis után, és 83% 20 évvel a diagnózis felállítását követően. Összességében ezek alapján elmondható, hogy a páciensek nagy többségénél 20 évnél hosszabb betegségfennállás során demencia figyelhető meg. A kognitívdeficit-tünetek megjelenésének hátterében elsősorban a dopaminerg neuronok degenerációja azonosítható. Habár klasszikus értelemben véve a subtantia nigra dopaminerg neuronjainak pusztulásáról beszélhetünk Parkinson-kórban, a kórlefolyás előrehaladtával a ventrális tegmentális areából eredő mezokortikális és mezolimbikus pályarendszerek degenerációja is megfigyelhető. Sőt, a bazális előagy kolinerg neurotranszmissziója és az agytörzs noradrenalin-neurotranszmissziója is sérül. Parkinson-kórhoz társult demencia esetén első vonalbeli szernek a rivastigmin tekinthető enyhe és középsúlyos formában. Habár egyes vizsgálatok pozitív eredményeket mutattak donepezil és galantamin esetében is, az eddig rendelkezésre álló adatok alapján hatékonyságuk Parkinson-kórhoz társult demenciában nem bizonyított. Az Alzheimer-kór esetén alkalmazott NMDA-receptor-antagonista memantin hatékonyságát is vizsgálták Parkinson-kóros demenciában, ennek eredményei ellentmondásosak. Összefoglalva elmondható, hogy a kognitívdeficit-tünetek kiemelt fontosságúak Parkinson-kórban, és a jelenlegi szakirodalmi adatok alapján a rivastigmin tekinthető a megfelelő választásnak (1, 7–11).  

Pszichotikus tünetek

A percepció és a gondolkodás eltérései elsődlegesen pszichotikus tünetek formájában jelenhetnek meg. Ezek egyrészről a betegség természetes kórlefolyásának velejárói, részben pedig a dopaminergterápiával összefüggő pszichotikus vagy gyakran impulzuskontroll-zavarok következményei lehetnek. Epidemiológiai adatokat figyelembe véve a hallucinációk a Parkinson-kóros páciensek körében 15–30%-ban fordulnak elő, míg téveszmék az esetek 4%-ában jelentkeznek. Hasonlóan a kognitívdeficit-tünetekhez, a betegség előrehaladtával a prevalencia értéke növekszik, a pszichózis kumulatív prevalenciája előrehaladott stádiumban elérheti a 60%-ot is. A betegség korai szakaszában jellemzően passage („átvonulási”) hallucinációk, illetve az illúziók egy speciális formája, a pareidólia, jelentkeznek. Későbbi szakaszban döntően a vizuális hallucinációk kerülnek előtérbe, de gyakoriak a multimodális percepciózavarok is. A betegség előrehaladtával a belátási képesség is csökken, melyhez egyrészről a kognitívdeficit-tünetek megjelenése, másrészről a hallucinációk gyakoriságának növekedése is hozzájárul, így az előrehaladott stádiumban találkozhatunk döntően téves eszmékkel (4, 5, 11, 12).

Pszichózis vagy pszichotikus tünetek észlelése esetén Parkinson-kórban egyrészről szükséges kizárni a delíriumszindróma fennállását, célszerű a dopaminagonista-kezelés optimalizálása, továbbá minimalizálni kell az antikolinerg szerek alkalmazását. Az antipszichotikus terápiák közül elsősorban a két második generációs antipszichotikumra, a kvetiapinra és a klozapinra vonatkozóan állnak rendelkezésre megfelelő eredmények. Így Parkinson-kórban észlelhető pszichózis esetén a kvetiapin- és a klozapinterápiát kell előnyben részesíteni. Mindemellett figyelembe kell venni a két antipszichotikum mellékhatásait, a kvetiapin esetében a szedációt, a klozapin esetében az agranulocitózist (1, 7). 

