A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal (BMJ)

Égési sérültek profilaktikus antibiotikum-kezelése: rendszerezett áttekintés és metaanalízis

2010;340:c241

T. Avni és munkatársai 17, véletlen vagy kvázivéletlen besorolásos tanulmány eredményeit összegezték. Abban az öt vizsgálatban, amelyben a kórházi felvétel után 4–14 nappal alkalmazott szisztémás antibiotikum-profilaxis hatását vizsgálták, ennek hatására az összes halálozás szignifikánsan, 0,54-szorosára csökkent, egy haláleset megelőzéséhez nyolc beteget kellett antibiotikum-profilaxisban részesíteni. A nem felszívódó vagy helyi antibiotikumok perioperatív alkalmazása nem befolyásolta az összes halálozást. A szisztémás profilaxis csökkentette a pneumonia gyakoriságát, a perioperatív profilaxis csökkentette a sbfertőzések számát. Három vizsgálatban szignifikánsan nőtt a profilaxishoz használt antibiotikumokkal szembeni rezisztencia aránya. Az áttekintett vizsgálatok jobbára gyenge minőségűek voltak. Mivel a súlyos égési sérülést szenvedettek ellátására vonatkozó jelenlegi ajánlásokban a szisztémás antibiotikum-profilaxis nem szerepel, a szerzők szerint véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálatokat kellene indítani a kérdés tisztázására.

Szülők által indított szisztémás prednizolonkezelés iskoláskorú gyermekek akut asztmája ellen: véletlen besorolásos, kettős vak, kontrollcsoportos, keresztezéses vizsgálat

2010;340:c843

P. J. Vuillermin és munkatársai vizsgálatában nem a betegeket, hanem az asztmás epizódokat osztották kezelési csoportokba. A 230, 5–12 éves korú résztvevő közül 3 év alatt 131 betegnek (57%) összesen 308 asztmás epizódja volt, ezek közül 155 epizódot a szülő által adott orális prednizolonnal, 153-at placebóval kezeltek. Az átlagos nappali, illetve éjszakai tüneti pontszám 15%-kal, illetve 16%-kal volt kisebb prednizolonkezelés esetén, mint placebo adása mellett. A prednizolon csökkentette az egészségügyi erőforrások igénybevételét és az iskolai hiányzások számát is. Az eredmények értékelésében az ismételt szisztémás kortikoszteroid-kezelés mellékhatásait is figyelembe kell venni.

HIV-halálozás és HIV-fertőzések Indiában: becslések az 1,1 millió otthont érintő országos reprezentatív mortalitási felmérés alapján

2010;340:c621

P. Jha és munkatársai szerint a HIV volt a felelős a 25–34 évesek haláleseteinek 8,1%-áért. Ebben a korcsoportban a HIV-vel összefüggő halálesetek 40%-át az AIDS, 26%-át a tuberkulózis okozta. Országosan a HIV-fertőzés mintegy 100 000 halálesetet okozott, ez a 15–59 évesek haláleseteinek 3,2%-a volt. A mortalitás alapján 2004-ben a HIV prevalenciája a 15–49 évesek között kb. 0,26% lehetett. Az összesített adatok azt mutatják, hogy Indiában 2004–2006-ban 1,4–1,6 millió lehetett a HIV-vel fertőzött 15– 49 évesek száma. Ez az adat mintegy 40%-kal elmarad a 2006-os hivatalos becsléstől (2,3 millió fő). A 25–34 éves férfiak összes halálozása 1997 és 2002 között nőtt azokban az államokban, ahol a HIV prevalenciája nagyobb volt, de később csökkent. A HIV prevalenciája a fiatal terhes nők körében 2000 és 2007 között csökkent, így lehetséges, hogy a vizsgálat befejezése óta a HIV-vel összefüggő mortalitás és a HIV-fertőzés prevalenciája Indiában tovább csökkent.

