Gyulladásos bélbetegségek és terhesség

A nőgyógyászat és a gasztroenterológia határterületén: dr. Bene Lászlóval, a Péterffy Sándor utcai Kórház Gasztroenterológiai Osztályának vezetőjével és dr. Lintner Ferenccel, a Szent János Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztályának vezetőjével a terhesség és az IBD kérdéseiről beszélgettünk.

– MedicalOnline: Inkább a gasztroenterológusok témája a terhesség és az IBD? Úgy látom, legalább tízszer annyi szakcikk jelenik meg a gasztroenterológiai lapokban ebben a kérdéskörben, mint a nőgyógyászatiakban…

– Bene László: Igen, hiszen ez bélbetegség, nem nőgyógyászati kórkép. Fiatal korban kezdődő, nagyon súlyos, élethosszig tartó, lényegében nem gyógyítható betegség, ami a jellegéből adódóan, mivel a belek gyulladásáról van szó, érinti az egész hasüreget, így a női reproduktív szerveket is. Tekintettel arra, hogy főleg a Crohn-betegség, de a colitis ulcerosa is a 20-as életévek elején kezdődik vagy akkor diagnosztizálják, az IBD a fogamzóképes korú nők életét – a szexuális életet, a fogamzásgátlást, a fogamzást, a terhességet, a szülést, a szoptatást és a gyereknevelést egyaránt beleértve – nagymértékben befolyásolja. Ráadásul olyan gyógyszereket alkalmazunk, amelyek komoly immunszuppresszív szerek, és mellékhatásaik rémisztőek lehetnek.

– Lintner Ferenc: Ez egy krónikus belgyógyászati betegség, ami 20 és 40 év közöttieket érint, pont azokat, akik a reprodukciós életkorban vannak. Az IBD egyébként is nagyon megváltoztatja az emberek életét, hát még akkor, ha valaki gyermeket akar, illetve terhes. Alapvető, hogy a beteg életét egy gasztroenterológus irányítsa, akihez egy hozzáértő szülész társul. A betegség azért nem olyan gyakori, hogy az átlagos nőgyógyász a praxisa során tapasztalatokat szerezhessen a kezelésével kapcsolatban.

– BL: Az átlagos nőgyógyász néhány ilyen beteggel találkozik élete során. Megijednie persze nem kell, hiszen ha 1-2 pácienst lemenedzsel valaki, akkor már láthatja, hogy a betegség karban tartható.

– MO: Van-e különbség a két fajta IBD-ben szenvedő páciensek terhessége között?

– BL: A Crohn-betegség talán a rosszabb betegség, mert a szájtól a végbélig az egész tápcsatornát érintheti, míg a colitis a vastagbélre korlátozódik, ezért több Crohn-beteg terhest látunk, itt gyakoribb a komplikáció.

– LF: A Crohn-betegek között több az infertilis is.

– MO: A szakirodalomban többféle felmérés eredménye olvasható, és úgy tűnik, az az egyik fő kérdés, mennyire tájékozottak a nőgyógyászok, illetve maguk a betegek az IBD és a terhesség közös kérdéseivel kapcsolatban.

– LF: A mai internetes korban a betegek annyira tájékozottak, hogy orvos legyen a talpán, aki azt követni tudja. Tehát ha a nőgyógyásznak van egy ritka betegségben szenvedő páciense, annak alaposan utána kell néznie. Másrészt a betegek az interneten megtalálják azokat a nőgyógyászokat, akik értenek az IBD-hez és szolgáltatnak is ehhez fórumot.

– BL: Napjainkban a biológiai terápia ráirányította a figyelmet a gasztroenterológiának erre az egyébként mostohán kezelt betegcsoportjára, így ma az IBD központi téma, sokan foglalkoznak vele. A nemzetközi trend az, hogy centrumokban kell a betegeket kezelni, ahol a gasztroenterológusok szorosan együttműködnek a társszakmákkal, így terhesség esetén a nőgyógyásszal is. Magyarországon általában mi kapjuk a nőgyógyásztól a beteget.

– LF: Az IBD-s terheseket két havonta érdemes elküldeni gasztroenterológiai kontrollra.

