Clopidrogel és aszpirin akut koronária szindrómában
Az akut koronária szindróma tipikusan egy koleszterintartalmú plakk megrepedésével kezdődik, amelynek talaján trombózis alakul ki, elzárva valamelyik koronáriát.
Az izomnekrózis kiterjedését és a prognózist az határozza meg, hogy elzárva marad-e az ér vagy rekanalizálódik akár az endogén fibrinolitikus folyamatok következtében, akár külső behatásra, ami a leggyakrabban perkután koronária intervenció (PCI). Korán elvégzett PCI-vel csökkenteni lehet a halálozást, a miokardiális (re)infarktust és a rekurráló iszkémiát.
Tekintve, hogy a vérlemezkék központi szerepet játszanak a trombózis létrejöttében és a PCI-t követő kifejezettebb trombocita-aktivációban, a trombocitaellenes szereknek döntő funkciójuk van a koronária szindróma kezelésében. Már több mint 10 éve a trombocitaellenes kezelés fő oszlopa a ciklooxigenáz-gátló aszpirin és az ADP-receptor gátló clopidrogel kombinációja. A clopidrogel korlátaival már sokat foglalkoztak. Ez egy pro-gyógyszer, amelynek aktív metabolitja hidrolízis és oxigenizáció útján keletkezik a szervezetben. Trombocitaellenes hatása mérsékelt, hatása lassan alakul ki, és gyakran lép interakcióba más gyógyszerekkel. A betegek egy viszonylag jelentős hányada kevéssé reagál a clopidrogel standard adagjára (300 mg kezdeti, majd napi 75 mg dózis). A nagyobb adagokkal gyorsabban érhető el és magasabb a csúcskoncentráció, de sok beteg még a 600 mg-os kezdeti és a napi 150 mg-os adag esetében is csak gyengén reagál a gyógyszerre. Más betegek viszont igen érzékenyek a clopidrogelre, és hajlamosak a vérzéses szövődményekre. Mivel mind az iszkémia, mind a vérzés szorosan összefügg a halálozással, rendkívül fontos az aszpirin és a clopidrogel optimális adagolása.
A CURRENT-OASIS 7 vizsgálattal, amelyet a Lancet legutóbbi száma közölt, a kutatók jelentős előrelépést tettek a megfelelő adagolás irányába. 2 x 2-es faktoriális, randomizált vizsgálatukban 25 000 olyan koronária szindrómás személyben, akikben korai invazív beavatkozást terveztek, összevetették a clopidrogel standard dózisát (300 mg, majd napi 75 mg) a dupla dózissal (600 mg, majd 6 napon át napi 150 mg, ezután napi 75 mg), valamint az aszpirin napi 100 és napi 300 mg-os adagját. Végül 17 233 betegnél végeztek PCI-t.
A PCI-n átesett csoportot a másikkal összevonva nem különbözött a clopidrogel és az aszpirin kétféle dózisának hatása az elsődleges, összesített végpontra (kardiovaszkuláris halálozás, szívinfarktus vagy stroke a 30. napig). Nagyobb vérzések gyakrabban fordultak elő a magasabb clopidrogel adag mellett, ami azt jelzi, hogy ez klinikailag kedvezőtlenebb a standard dózisnál. Ha külön vizsgálták a PCI és a nem-PCI csoportot, kiderült, hogy a PCI-n átesett betegek közül azokban, akik dupla adag clopidrogelt kaptak, kisebb volt a miokardiális infarktusok és a stent-trombózisok száma, viszont a nem-PCI csoportban a nagyobb adag clopidrogel mellett valamivel – bár nem szignifikánsan – nagyobb volt az összesített, elsődleges végpont aránya. Ezt az eredményt azonban csak óvatosan lehet értelmezni, mivel a két csoport nem volt randomizált. Azt ugyan randomizálták, hogy mely betegek kapjanak standard, illetve dupla dózisú kezelést, de az angiográfiát, amelynek alapján eldöntötték, hogy végezzenek-e PCI-t, már a kezelés megkezdése után végezték. Nem zárható ki tehát, hogy az angiográfia eredményét – és így a PCI elvégzését – már a kezelés is befolyásolta.
Annak ellenére, hogy a dupla dózisú clopidrogel jelentősen csökkentette a miokardiális infarktusok és a stent-trombózisok arányát a PCI-csoportban, a kardiovaszkuláris halálozást nem befolyásolta az adagolás. Ez feltehetően annak tudható be, hogy az iszkémiás szövődmények csökkenését ellensúlyozta a jelentősebb vérzések gyakoriságának növekedése. Ezen egyénre szabott kezeléssel lehetne segíteni, amelynek során felmérnék, hogy a beteg inkább az iszkémiás vagy inkább a vérzéses szövődményekre hajlamos. Egyelőre kérdés, hogy ezt miként lehetne megtenni; szóba jöhet a trombocitafunkció vizsgálata és a gyógyszer metbolizmus genetikai tényezőinek vizsgálata.
Az aszpirin dózisa nem befolyásolta az eredményeket, ez azonban nem meglepő, mivel a kezelés első napján minden beteg 300 mg-ot kapott, azok is, akik ezik ezután napi 100 mg-ot szedtek. Mivel az aszpirin irreverzíbilisen acetilálja a trombocitákat, az első héten feltehetően mindkét csoportban nagyjából egyforma volt a ciklooxigenáz mediálta trombocita-aktiváció mértéke – és éppen az első héten a leggyakoribbak a PCI-t követő iszkémiás és vérzéses szövődmények.
A CURRENT-OASIS 7 eredményei fontosak, de – részben metodikai tökéletlenségei miatt – sok kérdés megválaszolatlan maradt, ezért mindenképpen indokolt folytatni az ilyen irányú vizsgálatokat.
Forrás: Gregg W. Stone: Acute coronary syndromes: finding meaning in OASIS 7. The Lancet 2010; 376: 1203-1204.