A xenotrop egérleukémia-vírushoz kapcsolódó vírus (XMRV) prevalenciája krónikus fáradtság szindrómában szenvedő betegek között Hollandiában: egy kohorsz mintáinak retrospektív elemzése

2010;340:c1018

Korábbi beszámolók szerint a xenotrop egérleukémia-vírushoz kapcsolódó vírus (xenotropic murine leukaemia virus-related virus, XMRV) néven ismert retrovírus sokszor kimutatható krónikus fáradtság szindrómás betegek perifériás vérének mononukleáris sejtjeiből. F. J. M. van Kuppeveld és munkatársai 1991-92-ben levett és izolált mononukleáris perifériás vérsejteket vizsgáltak (76 beteg mintái közül 32-t, illetve 69 kontrollszemély mintái közül 43-at). Az XMRV integráz génjét megcélzó valós idejű polimeráz-láncreakciós assayt használták az XMRV kimutatására. A vírus jelenlétét nem tudták igazolni sem a betegek, sem a kontrollszemélyek mintáiban, noha a módszerek 10⁵ mononukleáris sejtenként már akár 10 XMRV-gén-kópiát is kimutattak volna.

Lancet

Apixaban vs. enoxaparin térdprotézisműtét utáni tromboprofilaxis céljára: III. fázisú, multicentrikus, véletlen besorolásos, kettős vak vizsgálat (ADVANCE-2)

2010;375:807–815

Az ADVANCE-2 vizsgálatban elektív, fél- vagy kétoldali térdprotézisműtéten átesett betegek vettek részt. Az egyik betegcsoport (n=1528) naponta kétszer 2,5 mg apixabant kapott szájon át, a másik (n=1529) napi 40 mg enoxaparint szubkután injekcióban. Az apixaban adását 12–24 órával a sebzárás után, az enoxaparinét 12 órával a műtét előtt indították. Az elsődleges végpont a tünetmentes vagy szimptómás mélyvénás trombózisból, a nem végzetes tüdőembóliából és a halálozásból tevődött össze. A végső elemzésbe a 3057 beteg közül 1973-at vontak be. Az elsődleges végpont az apixaban-csoportban 15%-os, az enoxaparin-csoportban 24%-os gyakorisággal következett be, a különbség nagymértékben szignifikáns. Nagy vagy klinikailag releváns vérzés a két csoportban 4%-os, illetve 5%-os gyakorisággal fordult elő. A vizsgálatot a Bristol Myers-Squibb és a Pfizer támogatta.

Hüvelyi brachiterápia vs. kismedencei külső sugárterápia közepes vagy nagy kockázattal járó méhtestrák esetén: véletlen besorolásos, nem vak noninferioritási vizsgálat (PORTEC-2)

2010;375:816–823

R. A. Nout és munkatársai 19 hollandiai onkoradiológiai központban 427, I. vagy II.A stádiumú, közepes vagy nagy kockázatú, méhtestrákban szenvedő betegen alkalmaztak hüvelyi brachiterápiát (VBT, 21 Gy három részletben, gyorsan adagolva vagy 30 Gy lassan adagolva, n=213), illetve kismedencei külső sugárterápiát (EBRT, 46 Gy 23 részletben, n=214) a műtét után. Az elsődleges végpont a hüvelyi kiújulás volt. A noninferioritás határértékének a hüvelyi kiújulás 6%-os különbségét jelölték meg. A követési idő (medián: 45 hónap) alatt a VBT-csoportban három, az EBRT-csoportban négy hüvelyi kiújulást diagnosztizáltak. A lokoregionális (hüvelyi és/vagy kismedencei) kiújulás rátája VBT mellett 5,1%, EBRT mellett 2,1% volt. A betegek 1,5%-ánál (VBT), illetve 0,5%-ánál (EBRT) találtak izolált kismedencei kiújulást. A távoli áttétek gyakoriságában (8,3% vs. 5,7%) nem volt szignifikáns különbség a két csoport között. Az összesített túlélés (84,8% vs. 79,6%) és a betegségmentes túlélés (82,7% vs. 78,1%) sem függött a kezelés módjától. Az akut, 1. vagy 2. fokú gasztrointesztinális toxicitás lényegesen ritkább volt VBT, mint EBRT mellett (12,6% vs. 53,8%). A szerzők következtetése szerint a VBT a választandó adjuváns kezelés közepes vagy nagy kockázattal járó méhtestrák esetén.

