Az asztmakezelés célja: lehetőségek és a valóság

Az asztma krónikus betegség, előfordulása a különböző országok felmérései szerint igen változatos, a prevalencia 1–18 százalék. A betegek száma még mindig növekszik. Magyarországon 5 százalékos a becsült prevalencia érték, az Országos Korányi Pulmonológiai Intézet statisztikája a tüdőgyógyász hálózatban 250 000 felnőtt asztmás beteget tartott nyilván 2009-ben. A betegek mintegy kétharmada allergiás asztmás. Elsősorban ezek között a betegek között gyakoribb az ún. intermittáló asztma, ami annyit jelent, hogy a betegnek ritkán vannak tünetei, így csak olykor szorulnak gyógyszeres kezelésre, s rövid hatású hörgőtágítóval többnyire jól oldhatók a tünetek. A krónikusan tünetes betegek tartós, folyamatos kezelésre szorulnak; mai ismereteink szerint az asztma alapvetően gyulladásos betegség és a gyulladás visszaszorítása kívánatos akkor is, ha a beteg történetesen tünetmentesnek érzi magát

Az asztma kezelése, a többi betegséghez hasonlóan, nemzetközi irányelvek alapján történik. A GINA (Global Initiative for Asthma) az a nemzetközi irányelv, melyet a magyar pulmonológia is átvett. 2006 óta a kezelés célja a kontrollált állapot elérése: a beteg legyen tünetmentes éjszaka és nappal, rövid hatású hörgőtágítóját (sürgősségi gyógyszerét) ne kelljen használnia, fizikai aktivitása ne csökkenjen, légzésfunkciós értékei is normál tartományban maradjanak, és természetesen ne legyen exacerbációja. Ez az ideális állapot a nagy nemzetközi multicentrikus vizsgálatok alapján az esetek mintegy 80 százalékában érhető el. Az asztma súlyossága szabja meg, hogy a kontrollált állapot létrehozásához milyen jellegű és mekkora dózisú gyógyszer szükséges. Enyhe krónikus asztmában kis dózisú inhalációs kortikoszteroid (ICS) vagy leukotrién antagonista is elegendő a kontrollált állapot fenntartásához. Mérsékelten súlyos esetben az ICS adagja növelhető és/vagy kombinálható más szerekkel, leggyakrabban hosszú hatású β2-agonista hörgőtágítóval (LABA). A kombinált készítmények fontos előnye, hogy a beteg egy inhalátort használ. Súlyosabb esetben ez a kezelés kiegészíthető xantinszármazékokkal, és az ICS adagja tovább emelhető. Súlyos asztmás betegnek a fenti kezelés mellett orális szteroidkészítményre is szüksége lehet, magas IgE szinttel járó asztmában anti-IgE készítmény is adható. A gyógyszeres kezelésen túl fontos a beteg ún. „trigger” faktorait távol tartani, amelyek asztmás rohamát kiváltják, illetve asztmás státuszát rontják (pl. gyógyszerek, pollenek, házipor, atkák, vírusok stb.). Ha a beteg elérte a kontrollált állapotot, gyógyszerei 3 hónapos tartós jó állapot után csökkenthetők. Állapotromlás esetén emelni kell a gyógyszeradagot. A beteg ellenőrzése ideálisan 3 havonta történik, s ez részben légzésfunkciós vizsgálatból, részben a beteg kikérdezéséből áll. Utóbbi meggyorsításában és pontosításában segítségünkre lehetnek olyan kérdőívek, amelyek az elmúlt időszak asztmával kapcsolatos eseményeit foglalják össze (pl. Asztma Kontroll Teszt).

Az irányelv adott, a gyógyszerek 90 százalékos támogatással felírhatóak a betegeknek.

A „való életben” mégsem ilyen egyszerű és ideális az asztmás betegek kezelése. A felmérések szerint a betegek kb. 50 százaléka nem kontrollált marad. A probléma részben a betegben, részben az egészségügyben van. Az asztma kezelésére használt gyógyszerek jelentős része valamilyen belégzendő anyag: száraz por inhalátorok, adagoló aerosolok, ultrafinom szemcséket tartalmazó belégzők. A megfelelő hatás eléréséhez a készüléket megfelelően kell használni, és erre a beteget be kell tanítani, majd a megfelelő gyógyszerhasználatot rendszeresen ellenőrizni kell. Miután ezek időigényes feladatok, és nincs mindenhol megfelelő számú asztma nővér, az oktatás sokszor elmarad. Előfordulhat, hogy egy súlyosabb beteg akár háromféle belégző eszközt is kap. Hihetetlen, hogy régóta kezelt betegek is milyen rossz technikával szívják be gyógyszerüket. Vannak betegek, akik képtelenek a helyes eszközhasználat elsajátítására.

A 3 havonta történő ellenőrző vizsgálatok nem mindig a szakorvosnál valósulnak meg, különösen, mióta szakorvosi javaslatra 1 évre is felírható az adott asztmás gyógyszer. A háziorvosok egy része pedig nem tudja felvállalni a megfelelő szintű kontrollvizsgálatot.

A betegek zöme fél a gyógyszer mellékhatásaitól vagy egyszerűen feleslegesnek tartja a javasolt mennyiségű gyógyszer használatát. Nem törekszik a tünetmentességre, megelégszik azzal, ha szokásos napi tevékenységét többé-kevésbé el tudja látni és nincs súlyos rohama.

Így aztán egyik oldalon ott a szakorvos az irányelvekkel, az elvárásokkal, a reálisnak tűnő célokkal és a célok eléréséhez szükséges jó gyógyszerekkel, a másik oldalon a beteg a ki nem váltott receptjeivel, fel nem használt vagy rosszul használt gyógyszereivel, időszakos rohamaival és korlátozott életvitelével.

A rossz gyógyszer adherencia nem magyar probléma: számos nemzetközi vizsgálat talált igen alacsony adherenciát asztmás betegekben. Egy bajorországi felmérésben a betegek mindössze 1 százaléka váltott ki annyi gyógyszert, amennyi elegendő mennyiségű volt az év minden napjára. Saját vizsgálatunkban az évente több alkalommal kórházi kezelésre szoruló asztmás betegek gyógyszerkiváltási szokásait hasonlítottuk össze a kórházi kezelésre nem szoruló, csak rendszeres ambuláns ellátásra járó betegek gyógyszerkiváltási szokásaival. Az eredmény a vártnál is megdöbbentőbb volt: a kórházban kezeltek mindössze 4 százaléka váltott ki legalább fél évre elegendő, asztmás gyulladására hatékony gyógyszert. Ugyanez az arány az ambuláns csoportban 40 százalék volt. A kórházi kezelés drága, mintegy 50-szer annyiba kerül, mint az egy havi támogatott hatásos gyógyszer.

A beteg, a háziorvos és a pulmonológus szakorvos együttműködése szükséges ahhoz, hogy a való élet eredményei közelítsék a nemzetközi vizsgálatok eredményeit.