A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal - BMJ 

Az agyi mágnesesrezonancia-vizsgálat váratlan pozitív leletei: rendszerezett áttekintés és metaanalízis

2009;339:b3016

Z. Morris és munkatársai szakirodalmi adatbázisokban olyan eseteket tekintettek át, amikor neurológiai tüneteket nem mutató betegen agyi mágnesesrezonancia-vizsgálatot végeztek. Tizenhat felmérésben 19 559 beteg esett át agyi MR-vizsgálaton; neoplasztikus agyi elváltozást 135 esetben találtak, a prevalencia (átlagosan 0,70%) az életkorral nőtt. Nem neoplasztikus elváltozást 15 felmérésben 15 559 beteg közül 375-nél találtak (prevalencia: 2,0%, nem számítva a fehérállományi hiperintenzitást, a néma infarktust és a mikrovérzést). Egy váratlan lelethez 37 tünetmentes személyen kellett agyi MR-vizsgálatot végezni. A nagy felbontású MR-vizsgálatok gyakrabban adtak pozitív eredményt, mint a standard felbontásúak. 

Hormonális fogamzásgátlás és a vénás tromboembóliás betegség kockázata: országos követéses vizsgálat

2009;339:b2890

Ř. Lidegaard és munkatársai a 15–49 éves, daganatos és kardiovaszkuláris betegségek szempontjából negatív anamnézisű dán nők körében vizsgálták az orális hormonális fogamzásgátlás és a tromboembóliás betegség összefüggését. Összesen 10,4 millió betegévet tekintettek át (1995 és 2005 között), a fogamzásgátlás 3,3 millió betegévre terjedt ki. A vénás tromboembóliás események száma 4213 volt, ebből 2045 esemény következett be fogamzásgátló szedése mellett. A tromboembóliás események 10 000 betegévre vetített abszolút kockázata a fogamzásgátlót szedők, illetve nem szedők esetében 6,29, illetve 3,01 volt. A fogamzásgátlót szedő nők vénás tromboembóliás betegségének kockázata a fogamzásgátlót nem szedőkének 4,17-szorosa, 2,98-szorosa, illetve 2,76-szorosa volt attól függően, hogy 1 évnél rövidebb ideje, 1–4 éve vagy 4 évnél hosszabb ideje szedték-e a fogamzásgátlót. Az alkalmazás időtartamának növekedése mellett az ösztrogén komponens adagjának csökkentése is a vénás tromboembóliás betegség kockázatának csökkenésével járt együtt. A levonorgestrelt tartalmazó fogamzásgátlókkal összehasonlítva (azonos ösztrogéndózis és alkalmazási időtartam mellett) a norethisteront, norgestimátot, desogestrelt, gestodent, drospirenont, illetve cyproteront tartalmazók szedése a tromboembóliás események 0,98-szoros, 1,19-szoros, 1,82-szoros, 1,86-szoros, 1,64-szoros, illetve 1,88-szoros kockázatával járt. A fogamzásgátlót nem szedő nőkkel összehasonlítva a csak progesztogént alkalmazók tromboembóliás eseményének kockázata 0,59 (levonorgestrelt vagy norethisteront tartalmazó tabletta), 1,12 (75 μg desogestrelt tartalmazó tabletta), illetve 0,90 (hormont kibocsátó méhen belüli eszköz) volt. A szerzők hangsúlyozzák, hogy a desogestrelt, a gestodent és a drospirenont tartalmazó tabletták szedése, különösen a kezdeti időszakban, jelentősen növeli a vénás tromboembóliás események kockázatát. 

