A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal – BMJ

Rövid ideig perzisztáló humán papilloma vírus (HPV) és a rákelőző, illetve rákos állapotok kialakulásának kockázata: lakossági kohorszvizsgálat

2009;339:b2569

P. E. Castle és amerikai munkatársai a legalább II-es (II+) malignitási fokozatú cervikális intraepiteliális neoplázia három- és ötéves incidenciáját határozták meg a Costa Rica-i Guanacastéban, 2282 szexuálisan aktív nő bevonásával. A méhnyakból vett szövetmintákat több mint 40 HPV-genotípusra vizsgálták. Azok a nők, akik valamely karcinogén HPV-típusra pozitívak voltak a vizsgálat kezdetén és kb. egy évvel később, 3 év alatt 17,0%-os valószínűséggel betegedtek meg II+ intraepiteliális neopláziában. Egy vagy két negatív HPV-teszt esetén szignifikánsan kisebb volt ez a kockázat. A kumulatív incidenciát csak kevéssé befolyásolta, hogy a két tesztben más-más karcinogén HPV-típust vagy ugyanazt a típust mutatták-e ki (17,0% vs. 21,3%). A rövid ideig perzisztáló HPV 16 a II+ neoplázia erős prediktora volt (hároméves kumulatív incidencia: 40,8%). Hasonló összefüggéseket találtak a II+ neoplázia ötéves és a III+ neoplázia hároméves és ötéves kumulatív incidenciáját illetően is. Megállapítható, hogy a karcinogén HPV-típusok (különösen a HPV 16) rövid tartamú perzisztálása is nagymértékben növeli a II+ intraepiteliális méhnyak-neoplázia kockázatát.

A méhnyakrákszűrés eredményessége az életkor függvényében: lakossági eset-kontroll vizsgálat prospektív adatfelvétellel

2009;339:b2968

P. Sasieni és munkatársai a méhnyakrákszűrésnek – elsősorban a 25 éves kor előtti szűrésnek – a méhnyakrák korfüggő incidenciájára gyakorolt hatását tanulmányozták brit központokban. A 4012, 20–69 éves, invazív méhnyakrákban megbetegedett vizsgálati alany mellé az életkor és a lakóhely alapján betegenként két kontrollszemélyt választottak. Nem találtak bizonyítékot arra, hogy a 22–24 éves korban történt szűrés csökkentené a 25–29 éves korban diagnosztizált méhnyakrák gyakoriságát, akkor sem, ha csak a laphámsejtes, illetve csak a legalább FIGO IB stádiumú rákokat vették figyelembe. A szűrés 40 éves korban 60%-kal, 64 éves korban 80%-kal csökkentette a méhnyakrák gyakoriságát, és különösen hatásosnak bizonyult az előrehaladott stádiumú méhnyakrák megelőzésében.

Citológiai surveillance, illetve azonnali kolposzkópia a kis malignitási fokozatú méhnyaki rendellenességek ellátásában: többcentrumos, véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat (TOMBOLA)

2009;339:b2546

Nagy-Britanniában (Grampian, Tayside, Nottingham) 4439, 20–59 éves nő közül, akinél a citológiai vizsgálat határesetnek minősített nukleáris rendellenességet vagy enyhe dyskaryosist mutatott, 2223 nőt hathavonkénti citológiai szűrésre, 2216 nőt azonnali kolposzkópiás vizsgálatra utaltak. A hároméves követés lezárásakor újabb kolposzkópiára került sor. Az intraepiteliális neoplázia (IN) kumulatív incidenciája a kolposzkópiás ágon 79/1000 személyév, citológiai surveillance mellett 58/1000 személyév volt. Ugyanilyen előjelű, de kisebb különbség volt a két csoport között a legalább III-as (III+) fokozatú IN kumulatív incidenciájában is. A két csoportban a II+ fokozatú IN-ek 79%-át, illetve 77%-át derítették fel a kolposzkópia, illetve az ellenőrző citológiai vizsgálatok és azokkal kapcsolatos beavatkozások során. A szorongás és a depresszió gyakorisága a két csoportban hasonló volt. A kolposzkópiás ágon több beteg számolt be utóhatásokról, ezek súlyosabbak voltak és tovább tartottak, mint a másik csoportban. A szerzők a II+ és a III+ fokozatú IN incidenciájában talált csoportok közti különbségek eltérését a II-es fokozatú elváltozások egy részének spontán visszafejlődésével magyarázzák. A citológiai surveillance-szal összehasonlítva azonnali kolposzkópiával több II+ és valamivel több III+ fokozatú IN-t lehet földeríteni, de az utóbbi stratégia a túlkezelés veszélyével jár.

