Csökkenthetők-e az allergiák társadalmi terhei?

Ez talán csak a statisztikusok gondja, mert régi megfigyelés, hogy az allergiások szervezetében tünetmentesség esetén is kimutatható minimális perzisztáló gyulladás: a biomarkerekkel igazolható, állandó allergiás reakciókészség, amit az allergének időszakos jelenléte fokoz (eleinte csak a megbetegedés korai szakaszaiban) tünetes betegséggé.

Emellett a néha meglepően különböző epidemiológiai adatoknak – a környezet és az életmód különbözőségein túl – módszertani okai is lehetnek, így például az egységes definíciók hiánya vagy adatgyűjtési szempontok különbözősége is hátráltatja a pontos, reális helyzetfelmérést.

Az Allergiás és Légúti Betegek Betegszervezeteinek Európai Szövetsége (EFA) 2012-es összefoglaló kiadványa mindenesetre a munkaképesség elvesztése szempontjából a kardiovaszkuláris megbetegedések után rögtön a második helyre sorolja a légúti allergiákat: 113 millióra becsüli az allergiás rinitiszes és 68 millióra az allergiás asztmás betegek számát az Európai Unióban. Nagyjából 40 százalékuk nemcsak a közvetlen szervi tünetektől, hanem „másodlagosan” alvászavaroktól is szenved, aminek teljesítmény-, tanulás-, életminőség-rontó hatása nyilvánvaló. És mégis, a becslések szerint a jól körülírható tünetek ellenére sem jut el a betegek 45 százaléka (!) a diagnózisig.

Téves felfogás

Hasonló adatok az 1994-ben indult Finn Asztma Programban, illetve még korábbi angliai vizsgálatokban is felbukkantak már – anélkül, hogy érdemi előrelépés történt volna. Ennek egyik oka a probléma súlyát lebecsülő „csak allergia” felfogás, ami mind a nemzeti egészségügyek irányítói, de gyakran az orvosok és ennek következtében a betegek körében is elterjedt. A 2011 végén publikált, az Allergia Világszervezet (World Allergy Organization, WAO) által jegyzett, Fehér könyv az allergiákról azonban már semmi kétséget sem hagy afelől, hogy az allergia vezető, égető sürgősségű globális népegészségügyi probléma, amelynek megoldása nemzetközi összefogást, a diagnózis és a terápia integrált megközelítését igényli. Az elérhető, reális cél a folyamatos beteggondozás (nem megfeledkezve az orvosok felelősségéről a folyamatban), de mennyivel hatékonyabb lehetne a megelőzés!

Jelenleg a légköri környezetszennyezés negatív, proallergiás szerepének elfogadásában határozott előrelépés tapasztalható, bár az ártalom csökkentésének módozataiban és az ezekre fordítandó összegek nagyságában a legutóbbi „Rió+20 – fenntartható fejlődés” világkonferencián sem sikerült egyetértésre jutni. A dohányzás visszaszorítása azonban csodálatos példával szolgál: Angliában például a szigorú törvények hatályba lépését alig néhány évvel követően a gyermekkori asztmatünetek súlyosbodása miatti sürgős kórházi felvételek száma a töredékére csökkent. Reméljük, hogy a magyarországi dohányzási tilalom hatása is érzékelhető lesz egy pár év múlva a betegellátásban. A terjedő preventív kezelésmódok (az antigén-specifikus immunterápiák) a tünetexacerbáció, a súlyosbodás és a további szenzitizációk területén hozhatnak számottevő eredményeket – amennyiben a hozzáférés javul. Ez elsősorban pénzkérdés: a kezelések támogatásának növelését, a többéves programok finanszírozását jelentené.

Riasztó adatok – fókuszban a gyerekek

Az Allergia Világszervezet, a WAO megállapítása szerint kevés a szakorvosok száma is, közreműködésük különösen a középsúlyos-súlyos allergiás légúti kórképek esetében fontos, hisz szakirodalmi adatok szerint az általuk felügyelt terápia jobb életminőséget eredményez a háziorvosi ellátás körében nyújtott gondozáshoz képest. Másfelől azonban kétségtelen, hogy a betegek legalább felét kitevő enyhe, időszakosan tünetes esetek háziorvosi gondozása kifogástalan. A diagnózisnak és a kezelésnek azonban követnie kell(ene) az allergiás betegségek komplexitását.

