Életvégi döntések a sürgősségi osztályokon

Emelkedő betegforgalom jellemzi a sürgősségi betegellátó osztályokat (SBO), ahol mind több idős, multimorbid pácienst kell ellátnia a személyzetnek. Bár az SBO-n csupán 24 órát tölthetnének a betegek, de elsősorban a nagy forgalmú ellátó helyeken a kórházi társosztályok, klinikák leterheltsége miatt nemcsak a konzíliumkérés nehézkes, hanem a beteg átadása is az állapotának megfelelő egységre. Mindezek nyomán a gyors állapotstabilizálást és ellátást követően a páciensek gyakorta két-három napra is „bent ragadnak” a sürgősségi osztályon, ahol a folyamatosan beáramló tömegek ellátása mellett kell az egyéb szak- és alapápolási tevékenységet elvégezni, jellemzően egy vagy két fektető kórteremben. Az SBO-k egészségügyi szakdolgozóinak így egyre többször kell szembesülniük az életvégi döntésekkel, legyen az akár a beteg akaratából, a hozzátartozók részéről felmerülő, vagy orvosi döntésen alapuló választás. Mindezeket a MESZK Sürgősségi Betegellátás Szakmai Tagozatának országos tagozatvezetője, Banga Béla Erik foglalta össze a tagozat 6. alkalommal megrendezett, múlt heti SÜRGÉSZ konferenciáján, ahol nemcsak az életvégi döntések jogi aspektusait, hanem azok szakmai és lelki terheit is igyekeztek feltérképezni.

Sürgősségi felmérés az életvégi döntésekről

Hogy gyakran kell életvégi döntésekkel szembesülniük az SBO-k szakdolgozóinak, azt a tagozat gyorsfelmérése igazolta, amelyben a válaszadó kollégáik 13 százaléka nyilatkozott úgy, hogy osztályán naponta akár több beteget is érint az életvégi döntés vagy ellátás. Heti néhány esetről 24, havi néhányról 40 százalékuk számolt be. A kérdésekre 132, döntően SBO-n, betegágy mellett dolgozó szakápoló válaszolt – 77 százalékuk 46 és 65 év közötti –, több mint kétharmaduk közel három, vagy annál több évtizede dolgozik az egészségügyben, mégis 81 százalékuk nyilatkozott úgy, hogy pszichés megterhelést jelentenek számukra az életvégi döntéssel záruló esetek.

Tapasztalataik szerint a legtöbbször (42%) az SBO-s kezelőorvos és az intenzív terápiás osztály szakorvosa közösen hozzák meg az életvégi döntést arról, hogy nem veszik át a beteget az intenzív osztályra. 24 százalék válaszolta azt, hogy a sürgősségi, az SBO műszakvezető és a beteg aktuális állapotában jártas orvosok konzultálnak erről. Külön erre létrehozott bizottság működéséről a válaszadók mindössze 13 százaléka adott számot. A felmérésből egyébként kiderült az is, hogy a válaszadók 54 százaléka szerint az érintett SBO-n nincs olyan kórterem, kijelölt helyiség, ahol a hozzátartozók elkülönülve tölthetik a beteggel annak utolsó óráit, a legtöbb helyen csupán egy paravánnal tudnak némi intimitást biztosítani ezekben a helyzetekben.

Széles palettán szórtak a vélemények abban a kérdésben, hogy a kollégák elfogadhatónak tartják-e, ha a beteg visszautasítja az életfenntartó kezelést. Közel 30 százalék vélte úgy, hogy a betegnek joga van döntenie a saját életéről, 18 százalék viszont csak akkor, ha a beteg gyógyíthatatlan betegségben szenved, és az állapota már kezeléssel sem javítható. Soha nem érezte elfogadhatónak a kezelés visszautasítását a válaszadók 11 százaléka. A szakdolgozók túlnyomó többsége (85%) a kezelőorvos felé jelzi, ha a beteg hozzátartozója tőlük kéri az életfenntartó kezelés leállítását, mindössze 8 százaléknyian vannak, akik semmit nem tesznek ilyen esetben, mert „kötelességük folytatni az életfenntartó kezelést minden körülmények között”.

A felmérésben résztvevők összesen 62 százaléka nyilatkozott úgy, hogy munkahelyén az aktív kezelés leállítását követően használnak a beteg lehetséges fájdalmainak csillapítására kábító fájdalomcsillapítót. Közel 27 százalékuk bólusban adagolva, 35 százalékuk azonban infúziós pumpába beállítva adagolja a gyógyszert az orvosi elrendelésnek megfelelően. Nem alkalmaznak a beteg életvégi döntését követően kábító fájdalomcsillapító infúziós pumpát vagy bólus gyógyszer adagolást a felmérésben résztvevő SBO-k majdnem 20 százalékán, „mert nincs ilyen az osztályon”.

Soha nem volt arra példa, hogy az orvos az életvégi döntés vagy az aktív ellátás leállítását követően megkérdezte volna a beteg ellátásában résztvevő szakdolgozót, hogy egyetért-e vele – jelentette ki a válaszadók majdnem 42 százaléka, míg 40 százalék szerint ez orvosfüggő. Mindössze 8 százaléknyian tapasztalják, hogy az orvos minden ilyen esetben kikéri a véleményüket. Ugyanakkor a túlnyomó többség (75%) szükségesnek tartaná, hogy a szakdolgozókat is bevonják a döntésbe.

Köteles vagyok végrehajtani az orvos utasításait – válaszolta 54 százalék, amikor arról kérdezték, megtagadhatja-e jogkövetkezmények nélkül kábító-fájdalomcsillapító beadását, vagy meggyőződése szerint a beteg érdekeit nem szolgáló terápia indítását.   12 százaléknyian voltak azok, akiknek ellenvetésüket írásban kell jelezniük, viszont 27 százalékuk megteheti, hogy megtagadja a részvételt, ha megindokolja, és ebben az esetben azt el is fogadják.

Szükség lenne egy olyan protokoll kidolgozására, amely biztosítja az életvégi döntések országosan egységes kezelését – vélte a válaszadók 70 százaléka, 22 százalékuk szerint viszont elegendő lenne ilyet helyi szinten kidolgozni – zárta a felmérés ismertetését Banga Béla Erik.

Kik döntenek, kiről, hogyan?

Az életvégi döntések meghozatalára számos nemzetközi ajánlást ismerünk, de növekvő számban készülnek protokollok itthon is. A jó gyakorlatok megismerése, elterjesztése és egységesítése mindnyájunk érdeke lenne – csatlakozott a szakdolgozói felmérés eredményéhez Svéd Tamás aneszteziológus-intenzív terápiás szakorvos. A Magyar Orvosi Kamara főtitkára elmondta, a különböző protokollok négy különböző életvégi mintázatot írnak le a sürgősségire kerülő betegek esetében:

• hirtelen betegség és halál – életvégi helyzet megelőző hanyatlás nélkül;
• végstádiumú betegség – hosszabb előtörténettel, a végén hirtelen felgyorsuló hanyatlással;
• szervelégtelenség – lassú rosszabbodás exacerbációkkal;
• esendőség (Frailty) – lassú hanyatlás extrém idős korral vagy demenciával.

Amikor az intenzív osztály orvosának arról kell döntenie, átveszi-e a beteget az SBO-tól, sokszor egyfajta intuícióra, szubjektív szempontokra, egyéni értékelésre támaszkodik, és nem egyértelműen lefektetett szabályok mentén dől el, hogy melyik beteg kapja meg az esetleg egyetlen üres ágyat az ITO-n. Magyarországon ez az úgynevezett „puha sorolás” a legjellemzőbb gyakorlat, az orvosok pedig egyszemélyi döntést hoznak anélkül, hogy arról megkérdeznék a hozzátartozókat.

Egy akut, de jó eséllyel visszafordítható állapotban lévő és egy végstádiumú, idős, tartalékokkal nem rendelkező páciens esetében egyértelműen lehet dönteni, a szürke zónában a kettő között lévő, egyértelműen nem megítélhető esetek vannak.

Az ajánlások szerint az életvégi döntések meghozatala során figyelembe kell venni a beteg akaratát és kívánságait, ki kell kérdezni a preferenciáiról. Tájékoztatni kell a szóba jövő kezelések és terápiák hasznosságáról és kimeneteléről. Az életvégi döntésnek több orvos és a beteg ellátásában részt vevő személyzet bevonásával kell megtörténnie, a lehető legtöbb objektív paraméter figyelembevételével, szorosan dokumentálva a folyamatot – sorolta a szakorvos, és hozzátette, az orvosi döntéseket megkönnyítené, ha az élő végrendeletek elérhetőek lennének az EESZT-ben.

Ha nem tudjuk kikérdezni a beteget, kezdjük meg a kezelést, mert az elsődleges cél mindig az élet védelme vagy meghosszabbítása. Ennek három kimenetele lehet: a beteg meggyógyul, vagy minden erőfeszítés ellenére meghal, vagy egyértelművé válik, hogy a terápia nem használ, a paraméterek nem változnak vagy romlanak. Ebben az esetben az orvosnak nem lehetősége, hanem kötelessége visszavonulni és megkezdeni a palliatív terápiát – mondta Svéd Tamás, leszögezve ugyanakkor, hogy a palliatív vagy komfort-terápia nem jelenti minden terápia visszavonását, a beteg félretolását, „lepasszolását” a szakdolgozókra vagy tapasztalatlanabb kollégákra, sem a kommunikáció befejezését!

