A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal – BMJ

Kortikoszteroidok a torokgyulladás okozta fájdalom enyhítésére: rendszerezett áttekintés és metaanalízis

2009;339:b2976

G. Hayward és munkatársai a főbb szakirodalmi adatbázisokból nyolc vizsgálatot választottak ki (n=743, 369 gyermek és 374 felnőtt); 348 betegnek volt gennyes torokgyulladása, és 330 beteg torokváladéka volt A csoportú béta-hemolítikus Streptococcusra pozitív. A kortikoszteroidok – antibiotikum és fájdalomcsillapító mellett alkalmazva – négy vizsgálatban szignifikánsan, több mint háromszorosára növelték annak valószínűségét, hogy 24 óra alatt elmúljon a fájdalom. A fájdalom 48 órán belüli megszűnésének valószínűségét is növelték a kortikoszteroidok (három vizsgálat szerint), bár kisebb mértékben. Hat vizsgálatban több mint 6 órával csökkentették a fájdalom enyhülésének kezdetéig átlagosan eltelt időt.

Alarmírozó tünetek és nem onkológiai diagnózisok az alapellátásban: kohorszvizsgálat

2009;339:b3094

R. Jones és munkatársai vizsgálatához 128 brit háziorvosi praxis szolgáltatott adatokat az 1994–2000-es időszakból, 762 325, 15 éves vagy idősebb betegről. Azt mérték föl, hogy négy alarmírozó tünet (haematuria, haemoptysis, dysphagia, rectalis vérzés) mellett milyen gyakran születtek különféle nem onkológiai diagnózisok 90 napon, illetve 3 éven belül. A felsorolt alarmírozó tünetek esetszáma 11 108, 4812, 5999, illetve 15 289 volt. Mind a négy alarmírozó tünet mellett gyakran született nem onkológiai diagnózis. Az onkológiai és nem onkológiai diagnózisok hányadosa általában az életkorral együtt nőtt. A 90 napon belüli onkológiai és nem onkológiai diagnózisok aránya a haematuria esetében 17,5% (nők), illetve 18,3% (férfiak), a haemoptysis esetében 25,7% (nők), illetve 24,0% (férfiak), a dysphagia esetében 17,2% (nők), illetve 22,6% (férfiak) és a rectalis vérzés esetében 14,5% (nők), illetve 16,7% (férfiak) volt.

Összefüggés a térd arthrosisának (osteoarthritisének) radiológiai megjelenése és a fájdalom között: két kohorszvizsgálat eredményei

2009;339:b2844

T. Neogi és munkatársai a Multicenter Osteoarthritis (MOST) és a Framingham Osteoarthritis vizsgálat 696, illetve 336 résztvevőjén, akik a két térdükben eltérő erősségű fájdalmat éreztek, eset-kontroll vizsgálatban (az egyes résztvevők két térdét összehasonlítva) tanulmányozták a térdfájdalom és a radiológiai státus összefüggését. A Kellgren- és a Lawrence-pontszám szoros összefüggést mutatott a térdfájdalom gyakoriságával – például a 4-es fokozatot a 0 fokozattal összehasonlítva a gyakori fájdalom esélyhányadosa a MOST-ban 151-nek, a Framinghamben 73-nak adódott. Hasonló eredményt kaptak a Kellgren- és a Lawrence-pontszámnak a fájdalom súlyosságával való összefüggésére is. Az ízületi rés beszűkülése szorosabb összefüggést mutatott a fájdalommal, mint az osteophyták jelenléte.

A füstmentes dohány és a szívinfarktus, illetve a stroke kockázata: rendszerezett áttekintés és metaanalízis

2009;339:b3060

Lyoni kutatók (P. Boffetta és K. Straif) svédországi és egyesült államokbeli vizsgálatok metaanalízisével kísérelték meg tisztázni a füstmentes dohány összefüggését a szívinfarktus és a stroke kockázatával. Tizenegy, nagyrészt férfiak bevonásával végzett vizsgálatot használtak fel. A végzetes szívinfarktus, illetve a végzetes stroke relatív kockázatát nyolc, illetve öt becslés alapján a füstmentes dohány használata 1,13-ra, illetve 1,40-ra növelte. Mind a svédországi, mind az egyesült államokbeli vizsgálatok az infarktus és a stroke nagyobb kockázatát jelezték; a nem végzetes infarktusok és stroke-ok figyelembevétele csökkentette a kockázatnövekedést. A dózis-hatás összefüggést illetően kevés adat állt rendelkezésre, ezek alapján nem valószínű, hogy kifejezett összefüggés lenne bármelyik betegség mortalitása és a füstmentes dohány használatának gyakorisága vagy időtartama között.