Az ismert adatok közül a gyermekeké igazán riasztó: a világpopulációra számítva 40 százalékra becsülik érintettségüket allergiás betegségekben. Az iparosodottság jelentős befolyásoló tényező, ahol alacsonyabb a környezetszennyezettség, alacsonyabb az allergiaprevalencia is. Az allergiás nátha prevalenciája elérheti az 50, az asztmáé egyes országokban a 12 százalékot is (bár különböző súlyossággal, de a betegségcsoport egyik jellemzője a súlyosság növekedése prevenciós eljárások és terápiák híján). Az atópiás ekcéma (dermatitisz) prevalenciája a korai életévekben jellemzően 10 százalék feletti. Világszerte tehát több mint 400 millió allergiás rinitiszes és 300 millió asztmás (80 százalékuk allergiás asztmás) beteg a minimum, amivel számolnunk kell. A korábbiakban említett prevalenciakülönbségek ismert oka az aluldiagnosztizáltság, illetve az elégtelen figyelem a súlyosabbnak tartott szocioökonómiai egészségügyi problémák (például a fertőző betegségek) árnyékában.

Rossz terápia – alulbecsült tünetek

Az asztmák nagyobb része nem megfelelően kontrollált – az orvosok gyakran alulbecsülik a tünetek súlyosságát, a betegek pedig gyakran nem az előírások szerint folytatják a javasolt kezeléseket. A légúti allergiák költségei egyes európai országokban – Németország vagy Finnország – már évekkel ezelőtt közelítettek a milliárd euróhoz évente, Franciaországban még ennél is több pénzt fordítanak a kórkép gyógyítására. A költség a súlyos tünetekkel párhuzamosan növekszik, egyre nagyobb részt képviselve a direkt és indirekt terhek összességében.

A rendelkezésre álló hazai adatok a felnőttkori asztma gyakoriságát a lakosság 3 százalékát meghaladóra teszik, az allergiás rinitiszét 15–25 százalék közé, az atópiás dermatitiszt felnőttekben néhány százalékra. Nincsenek validálható adataink az ételallergiákról vagy az anafilaxiák gyakoriságáról és kiváltó okairól. Ez azt jelzi, hogy a magyarországi döntéshozók nem veszik elég komolyan a problémát ahhoz, hogy érdemi előrelépés történjen, a szakmának szüksége lenne a hazai allergiaregiszter felállítására, reprezentatív adatok gyűjtésére. E nélkül a hatékony allergiagondozó hálózat felépítése csak illúzió marad.

Gyógyszeres terápia

Gyógyszerelés tekintetében határozott pozitívum, hogy Magyarországon széles kínálat áll az orvosok rendelkezésére. Ennek ellenére a szénanátha esetében a gyógyszer-forgalmazási adatok súlyos, populációszintű alulkezelést igazolnak. A középsúlyos-súlyos allergiás rinitisz bázisterápiájának mennyiségéből, az intranazális szteroidok felhasználásából és a szakmai irányelvekben rögzített kezelési algoritmus összevetéséből valószínűsíthető, hogy csak a rászorulók 20 százaléka kap megfelelő kezelést. Az ellátás minőségét, hatékonyságát befolyásoló szempont a gyógyszerek megfizethetősége, az allergia-szakrendelések kapacitásának területi aránytalansága, valamint a siralmas adatokat mutató betegadherencia.

A felnőttkori légúti allergiák diagnózisának felállításában a WAO adatai szerint tüdőgyógyászok, alapellátásban dolgozó orvosok, az allergológusok és fül-orr-gégész szakorvosok szerepe közel egyforma. Egy 2006-os közlemény szerint a munkateljesítmény-csökkenés okai között az allergiás rinitisz magasan vezet, ezt követi a munkahelyi stressz, ezzel szemben a szívbetegségek csak tized ekkora szerepet játszanak. Vajon mennyire ismertek ezek az adatok a hazai orvosok és betegek körében, nem is szólva az egészségpolitikusokról?

Globális probléma, globális kudarc?

A Fehér könyv az allergiákról a nem légúti allergiák vonatkozásában kiemeli az atópiás ekcéma (dermatitisz) jelentőségét, mint a gyermekkori allergiás menetet (atopic march) aktiváló tünetegyüttest: az élettartam-prevalencia itt 15–30, felnőttekben 2–10 százalék közötti, tehát jelentősége felér a légúti allergiákéval. A táplálékallergia világszerte 220-520 millió embert érint. Az egyes diagnosztikai módszerek érzékenységének és specificitásának eltérései miatt ezen a területen találhatjuk a legnagyobb hiányosságokat a megalapozott epidemiológiai adatok vonatkozásában. Hasonló diagnosztikus nehézség jellemzi az urtikária-angioödéma szindrómát is, amely 20 százalékos élettartam-prevalenciával jellemezhető. Ez a kór elsősorban a munkaképes korosztályokat sújtja, amelyekben akár 30 százalékos teljesítménycsökkenést is kiválthat. Nem kétséges, hogy jelenleg a világ számos okból kifolyólag képtelen megbirkózni az allergia problémájával, gondoljunk akár a betegek teljes körének azonosítására, akár a precíz diagnózisok felállítására vagy a hatékony terápia hozzáférhetőségére, illetve annak finanszírozására.