Az orális fogamzásgátlás során alkalmazott ösztrogén dózisának, illetve a progesztogén típusának hatása a vénás tromboembólia kockázatára: a MEGA lakossági eset-kontroll vizsgálat eredményei

2009;339:b2921

A. van Hylckama Vlieg és munkatársai hat hollandiai egészségügyi intézmény 50 évesnél fiatalabb, menstruáló, nem terhes és nem frissen szült, hormonkibocsátó méhen belüli fogamzásgátló eszközt és depot fogamzásgátlót nem használó nőbetegeinek részvételével vizsgálták a hormontartalmú készítményeknek a vénás tromboembólia kockázatára gyakorolt hatását. Az elemzésbe 1524 beteget és 1760 kontrollszemélyt vontak be. Az elsődleges kimeneteli változó az első objektíven diagnosztizált alsó végtagi mélyvénás trombózis vagy tüdőembólia volt. A jelenleg elérhető fogamzásgátlók szedése ötszörösére növelte a vénás tromboembóliás események kockázatát. A levonorgestrelt tartalmazó tabletták szedése csaknem négyszeres, a gestodent tartalmazóké 5,6-szeres, a desogestrelt tartalmazóké 7,3-szeres, a ciproteron-acetátot tartalmazóké 6,8-szeres, a drospirenont tartalmazóké 6,3-szeres kockázatnövekedéssel járt. Pozitív összefüggés volt a vénás trombózis kockázata és az ösztrogén dózisa között. Az eredmények amellett szólnak, hogy az orális fogamzásgátlók szedésének első hónapjaiban lényegesen nagyobb a vénás tromboembólia kockázata. 

Nemkívánatos kardiovaszkuláris események a pioglitazon, illetve a rosiglitazon alkalmazása során: retrospektív lakossági kohorszvizsgálat

2009;339:b2942

D. N. Juurlink és munkatársai a kanadai Ontario tartományban legalább 66 éves betegeken tanulmányozták a glitazonoknak a végzetes vagy kórházi felvételt igénylő szívizominfarktus, illetve szívelégtelenség kialakulására gyakorolt hatását. A pioglitazont vagy rosiglitazont szedő 39 736 beteg közül a hatéves vizsgálati időszak alatt a pioglitazont szedők 895 esetben (5,3%), a rosiglitazont szedők 1563 esetben (6,9%) érték el az összetett elsődleges végpontot. A pioglitazont szedők esetében kisebb volt a halál és a szívelégtelenség kockázata, az akut szívizominfarktus kockázatában viszont nem volt szignifikáns különbség a két csoport között. Az adatok szerint egy infarktus vagy szívelégtelenség megelőzéséhez 93 beteget kell egy éven át rosiglitazon helyett pioglitazonnal kezelni. 
 

The Lancet 

ST-eleváció nélküli akut coronaria-szindrómák kezelése otamixabannal: véletlen besorolásos, kettős vak, aktív kontrollos, II. fázisú klinikai vizsgálat (SEPIA-ACS1 TIMI-42)

2009;374:787-795

M. S. Sabatine és munkatársai 36 ország 196 vizsgálóhelyén 3241 beteget kezeltek a Xa véralvadási faktort gátló otamixaban öt különböző dózisával (0,08 mg/ttkg bólus, majd infúzióban 0,035 [n=125], 0,070 [n=676], 0,105 [n=662], 0,140 [n=658], illetve 0,175 mg/ttkg/óra [n=671]) vagy nem frakcionált heparinnal (60 NE/ttkg intravénás bólus, majd infúzióban 12 mg/ttkg/óra) és eptifibatiddal (180 μg/ttkg intravénás bólus, majd 1,0-2,0 μg/ttkg/perc) (n=449). Az eredmények monitorozása alapján a legkisebb dózisú otamixaban-kezelésre való besorolást idő előtt leállították. Az elsődleges hatásossági végpont összetevői a halál, a szívizominfarktus, a sürgős revaszkularizáció és a glikoprotein IIb/IIIa inhibitor használata legfeljebb 7 napig. Az elsődleges biztonságossági végpont a koszorúér bypass graft műtéttől független TIMI major vagy minor vérzés volt. Az elsődleges hatásossági végpont elérésének aránya az otamixaban-csoportokban (a növekvő dózis sorrendjében): 7,2%, 4,6%, 3,8%, 3,6% és 4,3%, a kontrollcsoportban 6,2% volt. A kontrollcsoporthoz viszonyított relatív kockázat az egyes otamixaban-csoportokban: 1,16, 0,74, 0,61, 0,58 és 0,69. Az elsődleges biztonságossági végpont elérésének aránya az egyes otamixaban-csoportokban: 1,6%, 1,6%, 3,1%, 3,4%, 5,4%, a kontrollcsoportban: 2,7%. Az otamixaban tehát ST-eleváció nélküli akut coronaria-szindrómákban 0,100 és 0,140 mg/ttkg/óra közti dózisban csökkenti az ischaemiás események számát, és biztonságossági profilja hasonló a nem frakcionált heparin-eptifibatid kezeléséhez. Az eredmények indokolják a III. fázisú klinikai vizsgálat megkezdését. A vizsgálatot a Sanofi Aventis támogatta. 

