Az opiátabúzus megelőzése krónikus nem tumoros fájdalom eseteiben

Bár a krónikus nem tumoros fájdalom csillapítására rendelt opiátok javítják a betegek életminőségét és csökkentik a fájdalmat, elfogadhatatlan mértékben emelkedett az opiátabúzus gyakorisága és az opiáthasználattal összefüggő halálozás. Az abúzus és a halálozás az esetek többségében legálisan felírt opiátok használatához kapcsolódik. A megelőzésben nagy felelősségük van az egészségügyi dolgozóknak, különösen a felíró orvosnak. Az orvos felelőssége ugyanakkor, hogy kompromisszum nélkül hozzájusson az opiátokhoz mindenki, akinek arra valóban szüksége van.

A felelős vényírás jelentősége

Bár az egészségügyben gyakran a nem kezelt krónikus fájdalomból adódó lelki és anyagi terhek csökkenését tekintik a terápiás siker kritériumának, alapvetően téves vélekedés, hogy az opiátokkal végzett agresszív fájdalomcsillapítás szükségképpen a funkció javulásában is megmutatkozik. Ezzel szemben bizonyítékok sora igazolja, hogy az agresszív megközelítés káros az egyénre és a társadalomra, és gazdasági hatásai is kedvezőtlenek.

Egy vizsgálat szerint az opiátokkal kezelt betegek között az összegzett halálozási arány 10-szer magasabb, mint opiátokkal nem kezelt betegek körében. Az ártalmak csökkentésében az elsődleges felelőssége a felíró orvosnak van, mivel az opiátok túladagolásából származó halálozás többsége legális opiátrendelésre vezethető vissza. Egy felmérés szerint az opiátok 62%-át az orvosok 3%-a írja fel, ezért a nagy volumenű vényírók számának növekedése jelentően befolyásolhatja a túladagolások és az ezzel összefüggő halálozások előfordulását.

Az opiátok jelentőségét az adja a krónikus fájdalom csillapításában, hogy – a többi analgetikummal ellentétben − nem okoznak szervi toxicitást, és nincs plafondózisuk. Ennél fogva az opiátok alapvető szerepet játszanak a krónikus fájdalom kezelésében, ugyanakkor nem tekinthetők csodaszernek a krónikus fájdalom enyhítésében. A maximális hatás elérése érdekében az opiátokat csak a legnagyobb körültekintéssel szabad alkalmazni, gondosan megválogatott esetekben. Háromféle betegtípus van, akiknél csak rendkívül nagy óvatossággal szabad eljárni: az abúzerek; illetve azok, akik korábban érintettek voltak már diverzióban, illetve az előbbi kettő kombinációja.

A fentieket összefoglalva, a hatásos fájdalomcsillapítás, illetve az abúzus és a diverzió kivédése közötti egyensúly megtalálásához az alábbiaknak van alapvető jelentőségük:

- a betegek gondos szűrése alapján a betegek különböző kockázati csoportokba történő besorolása az abúzus és diverzió rizikója alapján;

- a betegek folyamatos nyomon követése annak monitorozására, hogy a beteg szigorúan tartja magát a felelős gyógyszerhasználat szabályaihoz;

- a dóziskorlátok felállítása és betartása.

A betegek szűrése

A hatásos szűrőeszköz iránti igény csaknem két évtizeddel ezelőtt merült fel először, ám az általánosan elfogadott szűrőmódszer még jelenleg is várat magára. Jelenleg is több eszköz áll rendelkezésre. Az összes rendelkezésre álló módszer általános áttekintése azonban azt mutatja, hogy nincs olyan egyetlen módszer, mely univerzálisan alkalmazható lenne. Mindazonáltal ezek az eszközök jelentős szerepet játszanak az opiátterápia megtervezésében és nyomonkövetésében, az abúzus megelőzésében.

A szerzők az alábbi eszközöket találták hasznosnak: Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain (SOAPP), Pain Medication Questionnaire (PMQ), Prescription Drug Use Questionnaire betegverziója (PDUQP), Addiction Behaviors Checklist (ABC), Diagnosis, Intractability, Risk, Efficacy (DIRE) pontszám, illetve az Atluri és Sudarshan által kidolgozott pontrendszer.

Következtetések

Az opiátabúzus megelőzése érdekében a szerzők az alábbiakat javasolják:

1. A tényleges körülményekhez kell igazítani a jogi szabályozást.
2. Megfelelő továbbképzéssel, edukációval javítani kell az egészségügyi dolgozók vényfelírási tudatosságát. Ennek során fontos, hogy a bizonyítékokra alapozzunk, és az ismeretek átadását ne befolyásolják gyógyszergyári érdekek. Jelenleg a továbbképzések többségét a gyógyszeripar szponzorálja, ilyen feltételek mellett nem meglepő hát, hogy az „önkéntes” továbbképzések ellenére nő az abúzus gyakorisága. A bizonyítékok arra utalnak, hogy az alapellátásban dolgozók a nagy kockázatú betegeknél sem alkalmazzák a kockázatcsökkentő stratégiákat. Hasznos lenne kötelező tréningek bevezetése mindazok számára, akik krónikus fájdalomban szenvedő betegeknek opiátokat írnak fel.
3. A fájdalom kezelésével foglalkozó szervezeteknek és szakmai társaságoknak irányelveket kellene kidolgozniuk a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján. Az opiátkezelés alapját bizonyítékoknak, nem pedig szakértői konszenzusoknak kell képezniük, függetlenül attól, hogy ezek a szakértők mennyire képzettek a maguk területén.

Az opiátok fontos, mégis jól behatárolt szerepet játszanak a krónikus fájdalom csillapításában. Amennyiben az egészségügyi társadalom nem vállal aktív szerepet az abúzus csökkentésében, úgy a kormányzatok aprólékosan szabályozni fogják jogi úton az opiátok használatának minden aspektusát, ami várhatóan jelentősen megnehezíti a gyógyszerrendelést. Az opiátok felírása során is mindenekelőtt a „nil nocere” alapelvét kell szem előtt tartani.

Forrás: Atluri S, et al. Prevention of opiát abuse in chronic non-cancer pain: An algorithmic, evidence based approach. Pain Physician. 2012;15:ES177−ES189.