Modern társadalmunkban a halál tabu, nekünk, betegellátóknak is gyakorolnunk kellene, miként szóljunk róla, pedig az ideális az lenne, ha időben felkészülnénk az életvégi döntésekre – mondta a szakorvos, aki arra is felhívta a figyelmet, hogy a beteg agóniáját az ellátók agóniája követi, mert minden átélt halál óriási érzelmi megterhelést jelent.

Ha magunkkal nem foglalkozunk, másokkal sem tudunk

A sürgősségi osztály – ahogyan az ITO, a pszichiátria vagy az onkológia – tartós érzelmi megterhelést jelentő munkahelyek, az ilyen területen dolgozók 5-10 évvel korábban halnak meg, és jóval gyakoribb a körükben az addikció, a válási arány és bizonyos kórképek előfordulása is. Erről már Szy Katalin, a Péterfy Sándor Utcai Kórház klinikai és mentálhigiéniai felnőtt szakpszichológusa beszélt, aki arra hívta fel a figyelmet, hogy a nagy megterhelés mellett dolgozók sokkal kitettebbek a kiégésnek, a lelki problémáknak. Tovább súlyosbíthatja a helyzetet, hogy az életvégi döntések során érzelmi disszonancia is keletkezhet, hiszen nem mindig van egyetértés az orvos és a szakdolgozó, vagy az ellátó személyzet és a hozzátartozó között.

Sajátos rítust alakítottak ki a Péterfy egyik osztályán. Amikor meghal egy beteg, meggyújtanak egy gyertyát, és kinyitják az ablakot, hogy a lelke elszállhasson. A szakpszichológus szerint ez is egyfajta gyászmunka, amelyet minden veszteség után el kell végezni, mert a feldolgozatlan gyász végül fizikai problémákat is okoz. Gyászolhatunk elhunytat, az idővel múló kort, az aktív munkát, de ha a gyász „benne marad a hátizsákunkban”, az depresszióhoz, alvási problémákhoz, hipochondriához, poszt-traumás stressz-szindrómához vezethet.

Nehéz, de el kell szakadni a veszteségektől és fájdalmaktól, a gyászmunka a sebgyógyuláshoz hasonlatos folyamat, a léleknek szüksége van arra, a gyász szakaszain végigmenjünk mondta Szy Katalin, aki azt hangsúlyozta, a Föld egyetlen élőlénye az ember, aki tudja, hogy egyszer véget ér az élete, így születésünktől kezdve élünk együtt a halálfélelemmel valamennyien. Az élet célja felkészülni a halálra, ugyanakkor a lelki egészség legfontosabb alapköve, hogy itt és most jól rendezzük meg az életünk filmjét, hogy amikor végül lepereg, jó érzéssel mehessünk el – tanácsolta a mentálhigiénés szakember.

Életvégi döntések – jog szerint

Nem könnyítik meg az életvégi döntésekre vonatkozó jogszabályok az egészségügyi dolgozók helyzetét – foglalta össze előadásában Kristóf Csaba az Országos Jogvédelmi Központ egészségügyi, adatvédelmi és családjogi szakjogásza. Az életvégi döntés az önrendelkezés, a tájékozott beleegyezés és az ellátás visszautasításának jogát egyaránt érinti, ezen belül a sürgősségi ellátás további specialitást jelent, ahol a beteg önrendelkezési joga konkurál az egészségügyi dolgozó ellátási kötelezettségével.

A beteg előzetes nyilatkozatot tehet, helyettes döntéshozót jelölhet ki, és élő végrendeletet (living will) tehet, ami a jövőbeni életmentő kezelések visszautasítására vonatkozik. Ha a beteg nem képes belegyező nyilatkozat tételére, vagy nem érhető el az élő végrendelet, vélelmezni kell a beleegyezését az ellátásokba, mert az ellátás visszautasításának joga csak a cselekvőképes beteget illeti meg, ugyanakkor az sem mindegy, milyen körülmények között teszi meg az életmentő kezelés visszautasítására vonatkozó nyilatkozatot – sorolta a jogász.

Per esetén a bíróság nemcsak az aktuális jogi környezetet, hanem a szakmai szabályok, irányelvek és helyi protokollok betartását is vizsgálja – mondta Kristóf Csaba, és arra is felhívta a figyelmet, hogy hiába vannak szakmai vonatkozásai Magyarországon a nemzetközi szakmai ajánlásoknak, azoknak joghatálya nincs, így az ezekre való hivatkozást a bíróság elutasítja.