Az asztmás betegek életminősége bizonyítottan rosszabb, mint a teljes populációé. Napjainkban az asthma bronchiale kezelésének alapja a gyógyszerinhaláció. Az 50-es évektől kezdve terjedtek el széles körben azok az eszközök, melyek segítségével lehetőség nyílt gyógyszerek tüdőbe juttatására. Az inhalációs kezelés karrierje nyilvánvaló előnyein alapul: a kezelés hatékony, biztonságos és olcsó.

Az inhalációs kezelés előnyei és hátrányai

Az inhalációs kezelés legnagyobb előnye abból fakad, hogy a gyógyszert közvetlenül a célszervbe, a tüdőbe juttatjuk.

 Ebből következően a kezelés

1. hatékony: kis dózisok elegendőek a kívánt hatás eléréséhez;

2. gyors: hörgőtágításnál a gyógyszer egyenesen a receptorhoz jut;

3. biztonságos: kevés mellékhatással kell számolnunk;

4. egyszerű: a beteg és környezete gyakorlottá válik az inhaláció technikájában, és egyúttal a rohamoldásban is, hiszen annak leghatásosabb módja gyors hatású β*2*-receptor-agonista inhalációja.

Az inhalációs kezelés hátrányokkal is jár, mert

1. eszközigényes;

2. compliance-igényes: a beteg aktív vagy passzív együttműködésére van szükség, gyermekkorban a beteg környezetének aktív közreműködését is igényli;

3. bizonytalan a dozírozás: kérdés, hogy a beadott gyógyszerből mennyi jut a tüdőbe.

Az asztmagondozás célja a megfelelő kontroll elérése. E cél eléréséhez a betegoktatás alapvető fontosságú. A betegoktatás során a rendszeres gyógyszerszedőket képessé kell tenni arra, hogy a pontos gyógyszerismereten alapuló döntést hozzanak. Javítani kell gyógyszerhasználatuk hatásfokát, hiszen a hatóanyag szervezetbe juttatása bármilyen inhalátorból megfelelő használati technikát igényel a pácienstől, és a bevétel precizitása hatással van a terápia sikerére.

Az inhalációs kezelés elvi alapjai

Inhalációs gyógyszerbevitel során aeroszolt juttatunk a tüdőbe. Az aeroszol olyan diszperz anyagállapot, amely gázt és benne finoman eloszló folyadékcseppeket és/vagy szilárd anyagot tartalmaz. A mindennapi életben a folyadékkal képzett nedves aeroszolt ködnek, míg a porral képzettet füstnek nevezzük. A kettő kombinációja például a nagyvárosi légszennyezés következtében létrejött füstköd (szmog). Az inhalációs kezelés során alkalmazott eszközök egy része (gyógyszerporlasztó, adagolószelepes inhaler) ködöt, míg mások (porbelégzők) füstöt képeznek.

Terápiás célunk az, hogy az aeroszol lehető legnagyobb hányada érje el a tüdő megfelelő receptorokban gazdag részét, ott leülepedjen, majd a bejuttatott gyógyszer a lehető legtovább maradjon a receptorok környezetében. Ez az aeroszol számos tulajdonságától függ. Meghatározó a részecskék alakja, átmérője, a különböző átmérőjű részecskék megoszlása (polidiszperz rendszerekben), az aeroszol higroszkópos tulajdonsága, az aeroszolfelhőben lejátszódó interakciók.

Az inhalált részecskék mérete alapvetően meghatározza, hogy azok – megfelelő inhalációs technika esetén – elérhetik-e a tüdőt. A 6 μm-nél nagyobb átmérőjű részecskék gyorsan kiülepszenek az őket sodró légáramból a garat és a nagy légutak falára, ezért nem jutnak el a tüdőig. Az 1 μm-nél jóval kisebb partikulumok nem tudnak leülepedni, így a kilégzett levegő szinte teljes mértékben kisodorja azokat a légutakból.

Aeroszolinhaláció során a részecskék jelentős része elvész az inhalációs eszköz és a célszerv közötti úton. Az alábbi pontokon követhető, hogyan változik a gyártó által megállapított dózis, amíg eléri a tüdő receptorait (az első lépés kivételével folyamatosan csökken). A veszteség lehetséges okait zárójelben olvashatjuk.

