Gyógyítható, vagy mégsem?

Hazánkban az elmúlt évtizedekben részben megoldódott a primer immunhiányos betegek tüneti terápiája, az immunglobulinok pótlása. Részben megoldódott, mivel már többféle modern készítmény közül választhatnak egyre személyre szabottabb kezelési formát az immunológiai centrumok orvosai a betegeik számára, azonban a gyógyszerekhez való hozzájutás közel sem kielégítő. Mint dr. Kriván Gergely, az Egyesített Szent István és Szent László Kórház Gyermekhematológiai és Őssejt-transzplantációs Osztályának osztályvezető főorvosa elmondja, Magyarország egy lakosra számított immunglobulin-felhasználása tizede a környező országokénak, ami azt jelenti, hogy hazánkban még nem találtuk meg a betegeket, illetve nem megfelelő mennyiségű szerrel kezeljük őket, hiszen az itteni lakosság genetikai összetétele alapjában nem tér el a 100 km-rel arrébb élőkétől.

Magyarországon átlagosan 5-7 év telik el a tünetek megjelenése és a diagnózis, így a korrekt terápia megkezdése között, holott a nem megfelelő kezelés következménye az ismétlődő tüdőgyulladások miatt többek között hörgőtágulat, tüdőfibrózis lehet, ami később már nem fordítható vissza. Kriván Gergely szerint fontos mindazon szakemberek – belgyógyászok, tüdőgyógyászok, fül-orr-gégészek, gyermekgyógyászok – figyelmét felhívni a primér immunhiány lehetőségére, akik gyakran látnak infekciókat. Ha ugyanis a kezelőorvos gondol rá, a kórképet könnyű diagnosztizálni.

Az immunglobulin pótlást igénylő primér antitesthiány ritka betegség, Magyarországon kb. háromszáz páciens él ezzel a diagnózissal, azonban az enyhe, kezelést nem feltétlenül igénylő eseteket is figyelembe véve akár 40 ezer érintett is lehet. A betegségnek több mint 200 fajtája ismert, az immunrendszer különböző részei különböző mértékben sérültek – napjainkban kb. 10 százalékuk esetében ismerjük a háttérben álló, konkrét genetikai mutációt. Az antitesthiányos formák kezelése az immunglobulinok pótlásával történik, hazánkban ma 6 különféle készítménnyel lehet elérni többé-kevésbé személyre szabott terápiát.

A jól megválasztott, megfelelő adagban és időközökben alkalmazott készítményekkel az egészséges populációra jellemző immunglobulin-szérumkoncentrációk érhetők el, a betegek tünetmentessé tehetők, súlyos fertőzés és maradandó egészségkárosodás nem alakul ki, életkilátásaik többnyire megfelelnek az egészséges populációra jellemző értékeknek – szögezi le Kriván Gergely. Ellenkező esetben a visszatérő, súlyos fertőzések a betegek fokozatos fizikai leépülését, végleges munkaképtelenségét és korai halálát eredményezik.

Az immunglobulin-készítmények

Az intravénás (IVIG) és szubkután (ScIG) immunglobulin-készítmények több ezer egészséges véradó plazmájából készülnek, és lényeges eltéréseket mutatnak egymáshoz képest több vonatkozásban is:

• A plazmadonor-pool nagysága és jellemzői: ebből következően különböző specifikus antitest-tartalommal rendelkeznek az egyes kórokozók antigénjeivel (pl. CMV, hepatitisz vírusok, poliszaccharida tokkal rendelkező baktériumok, baktériumtoxinok stb.) szemben.
• IgG-alosztály (IgG_1-4) megoszlása.
• IgA-tartalom (a betegben képződő IgE típusú anti-IgA antitestek anafilaxiás reakciót okozhatnak a készítmény alkalmazásakor, ezért ilyen esetben IgA-mentes készítmény választandó)
• IgG-aggregátum tartalom, aminek megfelelően az Ig katabolizmusa és a mellékhatás-profil készítményenként eltérő.
• IgG-koncentráció (5 és 10 %-os IVIG-készítmények), amely befolyásolja a készítmény segédanyag-tartalmát, a kezelés időtartamát, az infúziós sebességet, a beadandó volument, az Ig-molekulák katabolizmusát és az előzőekkel összefüggő potenciális mellékhatásokat.
• A készítmények intravénás vagy szubkután alkalmazhatósága. A szubkután (16 vagy 20%-os) készítmények - az eltérő mellékhatás-profilon és metabolikus jellemzőkön túl - a beteg részéről speciális közreműködést igényelnek, továbbá eltérő az adagolás és az infúziós gyakoriság is, azonban lehetővé teszik az otthoni alkalmazást, így a betegnek nem kell beutazni a kórházba, illetve megspórolható a kórházi kezelés költsége is.

Mivel a különböző immunglobulin-készítmények összetételükben egymástól alapvetően különböznek, az egyes betegekben eltérő hatással és mellékhatással rendelkeznek, így egymással közvetlenül nem helyettesíthetők.

Élethosszig tartó, költséghatékony kezelés

Veleszületett immunhiányos állapotokban az immunglobulin-pótló kezelést a betegek élethosszig kapják. Az egyes betegek tartós, életre szóló szubsztitúciós kezelésére az adott páciens számára – természetesen a költség-szempontokat is figyelembe véve – a legalkalmasabb készítményt kell választani – teszi hozzá a hematológus-infektológus szakértő. „Az ember mindig igyekszik költséghatékonyan gondolkodni és azokat a készítményeket előnyben részesíteni, amelyek olcsók, de ha ezek a szerek nem válnak be, akkor váltani kell, és ha a drágább készítmény használ, akkor azt kell adni.