Biopszia és a betegek szelektív visszarendelése, illetve azonnali nagy hurokkimetszés kis malignitású citológiai rendellenesség miatt kolposzkópiás vizsgálatra beutalt nők ellátásában: többcentrumos, véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat (TOMBOLA)

2009;339:b2548

Nagy-Britanniában (Grampian, Tayside, Nottingham) 1983, 20–59 éves nőt vizsgáltak kolposzkópiával határesetnek (borderline) minősített nukleáris elváltozást vagy enyhe dyskaryosist jelző citológiai eredmény miatt 1999 és 2002 között. Az esetek egy részében azonnali nagy hurokkimetszést végeztek, másik részében akár négy célzott tűbiopsziát, ha ezek II+, illetve III+ fokozatú intraepiteliális neopláziát (IN) jeleztek. A hároméves követés lezárásakor újabb kolposzkópiás vizsgálatra került sor. A kolposzkópia 879 esetben (44%) normális transzformációs zónát mutatott. Azonnali nagy hurokkimetszés mellett kisebb valószínűséggel találtak rendellenességet a transzformációs zónában (51% vs. 60%). A biopsziás csoportban 16%-ban volt szükség újabb klinikai vizitre a kezelés érdekében. Az azonnali kimetszéssel nyert szövetminták közel 60%-a nem mutatta II+ IN jeleit. A biopsziás ágon 22%-ban, az azonnali kimetszés ágán 23%-ban fordult elő II+ IN a követés során, a kumulatív incidenciában nem volt szignifikáns különbség a csoportok között. A betegek panaszai közül a szorongásban, depresszióban, fájdalomban nem volt különbség a csoportok között, de az azonnali kimetszéssel kezelt csoportban gyakoribb volt a középsúlyos vagy súlyos vérzés és váladékozás. Az eredmények alapján II-es vagy III-as fokozatú IN esetén a célzott biopsziák eredményétől függő kezelés, I-es fokozatú IN esetén a citológiai surveillance biztosítja a legjobb haszon/kockázat arányt.

Szűrővizsgálat során észlelt kis malignitású méhnyak-rendellenességek ellátása: költséghatékonysági elemzés (TOMBOLA)

2009;339:b2549

A TOMBOLA csoport harmadik közleménye 4201, kis malignitású méhnyaki rendellenesség miatt biopsziás surveillance-ra vagy kolposzkópiás vizsgálatra és annak eredményétől függő kezelésre utalt nőbeteg ellátásának költséghatékonyságát elemzi. A surveillance, az azonnali kezelés és a biopszia + visszahívás átlagos hároméves egészségügyi költsége 150, 240, illetve 241 angol fontnak adódott, a társadalmi költség 204, 340, illetve 328 angol font volt. A kifejezett eloszlásbeli eltolódások miatt a probabilisztikus bizonytalansági elemzés föltehetően reálisabb becslést adna a költséghatékonyságra, mint az inkrementális költséghatékonysági arány. A költséghatékonysági arány különbségeiben nem volt szignifikáns eltérés a vizsgálati ágak között. A TOMBOLA alapján tehát nem lehet kényszerítő erejű gazdasági érveket felhozni az összehasonlított követési módszerek mellett vagy ellen.

The Lancet

Terhességi H1N1-fertőzések az Egyesült Államokban

2009;374:451–458

D. J. Jamieson és munkatársai az USA-beli H1N1-járvány első hónapjában bekövetkezett terhességi fertőzéseket és az első 2 hónapban bekövetkezett haláleseteket tekintették át. A CDC-nek 2009. április 15-e és május 18-a között az Egyesült Államok 13 államából 34 olyan esetet jelentettek, amikor várandós nőt bizonyítottan vagy nagy valószínűséggel a H1N1 vírus fertőzött meg. Közülük 11 kismamát vettek fel kórházba. A várandós nők körében a mexikói influenza miatti kórházi felvételi ráta nagyobb volt, mint az átlagnépességben. A CDC-nek 2009. április 15-e és június 16-a között hat terhes nő mexikói influenza miatti halálát jelentették. A halál oka mind a hat esetben pneumonia talaján kialakult, mechanikus lélegeztetést igénylő akut respiratorikus distressz szindróma volt.