Hatékony és komplex nemzeti és nemzetközi allergiaprogramokra lenne szükség – ezek eredményességét a közel húsz éve zajló Finn Asztma Program (1994–2004) és az erre épülő Finn Allergia Program (2008–2018) egyértelmű sikere világosan alátámasztja.

Ilyen nemzeti programok összeállításához azonban társadalmi vita szükséges, amelynek során hangsúlyozni kell az egyén felelősségét és a közösségek egészségtudatos életmódjának jelentőségét. Az egészségpolitikusok és országgyűlési képviselők számára a megalapozott döntéshozatalhoz pedig számokon, tényeken alapuló, a probléma összetettségét, nagyságát bemutató és hatékony megoldási modelleket vázoló reális szakmai dokumentumokat kell készíteni.

Rizikófaktorok és megoldási lehetőségek

A rizikótényezők közül sok régóta ismert; egyesek örökletesek, mint az „atópiás alkat”, mások a környezet és a környezetszennyezés elemei – a születéstől körbevesznek minket a külső és beltéri allergének különböző fajtái és egyre növekvő koncentrációja:

• A dohányzás primer, szekunder („passzív”) és tercier (dohányzók környezetében a lakásból, berendezésekből hónapokon keresztül még felszabaduló kis molekulasúlyú kátrányösszetevők és más anyagok) rizikói.
• A házi por, amelyben az atkákon túl baktériumok tömege, ételmorzsalékok, házi és hobbiállatok exkrétumai, pollenek találhatók.
• A helytelen építési és üzemeltetési/légcsere-technológiák alkalmazásához köthető nyirkosság és penész.
• A háztartási és egyéni higiénés-kozmetikai anyagok.
• A fa- vagy gázfűtés levegőszennyezése, a külső környezetszennyező anyagok széles skálája (fő forrásai a közlekedés, az energia- és hőtermelés).

De említhetjük az allergén pollenek jelenlétét, az időjárás és a klíma paramétereit és összetevőit is. Fontos figyelembe venni a táplálkozási, kalóriabeviteli és gyógyszerelési szokásokat, esetleg más életmódtényezőket, így elsősorban a rendszeres testmozgást vagy inkább annak hiányát, a túlsúlyt és elhízást. Az elmúlt évtized egyik nagy felismerése allergiákban is a számos lehetséges epigenetikai tényező fontosságának felismerése volt – a felmenő ági rokonok dohányzásától a terhességet megelőzően szedett gyógyszerekig. A realitások talaján maradva kérdés: vajon figyelembe lehet-e venni mindezeket a tényezőket az allergiák kialakulásának megelőzése érdekében? És vajon az egyént a középpontba helyező prevenció a leghatékonyabb?

A rizikótényezők jelentős része a közösségekben azonos, ezért a preventív gondozás igazi célpontja a jövőben nemcsak az egyén, hanem egyre hangsúlyosabban a család, esetleg az iskolai vagy munkahelyi közösség lehetne. A családon belül a beltéri allergizáló tényezők, akár egyetlen családtag dohányzása is, minden tagot egyformán veszélyeztetnek, a lakókörnyezet pollenterheléséhez, a környező utcák légszennyezettségéhez hasonlóan. A táplálkozási szokások befolyásolhatók, a szülő példamutatása e tekintetben és a rendszeres sportolás esetében is meghatározó, példaértékű a gyermek számára. Az iskolák tisztasága, az iskolai étkezés, a külső környezet rendezettsége, gyommentessége, a környezetben lévő légszennyező források proallergiás hatása egyszerre több száz tanulón is érvényesülhet. A munkahelyek foglalkozási allergia-rizikótényezői is sok dolgozót érintenek.

A prevenciós edukáció, illetve az allergiás betegségekkel és azok elkerülésével kapcsolatos ismeretek hatékony terjesztése ezekben a közösségekben fontos, összességében – hosszabb távon – biztosan felér a betegek számára adható/adott személyre szabott információkkal. A felvilágosítás legalább annyira fontos, mint a terápia folyamán az orvos-beteg kapcsolatban a közös döntéshozatalra való törekvés, a konkordancia. (A konkordancia az adherenciának az az esete, amikor a kezelőorvos, az egészségügyi szakszemélyzet más tagjai, valamint a páciens között teljes konszenzus alakul ki a kezelés főbb jellemzői tekintetében. A konkordanciát olykor a beteg-együttműködés jövőbeli modelljeként említik; egyelőre inkább tekinthető egy kívánatos állapot felvázolásának, mintsem működő gyakorlatnak – a szerk.)

Az allergiaterhek egyéni és társadalmi súlya csökkentésének a valamennyi tényezőt integráló, közösségi bázisú preventív allergiagondozás az egyik lehetséges útja.