The Lancet

Tünetekkel járó COPD kezelése roflumilasttal: két véletlen besorolásos, placebokontrollos, többcentrumos klinikai vizsgálat (M2-124 és M2-125)

2009;374:685–694

P. M. A. Calverley és munkatársai két, azonos felépítésű vizsgálatot végeztek COPD-ben szenvedő, legalább 40 éves járóbetegek különböző populációiban. A betegeket a légáramlás súlyos korlátozottsága mellett bronchitises tünetek jellemezték, és COPD-s fellángolások szerepeltek a kórtörténetükben. Az egyik csoportot a foszfodiészteráz-4 enzimet szelektíven gátló roflumilasttal (500 μg naponta egyszer per os) kezelték, a másik placebót kapott 52 héten át. Az elsődleges kimeneteli változó a hörgőtágító adása utáni FEV1 és a középsúlyos vagy súlyos fellángolások gyakorisága volt. A véletlen besorolás a betegek dohányzási státus és hosszú hatástartamú β2-agonista kezelés szerinti csoportosítása után történt. A két vizsgálatban roflumilastot 1537, placebót 1554 beteg kapott. Az egyesített elemzés szerint a hörgőtágító adása előtti FEV1 a roflumilast-ágon a placeboághoz képest 48 ml-rel, szignifikánsan nőtt. A fellángolások betegenkénti és évenkénti rátája a roflumilast-csoportban 1,14 volt (vs. 1,37), a különbség szignifikáns. Nemkívánatos események gyakrabban fordultak elő a roflumilast-csoportban (1040 vs. 963), ezek miatt 219, illetve 177 esetben függesztették föl a kezelést. A szerzők hangsúlyozzák, hogy a vizsgált gyógyszer az eddigi terápiás lehetőségekkel szemben oki kezelést tesz lehetővé, hatása lassan alakul ki, de tartósan fennmarad. A vizsgálatot a Nycomed támogatta.

A roflumilast hatása hosszú hatástartamú hörgőtágítókkal kezelt középsúlyos vagy súlyos COPD-ben: két véletlen besorolásos klinikai vizsgálat (M2-127 és M2-128)

2009;374:695–703

Hosszú hatástartamú hörgőtágítóval is kezelt COPD-s betegeken eddig nem vizsgálták a foszfodiészteráz-4 enzimet szelektíven gátló roflumilast hatását. L. M. Fabbri és munkatársai salmeterol- vagy tiotropium-kezelés alatt álló betegeket kezeltek vagy roflumilasttal (500 μg naponta egyszer per os), vagy placebóval 24 héten át. Elsődleges paraméterként a hörgőtágító adása előtti FEV1 értéket mérték. Roflumilastot, illetve placebót salmeterol-kezelés mellett 466, illetve 467 beteg, tiotropium-kezelés mellett 371, illetve 372 beteg kapott. A roflumilast a placebóhoz képest szignifikánsan növelte a hörgőtágító adása előtti FEV1-értéket (salmeterol mellett átlagosan 49 ml-rel, tiotropium mellett átlagosan 80 ml-rel). Hasonló növekedést figyeltek meg a hörgőtágító adása után is mindkét vizsgálatban. A roflumilast kedvezően hatott más tüdőfunkciós paraméterekre és egyes, a betegek által értékelt kimeneteli értékekre is. A roflumilasttal kezelt csoportokban gyakoribb volt a hányinger, a hasmenés, a testsúlycsökkenés, és valamivel gyakoribb volt a fejfájás, mint placebocsoportokban, a különbség a lemorzsolódási arányszámokban is megmutatkozott. A vizsgálatot a Nycomed támogatta.