Impulzuskontroll-zavarok 

A három fő tüneti kategória mellett érdemes kiemelni még az impulzuskontroll-zavarokat is. Parkinson-kór esetén az impulzuskontroll-zavarok magukban foglalják a kényszeres szerencsejátékot, a vásárlást, a szexuális viselkedést és az evési zavarokat. Eddig végzett epidemiológiai vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy a Parkinson-kórral küzdő páciensek esetében impulzuskontroll-zavarok 14%-ban fordulnak elő, de országos szinten, több helyszínen végzett keresztmetszeti vizsgálatok ennél magasabb, 25-30%-os prevalenciát is mértek. Kockázati tényezők közül kiemelendő a férfi nem, a fiatalabb életkor a betegség kezdetekor és a hosszabb betegségtartam. Parkinson-kórban az impulzuskontroll-zavarok kialakulásában számos tényező szerepet játszik: egyrészről a hosszú ideig tartó dopaminagonista-kezelés megnöveli a kialakulási kockázatot, másrészről összefüggést találtak a D2/D3-receptor-szenzitizáció megváltozásával a ventrális striátumban, és olyan extrastriatalis régiókban, mint az anterior cinguláris kéreg. Képalkotó vizsgálatok elsősorban a striátum, a cingulum és az orbitofrontális kéreg aktivációjában találtak eltéréseket Parkinson-kórhoz társult impulzuskontroll-zavarokban. A terápiás megközelítéseket tekintve a kognitív viselkedésterápia hatékonysága kiemelendő, míg a gyógyszeres kezelés szempontjából elmondható, hogy pozitív eredmények vannak a klozapinterápia hatásosságára vonatkozóan, továbbá felmerült a naltrexon opioidantagonista alkalmazásának lehetősége is, ugyanakkor elegendő adat a biztonságos alkalmazására vonatkozóan nem áll rendelkezésre. Mindezek mellett a három nagyobb tünetcsoport mellett érdemes figyelmet fordítani az impulzuskontroll-zavarokra is, hiszen ezen tünetek nagymértékben befolyásolhatják a terápiás együttműködést, a páciensek és hozzátartozóik életminőségét (1–3, 13). 

Diagnosztikai és terápiás kihívások

A jellegzetes pszichiátriai tünetek áttekintése során látható, hogy a kialakuló tünetek, tünetcsoportok a Parkinson-kórral élő páciensek jelentős hányadánál jelen vannak a betegség lefolyása során. Habár egyes tünetek mögött relatíve jól definiálható neurobiológiai eltérések megfigyelhetőek, ezen jelenségek háttere összetett, és nem teljesen tisztázott. Ezzel összhangban az is elmondható, hogy a megfelelő differenciáldiagnosztikai értékű pszichodiagnosztikai eszközök nem elérhetőek, a rutin-betegellátás során nem kerülnek alkalmazásra, és így a pszichiátriai tünetek sokszor aluldiagnosztizáltak, vagy csak a betegség késői stádiumában kerülnek felismerésre. A Parkinson-kóros betegek pszichiátriai tüneteinek optimális ellátása további kutatásokat, fokozott figyelmet, speciális képzést és innovatív ellátási modellek kidolgozását teszi szükségessé, hiszen mind az affektív, pszichotikus tünetek, mind a kognitív zavar, továbbá az impulzusszabályozási nehézségek a páciensek rosszabb életminőségével, a betegség kedvezőtlenebb kimenetelével, illetve a gondozásukban részt vevő személyzet nagyobb terhelésével járnak. Összességében elmondható, hogy a Parkinson-kórt kísérő pszichiátriai tünetek, tünetcsoportok pontos feltérképezése, optimális kezelése nagymértékben hozzájárul a betegséggel küzdő páciensek életéveinek minőségibb megőrzéséhez (1. táblázat).