HIV-1-gyel és 2-es típusú herpes simplexszel egyaránt fertőződött betegek mindennapos aciclovir-kezelése a HIV-1-fertőzés progressziójának csökkentésére: véletlen besorolásos, placebokontrollos vizsgálat

2010;375:824–833

J. R. Lingappa és munkatársai Dél- és Kelet-Afrika 14 pontján 3381 heteroszexuális HIV-1- és herpes simplex-fertőzött személyt kezeltek napi 2×400 mg orális aciclovirral vagy placebóval. A HIV-fertőzés progressziójára gyakorolt hatást elsődlegesen a 200/µl alatti CD4⁺ sejtszám első előfordulásáig vagy az antiretrovirális kezelés megkezdéséig eltelt idő, illetve a nem baleset okozta halálesetek száma alapján ítélték meg. A CD4⁺ sejtek számának mediánja a vizsgálat kezdetén 462/µl volt. Az aciclovir 16%-kal csökkentette a HIV-fertőzés progressziójának kockázatát; az elsődleges végpontot az aciclovir-csoportból 284, a placebocsoportból 324 résztvevő érte el. Ha a kiindulási CD4⁺ sejtszám legalább 350/µl volt, az aciclovir 19%-kal csökkentette annak kockázatát, hogy ez az érték 350/µl alá csökkenjen. Úgy tűnik tehát, hogy a HIV-1-fertőzöttek egyidejű herpes simplex-2 vírusfertőzésének szuppressziója megfontolásra érdemes terápiás célkitűzés.

A felvételkor észlelt klinikai jellemzők diagnosztikus értéke gyermekek súlyos fertőzéseinek azonosításában: rendszerezett áttekintés

2010;375:834–845

A. Van den Bruel és munkatársai 1939, potenciálisan releváns tanulmány közül szelektáltak a felépítés (diagnosztikus pontosságra, ill. predikciós szabályokra irányuló vizsgálatok), a résztvevők (1 hónapos–18 éves, egyébként egészséges gyermekek), az intézményi háttér (járóbeteg-rendelés), a kimenetel (súlyos fertőzés), a vizsgált jellemzők és a közölt adatok elégséges volta alapján. Az elemzés végül 30 tanulmányra terjedt ki. A cianózis (pozitív valószínűségi arány [PLR]: 2,66–52,20), a szapora légzés (PLR: 1,26–9,78), a rossz perifériás perfúzió (PLR: 2,39–38,80) és a petechiák (PLR: 6,18–83,70) voltak azok a jelek, amelyeket több tanulmány is súlyos fertőzésre utaló alarmírozó jelekként értékelt. Egy alapellátási vizsgálatban a szülők aggodalmát és az orvos ösztönös megérzését is az alarmírozó jelek közé sorolták. A 40°C-t elérő láz azokban a praxisokban tekinthető alarmírozó jelnek, ahol a súlyos fertőzések prevalenciája kicsi. Egyetlen klinikai jellemző alapján nem lehetett kizárni a súlyos fertőzést, de klinikai jellemzők bizonyos kombinációi alapján igen – például a pneumonia nagyon valószínűtlen akkor, ha a gyermeknek nincs légszomja, és a szülők nem gondolnak súlyos fertőzésre. A Yale Obszervációs Skála kevéssé bizonyult alkalmasnak a súlyos fertőzés megerősítésére vagy kizárására.

Journal of the American Medical Association (JAMA)

Az általános népességből kiszűrt alacsony boka-kar indexű páciensek kardiovaszkuláris eseményeinek megelőzése acetil-szalicilsavval: véletlen beorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat (Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis Trial)

2010;303(9):841–848

F. G. R. Fowkes és munkatársai 28 980 50–75 éves, közép-skóciai, klinikailag kardiovaszkuláris betegségtől mentes férfi és nő közül azt a 3350 pácienst kezelték napi 100 mg acetil-szalicilsavval (ASA) vagy placebóval, akinek a boka-kar indexe 0,95-nél kisebb volt. Az elsődleges végpont a végzetes vagy nem végzetes coronaria-eseményeket, stroke-okat és revaszkularizációs beavatkozásokat foglalta magába. Átlagosan 8,2 éves követés alatt 357 elsődleges végpontot regisztráltak, ezek gyakorisága 1000 betegévre számítva 13,7 (ASA), illetve 13,3 (placebo) volt, a különbség nem szignifikáns. A másodlagos végpontokban (vaszkuláris események, beleértve az anginát, az időszakos claudicatiót és a TIA-t, illetve összes halálozás) sem volt értékelhető különbség a csoportok között. A jelentős vérzések száma 1000 személyévenként: 2,5 (ASA), illetve 1,5 (placebo), a különbség a szignifikancia határán van.

