Gyomorvédelem és kardioprotekció?
Néhány retrospektív vizsgálat eredményei szerint a clopidogrel-kezelést kiegészítő PPI-szedés összefüggést mutat a megnövekedett kardiovaszkuláris kockázattal.
Az acetil-szalicilsav (ASA) kis dózisainak tartós szedése kétszeresére–négyszeresére növeli a felsô gasztrointesztinális vérzés kockázatát. További kockázatnövelô tényezô, ha a beteg az ASA mellett clopidogrelt is szed. A protonpumpagátlók (PPI) és a clopidogrel közti lehetséges kölcsönhatás miatt mind az európai, mind az amerikai gyógyszerhatóság figyelmeztetést tett közzé a két gyógyszer párhuzamos alkalmazásának veszélyeirôl. Dolgozatukban a szerzôk áttekintik az egy és a két trombocitaaggregáció-gátlót szedô betegek gasztroprotektív gyógyszerelésének irodalmát, hangsúlyozva: nincsenek egyértelmû in vivo bizonyítékok arra, hogy a protonpumpagátlók klinikailag jelentôsen rontanák a clopidogrel hatásosságát, a két gyógyszer szedésének idôbeli elkülönítése azonban hasznos lehet.
Következtetések és ajánlások
Néhány retrospektív vizsgálat eredményei szerint a clopidogrel-kezelést kiegészítő PPI-szedés összefüggést mutat a megnövekedett kardiovaszkuláris kockázattal. Az ex vivo adatok szerint az omeprazol valószínűleg negatívan befolyásolja a clopidogrel hatását. Erre van kézenfekvő biológiai magyarázat. A prospektív vizsgálatok eredményei ugyanakkor nem támasztják alá, hogy a PPI és a clopidogrel között klinikailag lényeges kölcsönhatás lenne.
A jelenleg rendelkezésre álló adatok alapján az alábbiak szerint járjunk el.
1. Az ASA-szedés összefüggést mutat a felső emésztőrendszeri vérzés kockázatának megnövekedésével. Minden ASA-kezelés alatt álló betegnek, akit vérzésre hajlamosító kockázati tényezők terhelnek, kiegészítő PPI-kezelést kell kapnia.
2. Közelmúltban elszenvedett felső gasztrointesztinális vérzés és elkerülhetetlen, tartós ASA-kezelés esetén kötelező a PPI adása, és helyénvaló a Helicobacter pylori eradikációja (ha a beteg fertőzött). Nincs értelme ASA-kezelésről clopidogrel monoterápiára átállítani a beteget.
3. Azokban az esetekben, amikor elektív szívkatéteres vizsgálatra és coronaria-sztent beültetésére fog sor kerülni és fokozott a GI vérzés kockázata, az amerikai szakmai társaságok ajánlása szerint inkább csupasz fém sztentet kell választani, így ugyanis egy hónap után leállítható a kettős TAGG kezelés.
4. Mai tudásunk szerint azokat a PPI-ket kell alkalmazni, amelyek a legkisebb valószínűséggel lépnek kölcsönhatásba a clopidogrellel (vagyis nem omeprazolt).
5. Egyidejű clopidogrel–PPI kezelés esetén a két gyógyszert a nap folyamán eltérő időpontban vegye be a beteg Ennek az ajánlásnak a farmakológiai háttere az, hogy mindkét szernek rövid a féléletideje. Ha a PPI-t reggelente, a clopidogrelt pedig esténként veszi be a beteg, akkor kevéssé valószínű, hogy interakció lép fel.
6. A PPI-vel való kölcsönhatás eshetőségétől függetlenül a clopidogrel csökkent metabolizációja és aktivációja – a CYP2C19 gén funkcióvesztő mutációja – a gyógyszer hatástalanságának komoly veszélyével jár. Azt, hogy a vérlemezke-aggregáció mérése alapján lehet-e klinikai szempontból jó döntést hozni a gyógyszerek kiválasztását, adagolását illetően, még további vizsgálatokkal kell igazolni.
