Bipoláris depresszió, a megoldatlan kihívás
A bipoláris zavarral járó depressziós epizódok hatalmas klinikai kihívást jelentenek mind a diagnózis felállítása, mind a lehetséges következmények, mind pedig a kezelés szempontjából.
A bipoláris depresszió diagnosztizálása, a nem bipoláris major depressziótól való elkülönítése hosszú évekbe telhet, ilyen módon 6−8 évvel késleltetve a diagnózis felállítását. Ezt támasztja alá az, hogy a későbbiekben bipoláris depressziós betegek 40%-ánál az első tünetek megjelenésekor unipoláris major depressziót diagnosztizálnak.
A bipoláris depresszió a komorbiditása és komortalitása miatt is odafigyelést igényel: a bipoláris depresszió ugyanis erős kapcsolatban áll az egyéb, pszichiátriai és nem pszichiátriai okú morbiditás és mortalitás emelkedett gyakoriságával. A bipoláris depressziós betegeknél az elhízás, a diabétesz, a migrén és a fertőző megbetegedések prevalenciája is nagyobb, mint a nem bipoláris depressziósoknál. Vizsgálatok alapján a szívinfarktus gyakorisága 37%-kal, a stroke-gyakoriság 60%-kal, míg a szívelégtelenség előfordulási gyakorisága 230%-kal emelkedett a bipoláris depressziósok körében, az azonos korú átlagpopulációhoz képest. Bipoláris depressziós személyeknél az összmortalitás 15-szöröse lehet az átlagpopulációs értéknek, illetve a várható élettartamot 12−15 évvel rövidíti meg a kórkép.
Bipoláris depresszió és öngyilkosság
A bipoláris depressziós egyének elhalálozásában kiemelten kezelendő az öngyilkosság, amire vonatkozóan a standardizált mortalitási arány (SMR) körülbelül 20-ra tehető.
A bipoláris depresszióval összefüggő öngyilkossági kísérletek és befejezett öngyilkosságok megelőzésében hatásos lehet az antidepresszánsok, az antikonvulzív szerek, a lítium és az antipszichotikumok adása, illetve a pszichoszociális intervenciók.
A legkifejezettebb hatás a lítium hosszú távú adásához rendelhető ezen a téren. A lítiumos kezelésekkel 5−6-szoros csökkenés érhető el a szuicid cselekmények gyakoriságában. Ezzel szemben, az antikonvulzív hatóanyagú szerekkel kapott eredmények meglehetősen inkonzisztens eredményt szolgáltatnak. Úgy tűnik, hogy a lítium adása közel 3-szor nagyobb mértékű csökkenést idéz elő az öngyilkosságok számában, mint az antikonvulzív szerek használata. Az antipszichotikumok is kevésbé tanulmányozottak ebből a szempontból. Ugyanakkor, úgy tűnik, hogy az NMDA-receptor antagonista ketamin és az S-enantiomere, az eszketamin csökkenthetik a szuicid gondolatok gyakoriságát.
A szuicid események megelőzése vonatkozásában a pszichoterápiához is potenciális haszon kapcsolható.
A bipoláris depresszió gyógyszeres kezelése
Megjegyzésre méltó, hogy csak néhány gyógyszeres kezelés bizonyul erősen és konzisztensen hatásosnak a bipoláris depresszió akut epizódjainak a kezelésében, és még kevesebb az evidencia a különféle gyógyszeres terápiák hosszú távú, kiújult depressziós epizódok megelőzésében mutatott hatásosságát illetően.
Többen úgy vélik, hogy az antidepresszánsok kevésbé hatásosak az akut bipoláris depresszió kezelésében, mint nem bipoláris major depressziónál. Ez egyrészt magyarázható lehet a kezelések mellékhatásaival, másrészt pedig jelenleg is folyik azoknak a biomarkereknek a kutatása, amelyek az antidepresszánsokra adott válasz előrejelzésében használhatók, illetve amelyek hozzájárulhatnak a depresszió különféle típusainál a hatásos kezelések azonosításához.
Klinikai konszenzusként fogadható el az, hogy bipoláris depressziónál óvatossággal alkalmazandók az antidepresszánsok, és elsősorban rövid hatástartamú szerek adhatók mérsékelt, enyhén emelt dózisban, rövid időn keresztül, hangulatstabilizáló hatóanyagokkal kombinációban, folyamatosan monitorozva a beteg állapotát.
A lamotrigin csak a bipoláris depresszió hosszú távú profilaxisára elfogadott hatóanyag az USA-beli gyógyszerügyi hatóság, az FDA döntése alapján, parciális hatásossággal a rekurrens depresszióval szemben.
A karbamazepinnel kapcsolatosan mind rövid, mind hosszú távon csak limitált evidencia áll rendelkezésre.
Annak ellenére, hogy a lítium a bipoláris depresszió kezelésében több mint 60 éve alkalmazott hatóanyag, és számos irányelvben elsővonalbeli hatóanyagként említik, az akut bipoláris depresszió kezelésében továbbra is „teszteletlen” hatóanyagnak számít. Megjegyzendő azonban, hogy a lítium mutat némi hosszú távú hatásosságot a bipoláris depressziós epizódok visszatérésének megelőzésében.
A második generációs antipszichotikum kariprazin, luraszidon, olanzapin-fluoxetin és kvetiapin azok a hatóanyagok, amelyek jelenleg is FDA által elfogadott, rövid távú kezelésnek számítanak a bipoláris depresszió akut depressziós szakaszaiban. Annak ellenére, hogy ezeknél a hatóanyagoknál a mellékhatások (metabolikus szindróma jellemzőinek megjelenése) némileg limitálják a használatot, szükség lenne a bipoláris depresszióban történő, hosszú távú, profilaktikus alkalmazásukat illető vizsgálatokra.
Összefoglalás
Erőfeszítéseket kellene tenni annak érdekében, hogy a bipoláris depresszió jegyei élesebben elkülöníthetők legyenek a nem bipoláris major depresszió jellemzőitől, és megtalálhatóak legyenek az adekvát kezelési lehetőségek, elsősorban a hosszú távú profilaxis vonatkozásában, a morbiditás és a mortalitás csökkentését megcélozva.
Forrás:
