Egészséges vagy beteg csontot?
2008. március 01. 00:00
Az oszteoporózis (OP) a lakosság tizedét érinti és évente 100 000 (!) csonttörést okoz. Következménye fájdalom, megnyomorodás, sőt évente 3000 haláleset a csípőtörés szövődményei miatt. Ellátása – diagnosztikát, kezelést, szövődményeket és halálozást egybevéve – 40 milliárd forintba kerül a társadalomnak. A főhatóság, a biztosító és az orvosszakma összefogása egy évtized alatt példátlan eredményt hozott e kór elleni küzdelemben: hazánkban megállt a csonttörések számának 30 éve folyamatos növekedése! Az eredményre büszkék vagyunk – Európában nem akadt hasonló teljesítmény, a magyar gyakorlatot a WHO és az EU nagyra értékelte, brit és brüsszeli parlamenti képviselők kezdeményezték hazájukban módszereink meghonosítását.
Az egészségügyi finanszírozás 2007-es változásai az OP-os betegek ellátását is átformálták. Az új szabályozás számos korszerű elemet tartalmaz, de sajnos több olyan összetevőt is, amelyek alapjaiban veszélyeztetik az eddig elért eredményeket. Nézzük először a dolgok jó oldalát: milyen problémák terhelték az – egyébként társadalmilag sikeres – OP-ellátást eddig, s erre milyen válaszok születtek az új szabályozásban.
Az OP gyógyszeres terápiáját korábban kritika érte a drága készítmények indokolatlan felhasználása miatt. Az volt a probléma, hogy a kezelés indikációjaként egyedül a csökkent csontdenzitás szolgált, amelyet egyenetlen színvonalú műszereken, indokolatlanul ismételt mérések sorából válogatott ki a kezelésre vágyó beteg vagy orvosa. Az új szabályozás válasza e problémára részben fiskális jellegű: a támogatási szint 70%-ra csökkent, ami a döntően idősebb és polimorbid betegcsoport helyzetét megnehezíti. Másfelől értékes szakmai elemek jelentek meg az új szabályokban, pl. a denzitometria mellett más törési rizikótényezők figyelembevétele a kezelés elkezdésében, vagy pl. a szekunder OP-t okozó (gasztroenterológiai, nefrológiai stb.) betegségek indikációs felsorolása. A legjobb lépés az volt, hogy az új szabályozás nem az OP-t, hanem a porózisos csonttörés fokozott kockázatát kívánja felismerni és kezelni. Ez éppen az a célszerű szakmai kompromisszum, amellyel a csontvédő gyógyszerek költséghatékonysága elérhető – nem véletlen, hogy a rendeletet e tekintetben nem érte szakmai kritika.
Korábban az OP-ellátást azért is kárhoztatták, hogy a kezelési gyakorlat túl flexibilisen viszonyul a szakmai irányelvekhez. Így pl. a csontritkulás kezelésében nem csak a drága antiporotikumok adandók, az eredményhez kell a megfelelő életmód és a kalcium- és D-vitamin-pótlás is, ami nem minden betegnél történt meg. Most a szakmailag „ajánlott” eljárás a finanszírozó által „kikényszerített” módszerré vált, mert az aktív készítmény támogatásának a feltétele az egyidejű gyógyszeres kalcium- és D-vitamin-pótlás. E szabály minden készítményt érint, ami a kalciumot és D-vitamint tartalmazó kombinált gyógyszerek esetében automatikusan teljesül, a többi szernél viszont a kezelőorvosnak kell gondoskodnia a napi kalcium- és D-vitamin-bevitelről, és ezt dokumentációval igazolni (pl. ha nem receptköteles kalciumvagy D-vitamin-készítményt szed a beteg). Bár a többletgyógyszerelés a beteg együttműködését nehezítheti, ezen megfelelő tájékoztatással úrrá lehetünk, vagy használható alternatívát nyújthatnak a kombinált készítmények.
