A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal – BMJ

Az önálló otthoni proprioceptív tréning hatása a bokaficam kiújulására: véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat

2009;339:b2684

Amszterdami munkacsoport (M. D. W. Hupperets és mtsai) 522 (12–70 éves), a vizsgálat megkezdése előtti 2 hónap folyamán külső bokaficamot szenvedett sportoló bevonásával vizsgálta, hogyan befolyásolja a korábban kidolgozott és leírt (Verhagen et al., Am J Sports Med 2004;32:1385–1393, ill. Hupperets et al., BMC Musc Dis 2008;9:71.) önálló otthoni proprioceptív tréning a bokaficam kiújulását. A szokásos ellátáson kívül 256 sportolónak írták elő a nyolchetes edzésprogramot, 266 sportoló csak a szokásos ellátásban részesült. A követés egy éve alatt az intervenciós csoportban 22%-os, a kontrollcsoportban 33%-os kiújulási arányt regisztráltak. Egy kiújulás megelőzéséhez 9 sportolót kellett proprioceptív tréningben részesíteni (NNT=9). A különbség szignifikáns volt mind a betegek önbevallása, mind a sportolás szüneteltetésének időtartama, mind pedig a kiújulással kapcsolatos költségek tekintetében, de az orvos által kezelt betegek alcsoportjában csak a kiújulással kapcsolatos költségekben hozott szignifikáns javulást az intervenció.

Fehérállományi változások mint az idős, önellátásra képes járóbetegek globális funkcionális hanyatlásának meghatározói: a „Leukoaraiosis and Disability” (LADIS) vizsgálat eredményei hároméves követés után

2009;339:b2477

Nemzetközi munkacsoport (D. Inzitari és mtsai) 11 európai központban 639, önmagát ellátni képes beteg (átlagéletkor: 74,1 év) funkcionális állapotának alakulását követte: olyan betegekét, akiknek agyi fehérállományában az MR-felvételeken (a Fazekas-féle skálán mérve) enyhe, középsúlyos vagy súlyos életkorfüggő elváltozások ábrázolódtak. Átlagosan 2,42 évig tartó követés során, a fehérállományban talált károsodás súlyosságától függően, évente a betegek 10,5%-a, 15,1%-a, illetve 29,5%-a halt meg vagy vált rokkanttá. A súlyos fehérállományi elváltozások az enyhe elváltozásokkal összehasonlítva több mint kétszeresére növelték a halál vagy rokkanttá válás kockázatát a funkcionális hanyatlás klinikai tényezőinek korrekcióba vétele után. További prediktorok voltak az életkor, a kórtörténetben szereplő pitvarfibrilláció és a beteg panaszai között szereplő járászavar. A súlyos fehérállományi elváltozások hatása a vizsgálat kezdetén talált atrófia mértékétől és az agyi infarktusok számától függetlenül is szignifikáns maradt. A vizsgálat során fellépő stroke, illetve demencia csak kis mértékben befolyásolta ezt a hatást. A LADIS vizsgálat eddigi eredményei szerint tehát a rokkantságot nem okozó panaszok miatt orvoshoz forduló idős személyek súlyos fehérállományi elváltozásai gyors globális funkcionális hanyatlást vetítenek előre.

Ugandai gyermekek szövődménymentes P. falciparum maláriájának kezelése kininnel, illetve artemether-lumefantrinnal: nyílt, véletlen besorolásos vizsgálat