Intenzív osztályos kezelés hároméves kimenetele a Medicare által finanszírozott ellátásban részesülő betegek körében: retrospektív kohorszvizsgálat

2010;303(9):849–856

H. Wunsch és munkatársai a Medicare 65 évesnél idősebb ellátottjainak 5%-án végezték felmérésüket. A teljes betegcsoport véletlenszerűen kiválasztott egyik feléből azokat a betegeket követték 3 éven át, akik 2003-ban intenzív osztályon voltak, és hazabocsátották őket a kórházból. A minta másik feléből két kontrollcsoportot hoztak létre, az egyik a kórházban kezelt betegeket, a másik az általános népességet reprezentálta. Összesen 35 308 olyan beteget azonosítottak, akit intenzív osztályos kezelés után élve elbocsátottak a kórházból. E betegek hároméves halálozása nagyobb volt, mint a kórházban, de nem intenzív osztályon kezelt betegeké, és sokkal nagyobb, mint az általános népességet reprezentáló kontrollcsoporté (39,5% vs. 34,5% vs. 14,9%). Az intenzív osztályon ápolt, de mechanikus lélegeztetésben nem részesült betegek hároméves halálozása alig valamivel volt nagyobb, mint a kórházban kezelteké (38,3% vs. 34,6%), a mechanikusan lélegeztetett betegek hároméves halálozása lényegesen nagyobb volt ennél (57,6% vs. 32,8%). Különösen nagy volt a mechanikusan lélegeztetett betegek halálozása a kórházból való elbocsátást követő első 6 hónapban (30,1% vs. 9,6% [kórházban kezelt kontrollcsoport]).

A halálozás alakulása az anémia kezelésének függvényében hemodialízis során

2010;303(9):857–864

M. A. Brookhart és munkatársai a Medicare Végstádiumú Vesebetegség Programja (1999–2007) alapján úgy jellemezték az USA dialízisközpontjaiban anémia ellen alkalmazott kezelési gyakorlatot, hogy felmérték, jellemzően milyen dózisban adnak eritropoézist serkentő szereket (ESA), illetve milyen gyakorisággal adnak intravénás vasinjekciókat a hematokrit szerinti négy kategóriában. Az elemzésbe 269 717, vesedialízisre kerülő beteget vontak be. A fő kimeneteli változó az összes halálozás volt. A havi halálozás a 30%-nál kisebb hematokrittel jellemzett csoportban volt a legnagyobb (2,1%) és a legalább 36%-os hematokrittal jellemzett csoportban a legkisebb (0,7%). Azokban a központokban, ahol nagyobb dózisú ESA-val kezelték a 30% alatti hematokritértékű betegeket, kisebbnek adódott a halálozás, mint azokban, ahol kisebb dózisokat használtak. Azokban a központokban, ahol gyakrabban adtak vasinjekciókat a 33% alatti hematokritértékű betegeknek, kisebbnek adódott a halálozás, mint azokban, ahol ritkábban adtak vasinjekciót. Ugyanakkor a 33% és 35,9% közti hematokritsávban a nagyobb ESA-dózisok nem kisebb, hanem nagyobb halálozással párosultak. A 36%-ot elérő vagy meghaladó hematokrit-értékű betegek körében mind az ESA, mind a vas intenzívebb alkalmazása növelte a halálozást.

New England Journal of Medicine (NEJM)

Sokkos betegek kezelése dopaminnal, illetve noradrenalinnal: multicentrikus, véletlen besorolásos vizsgálat

2010;362:779–789

D. De Backer és munkatársai 858 sokkos beteget kezeltek dopaminnal és 821-et noradrenalinnal. A 28 napos halálozási rátában (52,5% vs. 48,5%) nem volt szignifikáns különbség a csoportok között. A dopamincsoportban több aritmiás esemény lépett fel, mint a noradrenalinnal kezelt betegek között (24,1% vs. 12,4%). Az alcsoportelemzések eredménye szerint a dopamin növelte a kardiogén sokkban szenvedők halálozási arányát (n=280), de nem növelte szignifikánsan a szeptikus sokkban (n=1044) és a hipovolémiás sokkban szenvedőkét (n=263) a noradrenalinnal összehasonlítva.