A COPD prognosztikai értékelése: a korszerűsített BODE index és az ADO index

2009;374:704–711

M. A. Puhan és munkatársai a testtömegindexet, a légúti obstrukciót, a dyspnoét és a terhelési kapacitást magába foglaló BODE index prognosztikai értékét, kalibrálását vizsgálták és revideálták, valamint kidolgoztak és validáltak egy új, egyszerűen használható prognosztikus indexet, az életkort, a dyspnoét és a légúti obstrukciót magába foglaló ADO indexet az alapellátás számára. A vizsgálatban a svájci Barmelweid-kohorsz 232, súlyos és régóta fennálló COPD-ben szenvedő betege és a spanyolországi Spanish Phenotype and Course of COPD kohorsz 342, először hospitalizált, középsúlyos vagy súlyos COPD-ben szenvedő betege vett részt. Mindkét csoportban összehasonlították a tényleges hároméves összesített halálozást a BODE indexre alapozott előrejelzéssel. A korszerűsített BODE indexet és az ADO indexet a svájci kohorszra dolgozták ki és a spanyol kohorszban validálták. A hagyományos BODE index a svájci kohorszban 36%-kal alulbecsülte, a spanyolországiban 39%-kal túlbecsülte a halálozási kockázatot. Mind a korszerűsített BODE index, mind az ADO index által jósolt hároméves halálozási kockázat jól megközelítette a spanyolországi kohorsz tényleges halálozási kockázatát.

COPD-s betegek budesonid-kezelése és a pneumonia kockázata: az egyes betegekre vonatkozó adatok metaanalízise

2009;374:712–719

D. D. Sin és munkatársai hét nagy klinikai vizsgálat adatait egyesítették, amelyekben stabil COPD-ben szenvedő betegek budesonidot lélegeztek be (napi 320–1280 mg), formoterollal vagy anélkül, illetve placebót formoterollal vagy anélkül, és a követési idő legalább 6 hónap volt. Elsődlegesen a pneumonia (mint nemkívánatos, illetve súlyos nemkívánatos esemény) előfordulási gyakoriságát elemezték. Az összesen 7042 beteg közül 3801-en, illetve 3241-en tartoztak a budesonid-, illetve a kontrollcsoportba. Nem volt szignifikáns különbség a kezelési csoportok között sem a nemkívánatos, sem a súlyos nemkívánatos eseménynek minősülő pneumonia gyakoriságában, és a pneumonia fellépéséig eltelt időben sem. A magasabb életkor és a kisebb százalékos FEV1-érték volt az a két paraméter, ami a pneumonia kockázatával szignifikáns összefüggést mutatott.

Journal of American Medical Association (JAMA)

A citokróm P450 2C19 genotípus összefüggése a clopidogrel thrombocyta-gátló és klinikai hatásával

2009;302(8):849–857

A. R. Shuldiner és munkatársai a Pharmacogenomics of Antiplatelet Intervention (PAPI) vizsgálatban 429 amis vallású személyt kezeltek clopidogrellel hét napig, majd ex vivo thrombocyta-aggregometriával mérték az elért hatást. A teljes genomra kiterjedő asszociációs vizsgálat után genotipizálták a funkcióképtelen citokróm P450 (CYP) 2C19*2 variánst (rs4244285). A clopidogrelre adott thrombocyta-válasz nagymértékben öröklődőnek  bizonyult (heritabilitása: h2 = 0,73). A 10q24 kromoszómakar 13 egynukleotid-polimorfizmusa igen szignifikáns összefüggést mutatott a clopidogrellel szembeni csökkent válaszkészséggel. Az rs12777823 polimorfizmus és a CYP2C19*2 variáns között erősen eltolódott a kapcsoltsági egyensúly, a polimorfizmus csökkent clopidogrellel szembeni válaszkészséggel társult, az ADP jelenlétében bekövetkező thrombocyta-aggregáció különbségeinek 12%-áért volt felelős. A CYP2C19*2 genotípus és a thrombocyta-aggregáció kapcsolatát clopidogrellel kezelt, perkután coronaria-intervención átesett betegek 227 fős csoportján is sikerült kimutatni. A CYP2C19*2 variánst hordozó betegek körében gyakrabban lépett fel ischaemiás kardiovaszkuláris esemény vagy halál az egyéves követés alatt.