2009;339:b2763

J. Achan és munkatársai egy kampalai kórház járóbeteg-rendelésén 175 gyermeket (életkor: 6–59 hónap) kezeltek a két gyógyszer valamelyikével. A betegeknek gondozóik adták be napi gyógyszeradagjukat szájon át, hét napig. Elsődlegesen a 28 nap utáni parazitológiai gyógyulási arányt mérték, egyrészt korrekció nélkül, másrészt – az új fertőzések elkülönítése végett – a kórokozó genotípusának figyelembevétele után. A nem korrigált gyógyulási arány az artemether-lumefantrin- (AL-) csoportban 96%, a kininnel kezelt csoportban 64% volt. Ez utóbbi csoportban a parazitológiai gyógyulás elmaradásának az esetek 69%-ában új fertőzés volt az oka, az AL-csoportban új fertőzés nem fordult elő. A betegek átlagos terápiahűsége AL szedése mellett 94,5%-os, kinin szedése mellett 85,4%-os volt, a különbség szignifikáns. A nemkívánatos eseményekben nem volt különbség a két csoport között. Az eredmények alapján felülvizsgálatra szorulhat az afrikai malária kininnel való kezelésére vonatkozó ajánlás.

The Lancet

Sugárkezelés és kemoterápia sebészi reszekcióval vagy anélkül III. stádiumú nem kissejtes tüdőrákban: III. fázisú, véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat

2009;374:379–386

Miután a II. fázisú vizsgálat azt mutatta, hogy a IIIA stádiumú, a mediasztinumban azonos oldali nyirokcsomóáttétet adó (N2) nem kissejtes tüdőrák biztató eredménnyel kezelhető egyidejű kemoterápiával és sugárkezeléssel, majd reszekcióval, K. S. Albain és munkatársai most nagyobb betegcsoportokon hasonlították össze ezt a terápiás kombinációt a hagyományos, kemoterápiából és definitív sugárkezelésből álló gyógymóddal. Az egyik csoport (202 beteg, medián életkor: 59 év) két ciklusban cisplatint és etoposidot, valamint 45 Gy dózisú besugárzást kapott, amit – ha nem mutatkozott progresszió – sebészi reszekció követett. A másik csoport (194 beteg, medián életkor: 61 év) hasonló kemoterápia mellett 61 Gy dózisú besugárzást kapott, sebészi reszekció nem történt. Mindkét csoportban további két ciklus cisplatin és etoposid zárta a terápiás protokollt. Az összesített túlélés a műtött (1.) csoportban 23,6 hónap, a nem műtött (2.) csoportban 22,2 hónap volt. Öt év után az 1. csoport tagjainak 27%-a és a 2. csoport tagjainak 20%-a volt életben. A progressziómentes túlélés szignifikánsan jobb volt az 1., mint a 2. csoportban (medián: 12,8 hónap vs. 10,5 hónap). Öt év elteltével az 1. csoportban 22%, a 2. csoportban 11% volt a progressziómentesség aránya. Hármas vagy négyes fokozatú toxikus hatások (neutropenia, oesophagitis) gyakrabban léptek fel a 2. csoportban, viszont az 1. csoportban több volt a kezeléssel összefüggő haláleset (8% vs. 2%). A sebészi beavatkozások közül a lobectomia javította az összesített túlélést, a pneumonectomia azonban nem.

A beültetett szív eltávolítása 10,5 évvel a csecsemőkori heterotopikus szívátültetés után

2009;374:387–392

V. Tsang és munkatársai esetismertetése szerint egy leánygyermek 11 hónapos korában súlyos szívelégtelenséget okozó dilatációs kardiomiopátia miatt heterotopikus szívátültetésen esett át. Később számos alkalommal poszttranszplantációs limfoproliferatív rendellenesség (PTLD) lépett fel, amelyet Epstein–Barr-vírussal hoztak összefüggésbe, s amely a különféle terápiás próbálkozásokkal, így az immunszuppresszió csökkentésével is dacolt. Mivel a beteg saját szívét a transzplantáció során nem távolították el, végső megoldásként a beültetett szív kimetszésével kísérelték meg orvosolni a végzetesnek látszó szövődményt, több mint tíz évvel a transzplantáció után. E műtét eredményeként a PTLD teljesen visszafejlődött, a műtét óta eltelt 3,5 évben a beteg jól van, szívműködése normális.