HIV-1 fertőzés ellen korábban nem kezelt betegek raltegravir-alapú, illetve efavirenz-alapú kombinációs kezelésének biztonságossága és hatásossága: többcentrumos, kettős vak, véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat (STARTMRK)

2009;374:796-806

J. L. Lennox és munkatársai öt kontinens 67 vizsgálati központjának HIV-1-fertőzöttjeit sorolták be a vizsgálatba 2006 és 2008 között. Az elsődleges hatásossági végpont: 50 kópia/ml alatti virális RNS koncentráció elérése a 48. hét után. Az 566 beteg közül 281-en raltegravir-alapú, 282-en efavirenz-alapú kezelést kaptak, három beteget nem kezeltek. A vizsgálat kezdetén a betegek 53%-ának volt 100 000/ml fölött a vRNS kópiaszáma, és 47%-uk CD4+ sejtszáma nem haladta meg a 200/μl-t. Az elsődleges végpontot a raltegravir-csoportban a betegek 86,1%-a, az efavirenz-csoportban a betegek 81,9%-a érte el. A raltegravir-alapú kezelés szignifikánsan gyorsabban hozta meg a kívánt vírusszuppressziót, mint az efavirenz-alapú kezelés. A raltegravir-kezelésnek szignifikánsan kevesebb nemkívánatos következménye volt. A gyógyszerrel összefüggő súlyos nemkívánatos események száma egyik csoportban sem érte el a 2%-ot. Az eredmények szerint a raltegravir hatásos antiretrovirális szer, és 48 hetes kezelés során legalább egyenértékű az efavirenzcel. A vizsgálatot a Merck támogatta. 

Journal of American Medical Association (JAMA) 

Azonnali, illetve késleltetett beavatkozás akut coronaria-szindrómákban: véletlen besorolásos klinikai vizsgálat (ABOARD)

2009;302(9):947-954

Az Angioplasty to Blunt the Rise of Troponin in Acute Coronary Syndromes Randomized for an Immediate or Delayed Intervention (ABOARD) vizsgálatban 2006 augusztusa és 2008 szeptembere között G. Montalescot és munkatársai 13 franciaországi központban 352, ST-eleváció nélküli akut coronaria-szindrómában szenvedő beteget (TIMI-pontszám ≥3) vagy azonnali intervencióra utaltak, vagy a következő munkanapon (a beválasztástól számított 8–60 órán belül) végezték el az intervenciót. Az elsődleges végpont a kórházi tartózkodás alatti legmagasabb troponinérték, a fő másodlagos végpont az 1 hónapos követés alatti halál, szívizominfarktus vagy sürgős revaszkularizáció volt. A két csoportban átlagosan 70 perc, illetve 21 óra telt el a beválasztás és a beavatkozás között. Sem a troponin I csúcsértékében, sem a fő másodlagos végpont eseményeiben nem volt szignifikáns különbség az azonnali és a nem azonnali intervenció hatása között (2,1 vs. 1,7 μg/l, illetve 13,7% vs. 10,2%). Az egyéb végpontok, így a jelentős vérzések gyakorisága szempontjából is egyenértékűnek találták a két stratégiát. 

Laparoszkópiás uteroszakrális idegi abláció (LUNA) idült medenceűri fájdalom csillapítására: véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat

2009;302(9):955-961

J. Daniels és munkatársai 487, 6 hónapnál régebben fennálló medenceűri fájdalmat panaszoló nőbetegeken végeztek vagy kétoldali laparoszkópiás uteroszakrális idegi ablációt, vagy abláció nélküli laparoszkópiát. A 18 brit kórházban 1998 és 2005 között toborzott betegeknél nem vagy minimális mértékben állt fenn endometriosis, összenövés vagy medenceűri gyulladásos betegség. A követés kérdőívekkel történt, amelyeket 3 hónap, 6 hónap, 1, 2, 3 és 5 év elteltével postáztak a vizsgálat résztvevőinek. Átlagosan 69 hónapos követés után nem volt szignifikáns különbség a csoportok között a vizuális analóg skálán értékelt legerősebb, illetve nem ciklikus fájdalomban, a dysmenorrhoeában és a dyspareuniában, és hasonló volt a két csoport életminősége is. 

A trachoma ellen tömegméretekben szétosztott azithromycin hatása etióp gyermekek összesített halálozására: véletlen besorolásos vizsgálat

2009;302(9):962-968

A trachomát okozó Chlamydia-törzsek ellen hatásos azithromycin hatásos bizonyos légzőszervi és hasmenéssel járó betegségek, valamint a malária ellen is, ezáltal csökkentheti a gyermekhalálozást azokon a területeken, ahol a trachoma endémiás. T. C. Porco és munkatársai 48 etiópiai lakóhelyi közösséget osztottak be három kezelési csoport valamelyikébe: az egyik csoportban minden lakost kezeltek évente egyszer (n=15 902), a másikban minden lakost kétévente egyszer (n= 17 288), a harmadikban csak a gyermekeket negyedévenként egyszer (n=14 716), a negyedikben pedig (kontrollcsoport) egy évvel elhalasztották a kezelés megkezdését (n=18 498). A felnőttek 1 g, a gyermekek 20 mg/ttkg azithromycint kaptak. Az intervenciós csoportokban a halálozásnak a kontrollcsoporthoz viszonyított esélyhányadosa 0,51 volt. A kezeletlen 1–9 éves gyermekek összesített halálozása 8,3/1000 személyév, a kezelteké 4,1/1000 személyév volt. Az azithromycin tömeges szétosztásával azokon a területeken, ahol a trachoma endémiás, a gyermekek összesített halálozása is csökkenthető. 

New England Journal of Medecine - NEJM 

A tüdő adenocarcinomájának kezelése gefitinibbel vagy carboplatin-paclitaxellel: III. fázisú, véletlen besorolásos, nyílt vizsgálat

2009;361:947-957

T. S. Mok és munkatársai korábban nem kezelt, előrehaladott tüdő-adenocarcinomában szenvedő, egész életükben nem vagy csak keveset dohányzó betegeket vagy napi 450 mg gefitinibbel (n=609), vagy carboplatinnal (5-6 mg/ml/perc) és paclitaxellel (200 mg/m2 testfelület) (n=608) kezeltek.A gefitinib-ágon 24,9%, a carboplatin-paclitaxel ágon 6,7% volt a 12 hónapos progressziómentes túlélés, a különbség szignifikáns. Az eredmény szerint a gefitinib nemcsak hogy egyenértékű, de a vizsgált populációban kifejezetten hatásosabb a carboplatin-paclitaxel protokollnál. Az epidermális növekedési faktor receptorának génjében (EGFR) mutációt hordozó betegek 261 fős alcsoportjában a gefitinib-kezelés, az EGFR-mutációra negatív 176 fős alcsoportban a carboplatin-paclitaxel kezelés volt szignifikánsan kedvezőbb a 12 hónapos progressziómentes túlélés tekintetében. A főbb mellékhatások a gefitinib-csoportban a bőrkiütés vagy akné és a hasmenés, a carboplatin-paclitaxel csoportban a neurotoxikus hatás, a neutropenia és az alopecia volt. 