A Magyarországon évente felhasznált immunglobulin-mennyiség harmada fordítódik a primer immunhiányos betegek immunglobulin-pótló kezelésére. Az IVIG egyéb alkalmazása (pl. az egyszeri nagy dózisú kezelés különböző autoimmun betegségekben – ITP, Kawasaki betegség, Guillain-Barré szindróma stb.; illetve átmeneti és/vagy rövid ideig tartó szubsztitúciós kezelés szekunder immunhiányos állapotokban – égés, csontvelő-transzplantáció, malignus betegségek, szepszis stb.) esetén az immunglobulin-készítmények más hatásait használják fel (pl. immunmoduláló hatás), és a tartós tolerancia és a mellékhatás-profil kérdése kevésbé merül fel a készítményválasztás során.

Az immunhiányos betegek életük végéig folyamatosan kapják a szubsztitúciós szert, és ez alapvetően más, mint amikor valaki életében egyszer vagy rövid ideig szorul rá egy-egy készítmény alkalmazására, és a mellékhatások csak egy-két napig keserítik meg az életét. Ez utóbbi esetben elfogadható a mellékhatások – pl. láz, hidegrázás, derék- és hasi fájdalmak, fejfájás – elkerülése érdekében végzett szteroid- és antihisztamin-premedikáció, amit azonban nem adhatnánk éveken keresztül egy-egy gyermeknek csak azért, hogy olcsóbb készítményt használhassunk, mondja Kriván Gergely.

A különböző betegek különböző módon reagálnak a készítményekre. Ami az egyik betegben a beadáskor tűrhetetlen mellékhatásokkal jár, a másik betegnek semmi gondot nem okoz, miközben a két készítmény között korszerűség tekintetében nincs különbség, és jelen tudásunk szerint nem megmagyarázható, hogy az egyik betegnél miért volt mellékhatás, a másiknál pedig miért nem. Nagyon fontos, hogy ez a sokszínűség megmaradjon a jövőben is, és a betegek azt a készítményt kaphassák, ami a számukra megfelelő. Ne a készítményhez válogassuk a betegeket, hanem a betegekhez a készítményeket, teszi hozzá a szakember.

Joguk van az életükhöz, álmaikhoz

Orgoványi Rita, a Primer Immunhiányos Betegek Egyesületének elnöke a most 8 éves kisfia által érintett. Mint elmondja, a családjának szerencséje volt, hiszen tapasztalatai a betegtársak körében azt mutatják, hogy a betegutak eléggé kacskaringósak, a betegek kórházról kórházra járnak a diagnózis felállítása előtt, és műtétről műtétre kerülnek a megfelelő terápia megtalálása előtt. Kisfiuk 5 hónapos korában súlyos, életveszélyes tüdőgyulladást kapott, de már 6 hónapos korában megvolt a diagnózis, és megkapta az infúziós immunglobulin-kezelést, amit azóta rendszeresen kap. Tüdőgyulladása sajnos még így is volt, többször hiányzott az iskolából, de gyerekközösségbe járhat, teljes életet élhet, kitűnő tanuló.

A Primer Immunhiányos Betegek Egyesületét (PIBE) 2006-ban alakították betegek és kisgyermekek hozzátartozói, jelenleg 110 tagjuk van, a betegek egészségügyi, szociális, jogi érdekképviselete és továbbképzése a céljuk.

Orgoványi Rita leszögezi: a jelenlegi gyógyszertámogatást a lehető legnagyobb körültekintéssel szabad csak megváltoztatni, hiszen az érintettek számára élethosszabbító, életmentő a megfelelő minőségű és mennyiségű gyógyszer. Ha nem kapnák ezt meg, az állapotuk folyamatosan romlana, s ha túl is élnének egy-egy betegséget, akkor is újra és újra kórházba kerülnének, ami tovább rontaná a helyzetet, hiszen minden fertőzést elkapnának, és minden fertőzés következtében súlyos betegség alakulna ki náluk.

Ha a jelenleg hozzáférhető 6 különböző szerből csak egy maradna, nem kaphatná meg mindenki a neki megfelelő, egyénre szabott kezelést. Ez nagy visszalépést jelentene, hiszen mindegyik szernek megvan a helye, létjogosultsága a betegség súlyosságától, stádiumától és a beteg testsúlyától függően. A nem megfelelő szernek több a mellékhatása, a mellékhatások miatt is kezelni kell esetleg a beteget, aki addig nem tud dolgozni, iskolába járni. Amikor egy gyártónak problémái voltak, és egy ideig nem szállították a megfelelő szert, így egy másikat kellett kapniuk azoknak, akik addig kapták, saját szememmel láttam – meséli a PIBE elnöke –, mennyire rosszul van egy kisgyerek és egy felnőtt is a számára nem megfelelő szertől. Elfogadhatatlannak tartom – szögezi le Orgoványi Rita –, ha a spórolásra hivatkozva nem megfelelő szerrel vagy nem a szükséges mennyiséggel akarnának primer immunhiányos betegeket kezelni, ami ráadásul még költség-hatékonysági szempontból is rossz döntés, mert a nem megfelelően kezelt betegek több fertőzést kapnának el, több lenne a mellékhatás is, és ezek kezelése, illetve a kieső munkaidő jóval többe kerülne, mint a modern, egyénre szabott kezelés. Az immunhiányos betegeknek joguk van a gyógyszereikhez, a jövőjükhöz, ahhoz, hogy valóra válthassák az álmaikat és hasznos tagjaivá válhassanak a társadalomnak – főleg akkor, ha már megvan a lehetőség a gyógyításukra.