1. táblázat. A Parkinson-kór lefolyása során előforduló pszichiátriai tünetcsoportok és kezelési lehetőségeik

Összefoglalás

A Parkinson-kór nem csupán motoros betegség, hanem komplex neuropszichiátriai kórkép is. A páciensek jelentős részénél megjelennek affektív tünetek – depresszió, szorongás –, kognitív hanyatlás és demencia, valamint pszichotikus jelenségek, mint a hallucinációk és téveszmék. Az impulzuskontroll-zavarok, például a kényszeres szerencsejáték és a fokozott szexuális viselkedés, szintén gyakoriak, különösen dopaminagonista-kezelés mellett. A kórlefolyás során e tünetek gyakran egymással átfedésben, a motoros tünetektől függetlenül jelentkeznek, és a dopaminerg, kolinerg és egyéb neurotranszmitter-rendszerek komplex károsodása áll a hátterükben. A kezelési lehetőségek a farmakoterápiától (SSRI, rivastigmin, kvetiapin, klozapin) a kognitív viselkedésterápián át a neuromodulációs eljárásokig terjednek. A korai felismerés, a pontos diagnosztika és az egyénre szabott kezelés kulcsfontosságú a páciensek életminőségének megőrzésében és a gondozók terhelésének csökkentésében.

Irodalom

1.           Weintraub D, Aarsland D, Chaudhuri KR, Dobkin RD, Leentjens AF, Rodriguez-Violante M, et al. The neuropsychiatry of Parkinson’s disease: advances and challenges. Lancet Neurol 2022;21:89–102. DOI: 10.1016/S1474-4422(21)00330-6.

2.           Weintraub D, Burn DJ. Parkinson’s disease: the quintessential neuropsychiatric disorder. Mov Disord 2011;26:1022–1031. DOI: 10.1002/mds.23664.

3.           Schneider F, Althaus A, Backes V, Dodel R. Psychiatric symptoms in Parkinson’s disease. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008;258 Suppl 5:55–59. DOI: 10.1007/s00406-008-5012-4

4.           Chen JJ. Anxiety, depression, and psychosis in Parkinson’s disease: unmet needs and treatment challenges. Neurol Clin 2004;22:S63–90. DOI: 10.1016/j.ncl.2004.06.008.

5.           Schneider F, Althaus A, Backes V, Dodel R. Psychiatric symptoms in Parkinson’s disease. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008;258 Suppl 5:55–59. DOI: 10.1007/s00406-008-5012-4.

6.           Gustafsson H, Nordström A, Nordström P. Depression and subsequent risk of Parkinson disease: A nationwide cohort study. Neurology 2015;84:2422–2429. DOI: 10.1212/WNL.0000000000001684.

7.           Weintraub D, Aarsland D, Biundo R, Dobkin R, Goldman J, Lewis S. Management of psychiatric and cognitive complications in Parkinson’s disease. BMJ 2022;379:e068718. DOI: 10.1136/bmj-2021-068718.

8.           Aarsland D, Batzu L, Halliday GM, Geurtsen GJ, Ballard C, Ray Chaudhuri K, et al. Parkinson disease-associated cognitive impairment. Nat Rev Dis Primers 2021;7:47. DOI: 10.1038/s41572-021-00280-3.

9.           Aarsland D, Andersen K, Larsen JP, Lolk A, Nielsen H, Kragh-Sørensen P. Risk of dementia in Parkinson’s disease: a community-based, prospective study. Neurology 2001;56:730–736. DOI: 10.1212/wnl.56.6.730.

10.         Leroi I, McDonald K, Pantula H, Harbishettar V. Cognitive impairment in Parkinson disease: impact on quality of life, disability, and caregiver burden. J Geriatr Psychiatry Neurol 2012;25:208–214. DOI: 10.1177/0891988712464823.

11.         Chaudhuri KR, Healy DG, Schapira AH. Excellence NI for C. Non-motor symptoms of Parkinson’s disease: diagnosis and management. Lancet Neurol 2006;5:235–245. DOI: 10.1016/S1474-4422(06)70373-8

12.         Barrett MJ, Smolkin ME, Flanigan JL, Shah BB, Harrison MB, Sperling SA. Characteristics, correlates, and assessment of psychosis in Parkinson disease without dementia. Parkinsonism Relat Disord 2017;43:56–60. DOI: 10.1016/j.parkreldis.2017.07.011

13.         Weintraub D, Koester J, Potenza MN, Siderowf AD, Stacy M, Voon V, et al. Impulse control disorders in Parkinson disease: a cross-sectional study of 3090 patients. Arch Neurol 2010;67:589–595. DOI: 10.1001/archneurol.2010.65