– MO: Mik az alapvető különbségek a terhesség és az IBD-s terhesség között?

– LF: Az IBD-s nő nem egészséges, az állapota változó, hullámzó, és amíg nem akar gyermeket, az is fontos kérdés, hogyan védekezzen. Utána pedig az a kérdés, hogy milyen szintű a fertilitása. Egyáltalán nem lehetetlen az IBD-s nőbetegek számára a teherbeesés, de a betegség megszabja, hogy mikor lehet teherbe esni. Amikor a tünetek minimálisak vagy nincsenek, akkor optimális teherbe esni, illetve amikor kis mennyiségű gyógyszerrel egyensúlyban vannak. Ha valaki ilyen fázisban esik teherbe, akkor a terhességet gond nélkül ki tudja viselni, és a szülése is zavartalanul le tud folyni, akár hüvelyi úton is. A betegség labilis, illetve rossz fázisában teherbe esve jóval nagyobb a vetélés, az intrauterin retardáció, illetve a koraszülés, valamint a terhességi szövődmények esélye. A nőgyógyászok szerepe akkor is megnő, ha olyan betegről van szó, akinél bélrendszeri operációk, anális fisztulaműtétek fordultak elő, és gyermeket akar, ilyenkor alapvető a fertilitás kivizsgálása.

– BL: A gyulladásos bélbetegek esetében nagyon fontos a fogamzásgátlás kérdése, hiszen az orális kontraceptívumok az IBD kialakulásában szerepet játszó környezeti tényezők közé tartoznak. És a betegek általában nem szokták nekünk elmondani, amikor gyereket akarnak – nekünk kell erre rákérdeznünk, tájékozódnunk.

– MO: Milyen védekezési módot ajánl a nőgyógyász az IBD-sek számára?

–LF: Mára bebizonyosodott, hogy nincs több mellékhatása a spirálnak, mint az orális kontraceptívumoknak, sőt létezik hormont tartalmazó spirál, amiből tehát lokálisan szabadul fel a hormon, nincs szisztémás mellékhatás – az IBD-s nőbetegek számára ez ajánlható.

– BL: Ha pedig már gyermeket akar az illető, akkor az a legfontosabb, amiről már az előbb is szó volt, hogy nyugalomban, azaz fenntartott remisszióban legyen a betegség – az nem elegendő, hogy egy fellángolás végénél tartson a beteg, amikor már építjük le pl. a szteroidot. A tipikus fenntartó kezelést, az immuránt tilos abbahagyni akkor is, ha jól van a beteg. Előfordul, hogy a beteg megijed a mellékhatások miatt, és amikor nincsenek tünetei, abbahagyja a szer szedését – a mi feladatunk megértetni vele, hogy nem szabad abbahagynia. Sőt meg kell vele értetni, hogy akkor sem szabad abbahagynia, ha teherbe esik, mert ha a gyógyszer segítségével továbbra is nyugalomban marad az IBD-je, akkor a terhesség kiviselése hasonló lesz az egészségesekéhez. A terhesség immunológiája egyébként pont az ellentettje az IBD immunológiájára jellemző folyamatoknak, tehát a terhesség segít fenntartani az egyensúlyi, nyugalmi állapotot.

– LF: Sem a nőgyógyásznak, sem a betegnek nem szabad megijednie a gyógyszeres kezeléstől. Az IBD gyógyszerei alkalmazhatók a terhesség alatt is, nem kell váltani se gyógyszert, se dózist. A terhesség alatti progeszterontúlsúlynak van egy minimális szteroidhatása, ami segít fenntartani a nyugalmi állapotot. A betegnek tisztában kell lennie azzal, hogy maga a terhesség nem provokálja a betegséget, és azzal is, hogy a gyógyszereknek nincs magzatkárosító hatásuk.

– MO: Holott a felmérések szerint az IBD-s nők 30%-a azért nem akar gyermeket, mert fél a betegség vagy gyógyszerek magzatra gyakorolt káros hatásától.