Infliximab, illetve sulfasalazin és hidroxi-klorokvin hozzáadása a methotrexathoz korai rheumatoid arthritisben: a véletlen beorolásos Swefot vizsgálat eredményei 1 év után

2009;374:459–466

R. F. van Vollenhoven és munkatársai 15 svédországi reumatológiai osztályon 487, egy évnél nem régebben rheumatoid arthritisben (RA) megbetegedett felnőttet kezeltek. Három-négy havi methotrexat monoterápia után (max. 20 mg/hét) azokat a betegeket, akiknél nem csökkent alacsony szintűre a betegség aktivitása, de akik tolerálták a methotrexatot (n=258), két kezelési csoportba osztották: 130 fő kezelését sulfasalazinnal és hidroxi-klorokvinnal, 128 főét infliximabbal egészítették ki. Az előbbi csoportban a betegek 25%-a, az utóbbiban 39%-uk érte el az alacsony betegségaktivitási szintet, a különbség az infliximab javára szignifikáns. A nemkívánatos események összhangban voltak a gyógyszerek ismert mellékhatásaival, és elég egyenletesen oszlottak meg a kezelési csoportok között. A szerzők megállapítják, hogy a korai RA-nak azokban az eseteiben, amikor a methotrexat önmagában nem elégséges, a tumornekrózis-faktort gátló infliximab hozzáadásától jobb klinikai eredmény várható, mint a hagyományos betegségmódosító szerekétől. A vizsgálatot a Schering-Plough is támogatta.

Emberi magzatok post mortem vizsgálata: a 9,4 Tesla térerősségű MR összehasonlítása a hagyományos (1,5 Tesla térerősségű) MR-rel és az invazív autopszia eredményeivel

2009;374:467–475

S. Thayyil és munkatársai a szokásos, 1,5 Tesla mágneses térerősség helyett 9,4 Teslás mágneses térerősségű egésztest-MR vizsgálatnak vetett alá 18, 22 hétnél fiatalabb elhalt magzatot: háromdimenziós, T2-súlyozott, gyors spin echo szekvenciákat készítettek az invazív autopszia elvégzése előtt. A térbeli felbontás, a szövetkontraszt és a képminőség minden vizsgált szervrendszer esetében sokkal jobb volt nagy térerősség alkalmazásakor. A belső szervek invazív autopsziával felismert valamennyi strukturális elváltozását a nagy térerősségű MR is fölfedte, miközben a kis térerősségű MR 18-ból 14 esetben nem adott segítséget a diagnózishoz. A szerzők szerint a nagy térerősségű MR kis (5 g-os) magzatok esetében is jó szövetkontrasztot ad, és hasznos lehet a minimálinvazív perinatális autopsziás rendszerek kifejlesztésében.

Journal of American Medical Association (JAMA)

Az otthoni erőszak szűrővizsgálata egészségügyi intézményekben: véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat

2009;302(5):493-501

H. L. MacMillan és munkatársai Kanada Ontario tartományában 11 sürgősségi ellátóhelyen, 12 családorvosi rendelőben és 3 szülészeti-nőgyógyászati klinikán 6743, 18–64 éves nőbeteggel tölttették ki a Woman Abuse Screening Tool nevű kérdőívet a hozzájuk közel álló szexuális partner által elkövetett erőszak (intim partner violence, IPV) felderítésére. Az intervenciós csoportba tartozók esetében a pozitív eredményről tájékoztatták a kezelőorvost az esedékes vizit előtt. Azokat a nőket, akiket az előző évben IPV ért, kikérdezték a vizsgálat kezdetén, majd hathavonta 18 hónapon át az esetleges újabb IPV-ről, életminőségük alakulásáról, egészségükről és a szűrés esetleges káros hatásairól. A lemorzsolódás nagy volt (43%, vs. 41%). Másfél év után a szűrt csoportban 46%-ban, a kontrollcsoportban 53%-ban ismétlődött az IPV. A szűrt csoport életminőségi pontszáma nagyobb mértékben javult, mint a nem szűrt csoporté. A szűrt csoport tagjai nem érzékeltek a szűréssel kapcsolatosan káros hatást. A vizsgálat nem bizonyítja, hogy az egészségügyben indokolt az IPV szűrése, de a nagy lemorzsolódás miatt az eredményekből csak óvatosan vonhatunk le következtetéseket.