Hol van hát az új kihívás? Ott, hogy az új szabályozásban a terápia korszerűsítése mellett a diagnosztikát is korlátozták. A túl széles körű, egyenetlen színvonalú denzitometria keretek közé szorítására a denzitometriát végzők folyamatos képzésén túl a szakma szigorú műszer-ellenőrzési rendszert dolgozott ki és működtet évek óta. E szisztéma bevezetése a finanszírozás feltételeként megoldaná a problémát. Helyette az új szabályozásban: 1) megszűnt a végtagcsontmérés finanszírozása (használatlanul porosodik a félmilliárdos műszerpark), és így a felére (!) csökkent a betegek számára elérhető csontmérő kapacitás; 2) a törzsi csontok mérése csak kétévente, sőt bizonyos esetekben háromévente lehetséges, a betegség romlása ezért késve észlelhető; 3) a beteggel legtöbbet találkozó háziorvos nem kérhet csontmérést, csak a szakorvosok – igaz, közülük akár sebész vagy urológus (?!) is. Mindeközben pl. a nőgyógyász kollégák nem kezelhetik a menopauzás OP-t, hacsak nem csontritkulás- szakrendelésen dolgoznak.
Sajátos helyzet keletkezett. Az OP gyógyszer-támogatási rendszere minden korszerű készítményt tartalmaz, a törések megelőzésére irányul, és ebben hasznos eszközként erőlteti a megfelelő kalciumés D-vitamin-pótlást is. A kezelésig azonban a diagnosztikán át vezet az út, s ezen az úton most túl sok akadály tornyosul. Minden bizonnyal ennek az eredménye az, hogy az OP miatt korábban kezelt 140 000 beteg helyett ma csak 85 000 páciens részesül a terápiában. Az is feltűnő, hogy a szabályozás jó koncepciója dacára sem nőtt számottevően a kalcium- és D-vitamin-készítményeket szedők száma, ami nemcsak a szabályozó gondolattal ellentétes, de pl. a szupportív terápia extraosszeális előnyei (kevesebb daganat, autoimmun kórkép és diabétesz) is elmaradnak. Minthogy hazánkban 300 000 ember él olyan fokozott törési rizikóval, amely a következő 10 évben csonttörést eredményez, a felismert és kezelt betegek számának tartós visszaesése nagy visszalépés lenne az OP ellátásában. Baj lenne, ha eltűnne az elmúlt évtized munkájával (és pénzével) felépített csodás hazai eredmény, s az OP-os csonttörések száma ismét növekedésnek indulna hazánkban. Az itt felsorolt problémákat azért is tekintettük át, hogy az irányító testületek felé időben felmutatva, közösen kidolgozhassuk azt a pár kisebb korrekciót, amelyekkel a csontritkulás elleni küzdelem ismét sikeressé tehető hazánkban.
Az egészségügyi finanszírozás 2007-es változásai az OP-os betegek ellátását is átformálták. Az új szabályozás számos korszerű elemet tartalmaz, de sajnos több olyan összetevőt is, amelyek alapjaiban veszélyeztetik az eddig elért eredményeket. Nézzük először a dolgok jó oldalát: milyen problémák terhelték az – egyébként társadalmilag sikeres – OP-ellátást eddig, s erre milyen válaszok születtek az új szabályozásban.
Az OP gyógyszeres terápiáját korábban kritika érte a drága készítmények indokolatlan felhasználása miatt. Az volt a probléma, hogy a kezelés indikációjaként egyedül a csökkent csontdenzitás szolgált, amelyet egyenetlen színvonalú műszereken, indokolatlanul ismételt mérések sorából válogatott ki a kezelésre vágyó beteg vagy orvosa. Az új szabályozás válasza e problémára részben fiskális jellegű: a támogatási szint 70%-ra csökkent, ami a döntően idősebb és polimorbid betegcsoport helyzetét megnehezíti. Másfelől értékes szakmai elemek jelentek meg az új szabályokban, pl. a denzitometria mellett más törési rizikótényezők figyelembevétele a kezelés elkezdésében, vagy pl. a szekunder OP-t okozó (gasztroenterológiai, nefrológiai stb.) betegségek indikációs felsorolása. A legjobb lépés az volt, hogy az új szabályozás nem az OP-t, hanem a porózisos csonttörés fokozott kockázatát kívánja felismerni és kezelni. Ez éppen az a célszerű szakmai kompromisszum, amellyel a csontvédő gyógyszerek költséghatékonysága elérhető – nem véletlen, hogy a rendeletet e tekintetben nem érte szakmai kritika.