Hastífusz az Egyesült Államokban 1999 és 2006 között

2009;302(8):859–865

M. F. Lynch és munkatársai keresztmetszeti felmérésükben a Salmonella enterica Serovar Typhi antimikrobiális szerekkel szembeni rezisztenciáját mérték fel 1902 eset (a Centers for Disease Control [CDC] által nyilvántartott) epidemiológiai adatai és 2016, a CDC antimikrobiális rezisztenciát monitorozó laboratóriumába beküldött izolátum jellemzői alapján. A betegek életkorának mediánja 22 év volt; 1295 beteg (73%) szorult kórházi kezelésre, hárman haltak meg. Egy hónapnál nem régebben 1439 beteg (79%) járt külföldön, közülük csak 58-an (5%) kaptak védőoltást. A 2016 izolátum közül 272 volt rezisztens ampicillinnel, chloramphenicollal és trimethoprim-sulfamethoxazollal szemben (multidrug-resistant S. typhi, MDRST); 758 izolátum (38%) volt rezisztens nalidixinsavval szemben (NARST), és 734 NARST izolátum (97%) kevéssé volt érzékeny a ciprofloxacinra. A NARST részaránya az 1999-es 19%-ról 2006-ig 54%-ra nőtt. Ciprofloxacinnal szemben rezisztens izolátumot ötöt találtak. A gyógyszerrezisztens hastífuszban megbetegedettek közül sokan az indiai szubkontinensről tértek vissza (MDRST: 85%, NARST: 94%, gyógyszerérzékeny S. typhi: 44%). Az antimikrobiális szerekkel szemben rezisztens hastífusz veszélyének tehát főként az indiai szubkontinensre utazók vannak kitéve, és e fertőzések kórokozói között nő a fluorokinolonokra kevéssé érzékeny törzsek aránya.

Prosztatarák miatt hormonkezelésben részesült koszorúérbeteg férfiak halálozása

2009;302(8):866–873

A. Nanda és munkatársai arra voltak kíváncsiak, hogy a prosztatarák neoadjuváns hormonterápiája befolyásolja-e a koszorúér-betegségben is szenvedő férfiak halálozását. Összesen 5077 férfi kapott hormonterápiát átlagosan 4 hónapig, majd sugárterápiát 1997 és 2006 között, a követés 2008 júliusáig tartott. A hormonterápia nem növelte a kísérőbetegségben nem szenvedő vagy csak egy coronaria-kockázati tényezővel terhelt betegek összesített halálozását átlagosan 5,0, illetve 4,4 éves követés után. A koszorúér-betegség indukálta pangásos szívelégtelenségben szenvedő vagy infarktuson átesett prosztatarákos betegek esetében azonban átlagosan 5,1 éves követés után a neoadjuváns hormonterápia összefüggött a nagyobb összesített halálozással (26,3% vs. 11,2%).

Nemek közti eltérések az akut coronaria-szindrómák halálozásában

2009;302(8):874–882

J. S. Berger és munkatársai az akut coronaria-szindrómák 30 napon belüli halálozásának a nemtől való függését tanulmányozták 11 nemzetközi, véletlen besorolásos, 1993 és 2006 között zajlott, a Duke Clinical Research Institute által nyilvántartott klinikai vizsgálat adatai alapján. A 136 247 beteg (28%-uk nő) közül 102 004-nek volt ST-elevációs myocardialis infarktusa (STEMI, 26% nő), 14 466-nak ST-eleváció nélküli infarktusa (NSTEMI, 29%-uk nő) és 19 777-nek (40%-uk nő) instabil anginája. A nők 30 napos halálozása 9,6%, a férfiaké 5,3% volt. Többváltozós korrekció után nem volt szignifikáns különbség a nők és a férfiak halálozása között. A nők esetében a STEMI nagyobb, az NSTEMI és az instabil angina kisebb halálozással járt, mint a férfiak esetében. Abban a 35 128 fős csoportban, ahol angiográfiás eredmények is rendelkezésre álltak, a nők között gyakoribb volt a nem obstruktív betegség (15% vs. 8%) és ritkább a kétér- és háromér-betegség (25% vs. 28%, illetve 23% vs. 26%), mint a férfiak között. A betegség angiográfiás súlyosságára alapozott további korrekció után az akut coronaria-szindróma típusától függetlenül nem volt szignifikáns különbség a nők és a férfiak halálozása között.