Asztma és poszttraumás stressz 5–6 évvel a New York-i Világkereskedelmi Központ elleni terrorakció után

2009;302(5):502-516

R. M. Brackbill és munkatársai hosszmetszeti kohorszvizsgálatuk első hullámában (W1), 2003–2004-ben 71 437 olyan személyt vizsgáltak, aki vagy részt vett a mentésben/romeltakarításban, vagy Alsó-Manhattanban lakott/dolgozott, vagy arra járt a katasztrófa idején. A felmérés második hullámában (W2), 2006–2007-ben 46 322 személytől tudtak adatokat gyűjteni. A W2 asztmás kórelőzmény nélküli résztvevői között 10,2%-ban jelentkezett új asztma a katasztrófa után. A szeptember 11-ei sűrű füstfelhő minden vizsgált csoportban az újonnan jelentkező asztmás esetek fontos kóroki tényezője volt. Az asztmakockázat a szeptember 11-i mentési és romeltakarítási munkálatok résztvevői között volt a legnagyobb (a nem exponáltakkal összehasonlítva: 20,5% vs. 9,6%). Azok közül, akiknek a kórelőzményében nem szerepelt poszttraumás stressz rendellenesség (PTSD), 23,8% számolt be poszttraumás stresszről vagy a W1-ben, vagy a W2-ben.

Magukat elhanyagoló és durva bánásmódot elszenvedő idős emberek halálozása: prospektív lakossági kohorszvizsgálat

2009;302(5):517-526

Egy USA-beli munkacsoport (X-Q. Dong és munkatársai) a Chicago Health and Aging Project 9318, legalább 65 éves résztvevője közül annak az 1544, illetve 113 idős embernek a halálozását mérte fel, akikről a szociális szolgálathoz olyan bejelentés érkezett, hogy elhanyagolják magukat (self-neglect), illetve durván vagy gondatlanul bánnak velük (abuse). A követési idő (medián: 6,9 év) alatt 4306 haláleset történt. A többváltozós elemzések azt mutatták, hogy a magukat elhanyagoló idősek egyéves halálozása szignifikánsan nagyobb volt az átlagnál. A bejelentés szerinti durva vagy gondatlan bánásmód az összhalálozás szignifikánsan emelkedett kockázatával járt együtt. A halálozást növelő hatás nem csak a legrosszabb kognitív és fizikai funkcióképességű idős emberek körében érvényesült.

Feltételezett poszttraumás stressz rendellenesség és fogyatékosság Kamdodzsában

2009;302(5):527-536

J. Sonis és nemzetközi kutatócsoportja 813, 35 évesnél idősebb kambodzsai lakost vont be vizsgálatába (akik átélték a vörös khmerek kegyetlenkedéseit), és 204, 18–35 éves kambodzsait, akiknek az akkori borzalmakról nincsenek személyes emlékeik. A poszttraumás stressz rendellenesség (PTSD) prevalenciája az idősebb csoportban 14,2%, a fiatalabb csoportban 7,9% volt. A valószínűsíthető PTSD összefüggést mutatott mind a szellemi, mind a testi fogyatékossággal. A megkérdezettek általában bíztak benne, hogy az utóbbi időben megindult vádemelések elősegítik az igazság érvényesülését, de a 35 évesnél idősebbek 87,2%-a félt attól, hogy a bűnösök felelősségre vonása fájdalmas sebeket fog felszakítani.

New England Journal of Medecine – NEJM

Fájdalmas oszteoporotikus csigolyatörések kezelése vertebroplasztikával: többcentrumos, véletlen besorolásos, kettős vak, placebokontrollos vizsgálat

2009;361:557–568

Egy ausztrál kutatócsoport (R. Buchbinder és munkatársai) 78, egy éven belül MR-vizsgálattal bizonyított csigolyatörést szenvedett és nem gyógyult beteget vizsgált; közülük 38 beteg tényleges, 40 beteg szimulált csigolyaplasztikán esett át. A kimenetelt 1 hét, valamint 1, 3 és 6 hónap után értékelték. Az elsődleges kimeneteli változó a betegek által 3 hónap után érzett fájdalom volt. A vertebroplasztikával kezelt csoportból 35, a placebocsoportból 36 beteget tudtak 6 hónapig követni. A vertebroplasztika előnyös hatása egyetlen kimeneteli változóban és egyetlen vizsgálati időpontban sem volt szignifikáns. Az 1-től 10-ig terjedő skálán mért fájdalom átlagos mértékében 3 hónap után a vertebroplasztikán átesett csoportban 2,6 ± 2,9 pontos, a placebocsoportban 1,9 ± 3,3 pontos javulást észleltek. Mindkét csoportban hasonló javulás volt megfigyelhető az éjszakai és a nyugalmi fájdalomban, a fizikai funkcióban, az életminőségben és a betegek saját megítélése szerinti állapotban. A követési idő alatt az intervenciós csoportban három, a placebocsoportban négy új csigolyatörés következett be.