1. a gyártó által megadott dózis

(esetleges pontatlanság a dózis betöltésénél, csak rezervoárral rendelkező eszközöknél kell számításba venni)

2. az inhalációs eszköz által betöltött dózis

(az eszközben: toldalékban, adapterben, szájrészben stb. maradt rész)

3. az eszközből kijutó dózis

(a levegőbe, az arcra stb. kerülő rész)

4. belégzett dózis

(a szájban, az orrban, a garatban és a nagy légutakban lecsapódott rész)

5. tüdőbe jutó dózis

(kilégzett dózis)

6. hatásos dózis

Az adagolószelepes inhalerekre – ha a beteg elmulasztja felrázni az eszközt belégzés előtt – nagy pontatlanság jellemző a kimért dózis tekintetében. Ez a pontatlanság a rezervoárral működő porinhalátoroknál jóval kisebb mértékű. Tökéletesen begyakorolt eszközhasználat esetén is marad azonban gyógyszer az eszközben. A légkörbe elsősorban gépi porlasztók esetén jut gyógyszer, míg az arcra történő lecsapódás a gépi porlasztók mellett a maszkos-toldalékos adagolószelepes inhalerekre jellemző. A túlságosan nagy átmérőjű és a túlságosan nagy sebességgel belélegzett szemcsék nagy része a szájban, a garatban és a nagy légutakban csapódik le. A lecsapódás mértéke függ az aktuális belégzés karakterisztikájától és időtartamától, valamint a felső légutak egyénenként változó geometriájától. Az orr szűrő funkciója terápiás aeroszolinhaláció esetén nem kívánatos, mégis számolnunk kell vele, ha maszkkal használunk gépi porlasztót vagy adagolószelepes inhalert. A túlságosan kicsiny részecskék döntő hányadát a korábban említett ok miatt kilégzi a személy, így ez a mennyiség a klinikai hatást számottevően nem befolyásolja.

Az inhalációs eszközök három alaptípusa

1. Gépi porlasztók

Korábban legfőbb hátrányukként nagy méretük és zajos működésük volt említhető, valamint az, hogy külső áramforrást igényeltek. A jelenlegi gépek között találunk kisméretű, elemes, halkan működő szerkezeteket is. Egyértelmű hátrányuk azonban, hogy igen drágák, és inhalációs idejük hosszú. Szerepük a gyermektüdőgyógyászatban leginkább a hörgőrendszerben felhalmozódó váladék eltávolításában van, asztma kezelésére ritkán használják. Előnyük, hogy nem igénylik a beteg együttműködését, segítségükkel több gyógyszert egyszerre porlaszthatunk, illetve, hogy súlyos állapotú beteg ellátása során a porlasztott gyógyszer mellé oxigént adagolhatunk. Használatukat a jelenlegi útmutatók egyöntetűen akkor javasolják, ha a beteg valamilyen okból nem tud spray-t, vagy porinhalátort használni.

2. Adagolószelepes inhalerek (spray, pipa)

Az elsőként széles körben elterjedt és ma is használatos eszközök a spray-k. Kis méretük és olcsóságuk tette lehetővé az asztmás betegek inhalációs kezelésének világméretű elterjedését. A gyógyszeren kívül koagulációt gátló felületaktív anyagot, tartósítószert, kenőanyagot és kondenzált hajtógázt tartalmaznak. Ez utóbbi adja az aeroszolképzéshez szükséges energiát. Négy hátrányukat kell megemlítenünk:

• A korrekt spray-használat nem egyszerű dolog, mivel a spray elsütését és a belégzést jól össze kell hangolni (hand-lung coordination). Ideális esetben az elsütés és a belégzés megkezdése egy időben történik, de az elsütés után 0,2 másodpercen belül a belégzést mindenképpen el kell kezdeni. Emellett a belégzést teljes egészében kontrollálni kell.
• A spray-t használat előtt mindig fel kell rázni. Ha a felrázás elmarad – ez gyakori hiba –, a kiáramló gyógyszermennyiség csökken, az adagolás bizonytalanná válik.
• A spray hajtógáza kis térfogatban helyezkedik el, nagy nyomás alatt. Elsütéskor a kiáramló gáz nyomása gyorsan csökken, térfogata nő. Ez a folyamat hőelvonással jár, amely lehűti a légutakat (hideg freonhatás). A hideg gáz a garathoz érve reflexesen leállíthatja a belégzés folyamatát, a hörgőrendszerbe érve pedig bronchospazmust okozhat.
• A spray hajtógáza (hydro-fluoro-alkán, HFA) hozzájárul az üvegházhatáshoz, a Föld légkörének felmelegedéséhez.

A spray-használat legfőbb hátrányait toldalék alkalmazásával csökkenthetjük.