A Gyermekkori Betegségek Integrált Ellátása (Integrated Management of Childhood Illness, IMCI) stratégia hatása a gyermekkori halálozásra és a gyermekek tápláltságára Bangladesben: klaszteres véletlen besorolásos vizsgálat

2009;374:393–403

A WHO és az UNICEF által az 1990-es évek közepén bevezetett IMCI stratégia célja az 5 évesnél fiatalabb gyermekek hasmenéssel, tüdőgyulladással, maláriával, kanyaróval és alultápláltsággal összefüggő halálozásának csökkentése volt. S. E. Arifeen és munkatársai Banglades Matlab körzetében mérték föl az IMCI stratégiának az 5 éven aluli gyermekek egészségi és tápláltsági állapotára gyakorolt hatását. A vizsgálatba bevont 20 alapellátó egészségügyi létesítményhez összesen 350 000 lakos tartozott. Tíz-tíz intézményben alkalmazták (2002-től) az IMCI stratégiát, illetve a hagyományos ellátást. Az IMCI alkalmazása kiterjedt a stratégia mindhárom összetevőjére: az egészségügyi dolgozók továbbképzésére, az egészségügyi rendszer fejlesztésére, valamint a családi és közösségi tevékenységekre. Az elsődleges kimeneteli változóban, a 7 naposnál idősebb, de legfeljebb 59 hónapos gyermekek halálozásában az IMCI nem hozott szignifikáns változást (8,6% vs. 7,8%), bár a vizsgálat utolsó két évében tendenciaszerűen csökkentette a halálozást. Az IMCI stratégia alá vont területeken a 6 hónaposnál fiatalabbak között nagyobb volt a kizárólag szoptatással táplált csecsemők aránya, és gyorsabban csökkent a 24–59 hónapos kisgyermekek növekedési visszamaradásának előfordulási aránya, mint a kontrollnépességben.

New England Journal of Medicine – NEJM

Elhízott betegek műtéti kezelésének perioperatív biztonságossága prospektív, multicentrikus obszervációs vizsgálat (Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery, LABS) eredményei alapján

2009;361:445–454

Amerikai munkacsoport 2005 és 2007 között tíz egészségügyi intézmény 4776, egymást követő betegén vizsgálta a bariátriai műtéti beavatkozások perioperatív biztonságosságát. A betegek átlagéletkora 44,5 év, testtömegindexük középértéke 46,5 kg/m2 volt, korábban testsúlycsökkentést célzó műtéten nem estek át. Az összetett végpont a 30 napon belüli nemkívánatos eseményeket foglalta magába (halál, mélyvénás trombózis, tüdőembólia, perkután, endoszkópos vagy műtéti reintervenció 30 napon belül, illetve 30 napon túli kórházi kezelés). 3412 betegen Roux-en-Y gyomor-bypass műtétet végeztek (87,2%-ukon laparoszkópos technikával), és 1198 beteg laparoszkópiás módszerrel szabályozható gyomorgyűrűt kapott. A 30 napon belüli halálozás 0,3% volt, és 4,3%-ban következett be nemkívánatos esemény 30 napon belül. A kórtörténetben szereplő mélyvénás trombózis és tüdőembólia, valamint az obstruktív alvási apnoe és a megromlott funkcionális státus az egyéb tényezőktől függetlenül növelték az összetett végpont bekövetkeztének kockázatát.