Gyermekek kisrohamokban (absence, petit mal) megnyilvánuló epilepsziájának kezelése ethosuximiddel, valproáttal, illetve lamotriginnel: kettős vak, véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat

2010;362:790–799

T. A. Glauser és munkatársai gyermekek újonnan diagnosztizált epilepsziájának kezelésében hasonították össze a három gyógyszert. Az adagokat fokozatosan emelték, amíg a gyermekek rohammentessé nem váltak, el nem érték a maximális tolerálható dózist, vagy a kezelés eredménytelenségének valamely kritériuma nem teljesült. Az elsődleges végpont a kezelési kudarc hiánya 16 hét után, a másodlagos végpont a figyelemzavar volt. A 453 résztvevő közül ethosuximidet 156, lamotrigint 149, valproátot 148 gyermek kapott. Ethosuximid, illetve valproát adása mellett a kezelési kudarc hiányát hasonló (53%-os, illetve 58%-os) arányban, lamotrigin adása mellett azonban kisebb arányban (29%) állapították meg 16 hét után. Nemkívánatos események miatt a három gyógyszer adását hasonló arányban kellett felfüggeszteni. Figyelemzavar ritkábban lépett fel ethosuximid, mint valproát adása mellett (33% vs. 49%).

A glikált hemoglobin szint összefüggése a diabetes és a kardiovaszkuláris betegség kockázatával nem cukorbeteg felnőttek körében: lakossági vizsgálat

2010;362:800–811

E. Selvin és munkatársai az éhomi vércukorszintnek és a glikált hemoglobin szintnek (HbA_1c) a diabetes vagy kardiovaszkuláris betegség szempontjából veszélyeztetett személyek azonosítására való alkalmasságát hasonlították össze. Annak a 11 092 fekete vagy fehér bőrű, diabetesben vagy kardiovaszkuláris betegségben korábban nem szenvedő felnőttnek a HbA_1c-értékét határozták meg, akik az Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) tanulmányban megjelentek a második vizsgálaton. A kiindulási HbA_1c-érték összefüggést mutatott az újonnan jelentkező diabetes, illetve kardiovaszkuláris betegség kockázatával. A többváltozós elemzés alapján a HbA_1c 5,0 és 5,5% közti értékéhez viszonyítva az 5,0% alatti, az 5,5–6,0%-os, a 6,0–6,5%-os és a 6,5% fölötti Hb_1c a később jelentkező diabetes kockázatát 0,52-szeresére csökkentette, illetve a fenti sorrendben 1,86-szorosára, 4,48-szorosára, 16,47-szorosára növelte. A koszorúér-betegség kockázata a fenti négy csoportban 0,96-szorosára, 1,23-szorosára, 1,78-szorosára, illetve 1,95-szorosára változott. A stroke kockázatának alakulására is hasonló görbét kaptak, az összefüggések az éhomi vércukorszinttel történő korrekció után is szignifikánsak maradtak, ugyanakkor az éhomi vércukorszint a korrekciók után nem mutatott szignifikáns összefüggést a koszorúér-eseményekkel és a halálozással. Az eredmények szerint a nem diabeteses felnőtt lakosság HbA_1c-értéke éppoly szorosan összefügg a diabetes jelentkezésével, mint az éhomi vércukorszint, a kardiovaszkuláris eseményekkel és az összes halálozással pedig szorosabb kapcsolatot mutat.

Konjugált, heptavalens pneumococcus vakcina kipróbálása HIV-fertőzött felnőtteken

2010;362:812–822

A HIV-fertőzöttek pneumococcus-fertőzésének megelőzésében a 23-valens poliszacharid vakcinával nem sikerült kielégítő eredményt elérni. N. French és munkatársai ezért egy heptavalens konjugált vakcina hatásosságát vizsgálták Malawiban élő, nagyrészt HIV-fertőzött tizenéveseken és felnőtteken. A résztvevők a vakcinából 4 hét eltéréssel két dózist kaptak. 2003 és 2007 között 496 pácienst követtek (44%-uk férfi, 88%-uk HIV-szeropozitív). A követés során 52 beteg (mindannyian HIV-fertőzöttek) 67 pneumococcus-epizódon esett át. Huszonnégy beteg epizódjai közül 19-et a vakcina szerotípusai, ötöt a 6A szerotípus idézett elő. Ezek közül az epizódok közül 5 az oltott, 19 a placebocsoportban lépett fel. Az oltott csoportból 73-an, a placebocsoportból 63-an haltak meg. Az oltással kapcsolatos súlyos (illetve enyhe) nemkívánatos események száma a pneumococcus ellen oltott csoportban kisebb (illetve nagyobb) volt, mint a placebocsoportban. Az adatok szerint a heptavalens konjugált vakcina védelmet nyújtott a HIV-fertőzötteknek a vakcina szerotípusai és a 6A szerotípus által okozott pneumococcus-fertőzéssel szemben.

medicalonline