– LF: A mai világban az egyik legnagyobb gond, hogy a nők későn akarnak terhessé válni, nem 20, vagy 30 évesen. 35 éves kor után a fertilitás már egészséges nőkben is csökken. Az IBD-s betegek figyelmét is fel kell hívni arra, hogy érdemes korábban szülni, mert később nehezebb lesz.

– BL: Ritkán az is előfordul, hogy valakinél a terhessége során fedezik fel az IBD-t. Küldött hozzám nőgyógyász terhes nőt, vérzett, aktív tüneteket mutatott. Ez ritka, rossz konstelláció, a gasztroenterológus is bajban van, mert terhes nő esetében nem szívesen végezzük el az endoszkópiát. Ilyenkor inkább székletvizsgálattal próbáljuk a klinikai gyanút alátámasztani és a megfelelő kezelést elkezdeni.

– MO: A férfiak fertilitását befolyásolja az IBD vagy az arra szedett gyógyszerek?

– BL: Az 5-aminoszalicil-származékok a férfi fertilitását jobban befolyásolják, mint a nőét, de a hatás csak enyhe. Férfiak esetében ugyanúgy nem ajánlott abbahagyni a gyógyszerszedést, amikor az illető gyereket akar, és érdemes akkor belevágni a „gyerekcsinálásba”, amikor a férfi remisszióban van. Nem annyira direkt és látványos az összefüggés, mint a nők esetén, de itt is kimutatható.

– LF: A férfiaknál nem egyetlen ivarsejt megérleléséről van szó, az ő esetükben a fogamzóképesség alig csökken, ha remisszióban vannak.

– MO: Azon kívül, hogy sok IBD-s attól tart, hogy a betegsége vagy a gyógyszerei káros hatással lesznek a gyermekre, milyen egyéb tévhitek élnek az IBD és a terhesség vonatkozásában, amiket érdemes eloszlatni?

- BL: A legnagyobb tévhit a szüléssel kapcsolatos. Egyáltalán nem kötelező császárral szülni az IBD-snek.

– LF: Szövődménymentes IBD (nincsen bélműtét vagy fisztula, sipoly a kórtörténetben) és normál terhesség esetén teljesen nyugodtan lehet spontán, hüvelyi úton szülni, ráadásul, mivel az IBD-s nőbetegek belében a felszívódás nem tökéletes, a magzatok nem nőnek óriásira, általában 3 kg körül vannak. De ha valaki nem tudja pszichésen elfogadni a hüvelyi szülést, kérhet császármetszést. Fontos azonban, hogy a nőgyógyász az egész terhesség alatt erősítse a hitet az IBD-s terhesben, hogy tud normálisan szülni.

– MO: A szoptatás során a methotrexáton kívül minden IBD-gyógyszer szedhető?

– BL: Az egyetlen szer, ami mellett nem szabad engedni a terhesség kiviselését, a methotrexát. A biológiai szerekkel kapcsolatban kevés az adat, használatukkor kerülni kell a teherbe esést, de úgy tűnik, nincs magzatkárosító hatásuk, a terhesség megszakítása emiatt önmagában nem szükséges. Szteroidot nem szeretünk szoptató nőnek adni, csak kényszerből, akut helyzet esetén, mert a szteroid kis részben átmegy az anyatejbe. Az alapgyógyszerek azonban mind maradhatnak.

– LF: Az IBD-s nők szoptatni is ugyanúgy tudnak, mint mások, a szoptatási képesség leginkább öröklődik, és független a betegségtől. Az IBD nem rontja a laktációs képességet.

– BL: Ha a szoptatás során aktívvá válik az IBD, a betegség kapcsán felszabaduló és a tejbe átjutó gyulladásos anyagok többet ártanak a csecsemőnek, mint a gyógyszerek.

– LF: A szoptatás nagyon fontos, de nem szabad, hogy egy nő bűnösnek érezze magát, ha nem tud szoptatni. Ma már olyan jó tápszerek vannak, hogy nem szenvednek hiányt a tápszerrel etetett csecsemők. Vagyis az orvos támogassa a nőt a szoptatásban, de ha valami miatt az mégsem sikerül, segítsen az anya esetleges bűntudatának az eloszlatásában.