Az epidermális növekedési faktor receptor mutációjának szűrése tüdőrákban: Spanish Lung Cancer vizsgálat

2009;361:958-967

R. Rosell és munkatársai 129 spanyolországi intézmény 2105 betegén vizsgálták az EGFR-mutáció szűrésének kivitelezhetőségét és a pozitív szűrési eredmény alapján választott erlotinib-kezelés eredményességét. A betegek 16,6%-a volt EGFR-mutációra pozitív. Sok volt az ilyen mutációt hordozó beteg a nők (69,7%), a korábban sosem dohányzó (66,6%) és az adenocarcinomában szenvedő (80,9%) betegek között. A mutációk egy része deléció volt a 19. exonban (62,2%), másik része L858R mutáció. Az erlotinibbel kezelt 217 beteg progressziómentes, illetve teljes túlélésének mediánja 14 hónap, illetve 27 hónap volt. A progressziómentes túlélés tartamának kockázati aránya az L858R mutáció hordozóit a 19. exon deléciójának hordozóival, illetve az EGFR-mutációt nem hordozókkal összehasonlítva 1,92-nak, illetve 1,68-nak adódott. Az erlotinib leggyakoribb mellékhatása a bőrkiütés és a hasmenés volt. A szerzők megállapítják, hogy az EGFR-mutáció széles körű szűrése a tüdőrákos betegek között megoldható, és jelentős terápiás következményekkel bír. 

A Dupuytren-kontraktúra kezelése Clostridium histolyticum kollagenáz befecskendezésével: prospektív, véletlen besorolásos, kettős vak, placebokontrollos vizsgálat (CORD I)

2009;361:968-979

L. C. Hurst és munkatársai több centrum 308, legalább 20 fokos ízületi kontraktúrában szenvedő betegét vonták be a vizsgálatba. A betegek 30 naponként összesen legfeljebb három (egyenként 0,58 mg kollagenázt vagy placebót tartalmazó) injekciót kaptak a kontraktúra helyére. Az elsődleges végpont a kontraktúra mértékének 5 fok alá csökkenése volt az utolsó kezelés utáni 30. napon. A kollagenázkezelés szignifikánsan javította a kimenetelt. Az elsődleges végpontot a kezelt csoport 64%-a, a kontrollcsoport 6,8%-a érte el. Az ízületek mozgásterjedelme szignifikánsan jobban javult a kollagenáz, mint a placebo hatására (43,9 fokról 80,7 fokra, illetve 45,3 fokról 49,5 fokra). A kezeléssel összefüggő súlyos nemkívánatos eseményt hármat regisztráltak: két esetben az ín rupturája, egy esetben komplex regionális fájdalom szindróma lépett fel. Szisztémás allergiás reakció és idegsérülés nem fordult elő. 

Fluvastatin-kezelés és érműtéttel kapcsolatos perioperatív események: véletlen besorolásos, kettős vak, placebokontrollos vizsgálat (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography)

2009;361:980-989

O. Schouten és munkatársai közel 500 beteg bevonásával vizsgálták, hogy a műtét előtti sztatinkezelés javítja-e az érműtét utáni kimenetelt. A betegek béta-blokkoló mellett naponta egyszer 80 mg elnyújtott felszabadulású fluvastatint kaptak átlagosan 37 napig az érműtét előtt. Az elsődleges végpont a műtétet követő 30 napban fellépő szívizom-ischaemia (átmeneti EKG-rendellenesség és/vagy troponin T emelkedés) volt. Fluvastatint 250, placebót 247 beteg kapott. A koleszterin, az LDL-koleszterin, az interleukin-6 és a C-reaktív protein szintje a sztatinkezelés hatására szignifikánsan csökkent. A műtét utáni 30 napban a fluvastatin-csoportban 10,8%-ban, a placebocsoportban 19,0%-ban lépett fel szívizom-ischaemia. Kardiovaszkuláris eredetű halál vagy nem végzetes szívizominfarktus a fluvastatin-csoportban 4,8%-ban, a placebocsoportban 10,1%-ban fordult elő. A sztatinkezelés nem növelte szignifikánsan a nemkívánatos események gyakoriságát. 
 

Medical Online