Trendek a csípőtáji törések számának alakulásában Kanadában

2009;302(8):883–889

W. D. Leslie és munkatársai a Canadian Institute for Health Information országos adatbázisában 570 872 olyan hospitalizációt találtak, amely 1985 és 2005 között, elsődlegesen csípőtáji törés miatt történt. A vizsgálat 21 éve alatt az életkorral korrigált csípőtörési ráta 31,8%-kal (nők), illetve 25,0%kal (férfiak) csökkent. A csökkenés meredeksége 1996 táján megváltozott. A teljes populációra vonatkozóan az éves százalékos esetszámcsökkenés 1996-ig 1,2%, majd 1996-tól 2005-ig 2,4% volt.

New England Journal of Medecine – NEJM

A képalkotó vizsgálatokkal járó kis dózisú sugárexpozíció

2009;361:849–857

R. Fazel és munkatársai felméréséből kiderült, hogy az Egyesült Államok egészségügyi szolgáltatási piacának öt szektorába tartozó 952 420, 18–64 éves felnőtt közül 3 év alatt (2005–2007) 655 613-an (69%) estek át legalább egy, sugárexpozícióval járó képalkotó vizsgálaton. Az átlagos kumulatív hatásos dózis személyenként 2,4 mSv/év volt. Mérsékelt, nagy, illetve nagyon nagy dózisú expozíció 193,8, 18,6, illetve 1,9 személyt ért 1000 főre vetítve és évenként. A képalkotó vizsgálatokkal összefüggő sugárexpozíció kumulatív hatásos dózisa az életkorral nőtt, és nagyobb volt a nők, mint a férfiak esetében. A kumulatív hatásos dózis 75,4%-a CT- és nukleáris képalkotó vizsgálatokból, 81,8%-a járóbetegeken végzett vizsgálatokból származott.

Szívizominfarktus korai felismerése a kardiális troponin nagy érzékenységű meghatározásával

2009;361:858–867

T. Reichlin és munkatársai 718, infarktusgyanú miatt sürgősségi osztályon kezelt, egymást követő beteg nagy érzékenységű troponinmeghatározásának diagnosztikus pontosságát értékelték. A kardiális troponin szint meghatározására négy érzékeny tesztet (Abbott–Architect Troponin I, Roche High-Sensitive Troponin T, Roche Troponin I és Siemens Troponin I Ultra), valamint egy standard tesztet (Roche Troponin T) használtak. A végső diagnózis 123 esetben (17%) volt szívinfarktus. A szenzitív meghatározások diagnosztikus pontossága (karakterisztikus görbe alatti terület, AUC) 0,95–0,96-nak adódott, szemben a standard teszt 0,90-es értékével. A mellkasi fájdalom jelentkezésétől számított 3 órán belül kórházba került betegek esetében a szenzitív meghatározások AUC-értéke 0,92–0,94, a standard meghatározásé csupán 0,76 volt. A szerzők megállapítják, hogy a szenzitív troponinmeghatározási módszerek sokkal megbízhatóbbak a hagyományos meghatározásnál, különösen újonnan jelentkezett tünetek esetén.

Nagy érzékenységű troponin I meghatározás a szívizominfarktus korai felismerésére

2009;361:868–877

T. Keller, T. Zeller, D. Peetz és munkatársaik az új troponin I meghatározást a troponin T és a hagyományos infarktusmarkerek meghatározásával hasonlították össze, a teszteket a betegek felvételekor, majd 3 és 6 óra múlva végezték el. Felvételkor a szenzitív troponin I meghatározás diagnosztikus pontossága (karakterisztikus görbe alatti terület, AUC) 0,96-nak, a troponin T meghatározásé 0,85-nek adódott. Ha a 0,04 μg/l-nél nagyobb értékeket tekintették pozitívnak, a felvételkor elvégzett szenzitív troponin I assay érzékenysége 90,7%, specificitása 90,2% volt. A kiindulási és a sorozatos meghatározások diagnosztikus pontossága kevéssé függött attól, hogy mikor jelentkeztek a tünetek. A mellkasi fájdalom jelentkezésétől számítva 3 órán belül kórházba került betegek esetében a szenzitív troponin I meghatározás negatív prediktív értéke 84,1%, pozitív prediktív értéke 86,7% volt. A 0,04 μg/l-nél magasabb troponin I szint a 30 napon belüli kedvezőtlen kimenetel független prediktora volt.

Medical Online