A toldalékhasználat előnyei a következők:

• A spray-t be- és kilégző szeleppel ellátott toldalékkal használva a kooperáció igénye minimálisra csökkenthető. Ideális esetben a beteg szájon át, lassan, egyenletesen lélegzik.
• A spray-től távolodó aeroszolból elpárolog a hajtógáz, a maradék a környezet hőmérsékletére melegszik, így a hideg freonhatással nem kell számolnunk.
• A tüdőbe jutó gyógyszer mennyisége is megnő.

Jelenleg szájcsutorával és maszkkal ellátott, műanyagból és fémből készült, kis és nagy volumenű toldalékok használatosak a beteg életkorától és kooperációs képességétől függően. A maszkos toldalék használata gyakorlatilag nem igényel együttműködést a beteg részéről, így azt csecsemők és kisdedek kezelésénél választjuk. A műanyagból készült toldalékok falán – azok elektrosztatikus feltöltődése miatt – a befújt gyógyszermennyiség nagyobb része csapódik ki és vész el, mint fém toldalék esetén. A nagy térfogatú toldalékok jobb hatásfokúak, mint kisebb térfogatú társaik, de használatukkor figyelembe kell venni, hogy szelepük általában nehezebben mozog (erősebb belégzést igényelnek). Tisztában kell lennünk azzal is, hogy a befújt aeroszol – a választott gyógyszertől függően – műanyag toldalékban kb. 10 másodpercig, míg fém toldalékban kb. 30 másodpercig stabil, így a kiszíváshoz nagyobb légzőtérfogat szükséges. Éppen ezért nagy volumenű toldalékokat csak három éves kor fölött használunk.

A toldalékhasználat hátrányai:

• Az egyik fő hátrány az, hogy a betegnek egy kényelmetlenül nagyméretű tárgyat kell magával hordania.
• Maszkkal ellátott toldalékok esetében problémát okoz, hogy a gyermekek elsősorban orron át lélegeznek be, és az orrüreg – teljesítve elsődleges funkcióját – a belélegzett aeroszol jelentős részét kiszűri.
• Kisdedeknél emellett gyakori probléma a túl szapora, felületes, lihegő légzés, míg nagyobbaknál a túl erőteljes belégzés okoz gondot.
• A gyermekek egy része nehezen szokja meg a maszk használatát, fejét rángatva nehezíti az inhalációs kezelést.
• Csecsemőknél és kisdedeknél a maszk arcra helyezésekor néhány másodperces apnoe jelentkezhet, amely rontja az inhaláció hatásfokát.
• A toldalékok belégző és kilégző szelepe közti rész – ami maszkos toldaléknál a maszk belső térfogatával is kiegészül – holttérnek minősül, ami annál nagyobb dózisveszteséget okoz, minél kisebb a beteg légzőtérfogata. Tudnunk kell, hogy minél kisebb gyermeknél alkalmazunk spray kezelést, a képződő aeroszolnak annál kisebb hányada éri el a tüdőt.

3. Porbelégzők

A porinhaláció ötlete az asztma kezelésében nem újdonság. Már az 50-es évek óta próbálkoznak szteroidpor inhalációjával. A modern porbelégzők kifejlesztésével a gyártók a spray-használat hátrányainak kiküszöbölését célozták meg. A porbelégzőkben a gyógyszer nagyobb részecskékben tárolódik önmagában vagy vivőanyaggal kevert állapotban. Az erőteljes belégzés keltette turbulens áramlás oszlatja el a nagyobb szemcséket finom részecskék halmazává.

Előnyeik:

• Használatukat könnyű megtanulni. Nincs szükség sem az elsütés és belégzés összehangolására, sem hajtógázra, hiszen a belégzés keltette légáram hozza létre az aeroszolt, amely ezzel a légárammal együtt le is sodródik a tüdőbe.

• Használatukat könnyebb megtanítani.
• Ellentétben a spray-használattal, itt nem egyenletes áramlásra, hanem maximálisan erős belégzésre van szükség a hatásfok optimalizálásához.
• Környezetet károsító anyagokat nem bocsátanak ki.

Hátrányaik:

• A nem megfelelően erős belégzés rontja a manőver hatásfokát.
• Drágábbak, mint a spray-k.
• Világszerte nem terjedtek el annyira, mint a spray-k, így helyes használatuk kevésbé közismert.

Összefoglaló

A gyermekkori asztma kezelésének leghatékonyabb és legbiztonságosabb eszköze az inhalációs gyógyszerbevitel. A gépi porlasztókat az asztma kezelésében igen ritkán használjuk A spray-k és a porinhalátorok előnyeit és hátrányait gondosan mérlegelve kell megválasztani a gyermek életkorának és intellektusának megfelelő inhalációs eszközt.

Dr. Kádár László