Korábban az OP-ellátást azért is kárhoztatták, hogy a kezelési gyakorlat túl flexibilisen viszonyul a szakmai irányelvekhez. Így pl. a csontritkulás kezelésében nem csak a drága antiporotikumok adandók, az eredményhez kell a megfelelő életmód és a kalcium- és D-vitamin-pótlás is, ami nem minden betegnél történt meg. Most a szakmailag „ajánlott” eljárás a finanszírozó által „kikényszerített” módszerré vált, mert az aktív készítmény támogatásának a feltétele az egyidejű gyógyszeres kalcium- és D-vitamin-pótlás. E szabály minden készítményt érint, ami a kalciumot és D-vitamint tartalmazó kombinált gyógyszerek esetében automatikusan teljesül, a többi szernél viszont a kezelőorvosnak kell gondoskodnia a napi kalcium- és D-vitamin-bevitelről, és ezt dokumentációval igazolni (pl. ha nem receptköteles kalciumvagy D-vitamin-készítményt szed a beteg). Bár a többletgyógyszerelés a beteg együttműködését nehezítheti, ezen megfelelő tájékoztatással úrrá lehetünk, vagy használható alternatívát nyújthatnak a kombinált készítmények.
Hol van hát az új kihívás? Ott, hogy az új szabályozásban a terápia korszerűsítése mellett a diagnosztikát is korlátozták. A túl széles körű, egyenetlen színvonalú denzitometria keretek közé szorítására a denzitometriát végzők folyamatos képzésén túl a szakma szigorú műszer-ellenőrzési rendszert dolgozott ki és működtet évek óta. E szisztéma bevezetése a finanszírozás feltételeként megoldaná a problémát. Helyette az új szabályozásban: 1) megszűnt a végtagcsontmérés finanszírozása (használatlanul porosodik a félmilliárdos műszerpark), és így a felére (!) csökkent a betegek számára elérhető csontmérő kapacitás; 2) a törzsi csontok mérése csak kétévente, sőt bizonyos esetekben háromévente lehetséges, a betegség romlása ezért késve észlelhető; 3) a beteggel legtöbbet találkozó háziorvos nem kérhet csontmérést, csak a szakorvosok – igaz, közülük akár sebész vagy urológus (?!) is. Mindeközben pl. a nőgyógyász kollégák nem kezelhetik a menopauzás OP-t, hacsak nem csontritkulás- szakrendelésen dolgoznak.
Sajátos helyzet keletkezett. Az OP gyógyszer-támogatási rendszere minden korszerű készítményt tartalmaz, a törések megelőzésére irányul, és ebben hasznos eszközként erőlteti a megfelelő kalciumés D-vitamin-pótlást is. A kezelésig azonban a diagnosztikán át vezet az út, s ezen az úton most túl sok akadály tornyosul. Minden bizonnyal ennek az eredménye az, hogy az OP miatt korábban kezelt 140 000 beteg helyett ma csak 85 000 páciens részesül a terápiában. Az is feltűnő, hogy a szabályozás jó koncepciója dacára sem nőtt számottevően a kalcium- és D-vitamin-készítményeket szedők száma, ami nemcsak a szabályozó gondolattal ellentétes, de pl. a szupportív terápia extraosszeális előnyei (kevesebb daganat, autoimmun kórkép és diabétesz) is elmaradnak. Minthogy hazánkban 300 000 ember él olyan fokozott törési rizikóval, amely a következő 10 évben csonttörést eredményez, a felismert és kezelt betegek számának tartós visszaesése nagy visszalépés lenne az OP ellátásában. Baj lenne, ha eltűnne az elmúlt évtized munkájával (és pénzével) felépített csodás hazai eredmény, s az OP-os csonttörések száma ismét növekedésnek indulna hazánkban. Az itt felsorolt problémákat azért is tekintettük át, hogy az irányító testületek felé időben felmutatva, közösen kidolgozhassuk azt a pár kisebb korrekciót, amelyekkel a csontritkulás elleni küzdelem ismét sikeressé tehető hazánkban.
A teljes cikket csak regisztrált felhasználóink olvashatják. Kérjük jelentkezzen be az oldalra vagy regisztráljon!