A gerincoszlop oszteoporotikus töréseinek kezelése vertebroplasztikával: többcentrumos, véletlen besorolásos, placebokontrollos vizsgálat

2009;361:569–579

Egyesült Államok-beli, brit és ausztrál kutatók (D. F. Kallmes és munkatársai) 131, egy–három fájdalmas csigolyatörést szenvedett betegen végeztek tényleges vagy szimulált vertebroplasztikát. Az elsődleges végpont a módosított Roland–Morris-féle rokkantsági kérdőív (1-től 23-ig terjedő) pontszáma (RDQ) volt. Ezenkívül a betegek 1 hónap után 1-től 10-ig terjedő skálán értékelték az előző 24 órában jelentkezett fájdalmat. Tényleges vertebroplasztika 68, szimulált beavatkozás 63 esetben történt. A két csoport kezdeti jellemzői hasonlók voltak. Egy hónap után sem az RDQ-pontszámban, sem a fájdalom pontszámában nem volt szignifikáns különbség a csoportok között. Mindkét csoportban mindjárt a beavatkozás után kimutatható volt a rokkantsági és a fájdalmi pontszám javulása. A másodlagos kimeneteli változókban sem találtak szignifikáns különbséget, de klinikailag jelentős (30%-os) javulás tendenciaszerűen gyakrabban következett be a vertebroplasztikával kezelt csoportban (64% vs. 48%). Mindkét csoportban egyetlen súlyos nemkívánatos esemény fordult elő.

Hepatitis C fertőzés kezelése ribavirinnel kiegészített peginterferon alfa-2b-vel vagy peginterferon alfa-2a-val: véletlen besorolásos vizsgálat

2009;361:580–593

J. G. McHutchison és USA-beli munkatársai 118 intézményben 3070 beteget kezeltek 48 héten át három különböző protokoll valamelyikével: napi 800–1400 mg ribavirinnel kiegészített (a) szokásos dózisú peginterferon alfa-2b-vel (heti 1,5 μg/ttkg), (b) csökkentett dózisú peginterferon alfa-2b-vel (heti 1,0 μg/ttkg), illetve (c) peginterferon alfa-2a-val (heti 180 μg). A tartós virológiai válasz aránya hasonló volt mindhárom csoportban: (a) 39,8%, (b) 38,0%, illetve (c) 40,9%. A kiújulási arány a három csoportban: 23,5%, 20,0% illetve 31,5% volt. Mindhárom kezelési protokoll biztonságossági profilja hasonló volt, a súlyos nemkívánatos események gyakorisága csoportonként 8,6% és 11,7% között változott. A 4, illetve 12 heti kezelés után a HCV-RNS-negatív betegek között 86,2%, illetve 78,7% volt a tartós virológiai válasz aránya.

Tromboprofilaxis apixabannal vagy enoxaparinnal térdízületpótló műtét után: véletlen besorolásos, kettős vak vizsgálat

2009;361:594–604

M. R. Lassen és munkatársai 3195, térdízületi protézis műtéten átesett beteget osztottak két csoportra: az egyik naponta kétszer 2,5 mg apixabant kapott szájon át, a másik 30 mg enoxaparint 12 óránként, szubkután injekcióban. A műtét után 12–24 órával kezdett tromboprofilaxist 10–14 napig folytatták, majd kétoldali venográfiás vizsgálat történt. Az összetett végpont a tünetes és tünetmentes mélyvénás trombózist, a tüdőembóliát és a bármely okból bekövetkező halált foglalta magába. A betegeket a kezelés után még 60 napig követték. A hatásosság elemzéséből 908 beteget kellett kizárni. Az elsődleges események gyakorisága sokkal kisebb volt a vártnál. Az elsődleges végpont az apixaban-csoportban 9,0%-os, az enoxaparin-csoportban 8,8%-os gyakorisággal következett be, a különbség nem szignifikáns. A klinikailag jelentős vérzések gyakorisága 2,9% volt az apixaban-csoportban és 4,3% az enoxaparin-csoportban, a különbség szignifikáns. A vizsgálat nem bizonyította, hogy a Xa véralvadási faktort fajlagosan gátló apixaban legalább egyenértékű lenne az enoxaparinnal a térdízületi protézisműtét utáni trombotikus szövődmények megelőzésében, de alkalmazása kevesebb klinikailag jelentős vérzéssel járt, mint az enoxapariné.

Medical Online