Artemisininnel szemben rezisztens Plasmodium falciparum malária

2009;361:455–467

Az artemisinin-alapú kombinációs terápiák a P. falciparum okozta malária elsőként ajánlott gyógymódjai azokban az országokban, ahol a betegség endémiás. Újabb adatok arra utaltak, hogy Thaiföld és Kambodzsa határvidékén csökken az ilyen kezelések hatékonysága. A. M. Dondorp és munkatársai két nyílt, véletlen besorolásos vizsgálatban hasonlították össze a szövődménymentes P. falciparum malária kétféle kezelésének eredményességét. Az egyik vizsgálat színhelye a nyugat-kambodzsai Pailin, a másiké az északnyugat-thaiföldi Wang Pha volt. Mindkét vizsgálat résztvevői az egyik terápiás protokoll szerint csak artesunátot kaptak (szájon át, napi 2 mg/ttkg adagban 7 napig), a másik protokoll szerint először artesunátot (szájon át, napi 4 mg/ttkg adagban, 3 napig), majd mefloquint két adagban (összesen 25 mg/ttkg). Mindkét vizsgálatban 40 beteg vett részt. Pailinban 84 óra, Wang Phában 48 óra volt a parazitológiai clearance medián időtartama. A polimeráz-láncreakcióval igazolt újrafertőződés aránya az első, illetve a második kezelési protokoll mellett Pailinban 30%, illetve 5%, Wang Phában 10%, illetve 5% volt. A jelek szerint Nyugat-Kambodzsában jelentősen csökkent a P. falciparum artesunát iránti érzékenysége.

Malária elleni védettség kialakítása sporozoiták bejuttatásával

2009;361:468–477

M. Roestenberg és munkatársai 15 egészséges önként jelentkező közül 10 személyt 3 hónapig havonta egyszer P. falciparummal fertőzött szúnyogok csípésének tettek ki, 5 személyt pedig a malária kórokozójával nem fertőzött szúnyogokkal csípettek meg, miközben mind a 15 vizsgálati személy profilaktikus chloroquin-kezelésben részesült. Egy hónappal a chloroquin-profilaxis befejezése után a védettség megállapítására P. falciparummal fertőzött szúnyogokkal csípették meg a 15 vizsgálati alanyt. Mind a 10 „oltott” személy védettnek bizonyult a sporozoitákkal homológ kórokozóval szemben, és mikroszkópos vizsgálattal mind az 5 nem oltott személy vérében kimutatható volt a parazitémia. Eszerint intakt sporozoiták bejuttatásával védettséget lehet kialakítani a homológ kórokozó kiváltotta maláriával szemben.

Az eltérő HLA-haplotípus elvesztése leukémiában, hemopoetikus őssejt transzplantáció után

2009;361:478–488

L. Vago és milánói munkacsoportja 43, akut mieloid leukémia vagy mielodiszpláziás szindróma miatt haploidentikus őssejt-transzplantáción átesett és donor T-sejt infúzióval kezelt betegen végeztek csontvelő-morfológiai és hemopoetikus őssejt kimérák kimutatására irányuló vizsgálatokat. A mutáns leukémiasejtekben történt genomátrendeződést HLA-tipizálással, mikroszatellita-térképezéssel és az egynuklotid-polimorfizmusok keresésével tanulmányozták. Kevert limfocita-tenyészetek felhasználásával elemezték az eredeti sejtekkel és a mutáns leukémiasejtekkel szembeni poszttranszplantációs immunválaszt. A 17 beteg közül, akinek a leukémiája kiújult a transzplantáció és donor T-sejt infúzió után, ötnél azonosították az eredeti leukémiasejtek mutáns formáit. A mutáns leukémiasejtekben a donorétól eltérő HLA-haplotípus a 6p kromoszómakar szerzett uniparentális diszómiája következtében veszett el. A donor és a beteg T-sejtjei a transzplantáció után nem ismerték fel a mutáns leukémiasejteket, noha a diagnózis idején nyert eredeti leukémiasejteket felismerték és elpusztították.

Rövid közlemény. AGC1-deficiencia és globális agyi mielinizációs zavar

2009;361:489–495

R. Wibom és munkatársai (a stockholmi Karolinska Intézetben, a svédországi Östersund kórházában és Olaszországban, a Bari Egyetemen) új tünetcsoportot írtak le, melynek tünetei a visszamaradt pszichomotoros fejlődés, a hypotonia és a görcsrohamok. A beteg gyermek az aszpartát–glutamát carrier fehérje 1-es izoformáját (AGC1) kódoló SLC25A12 génben homozigóta missense mutációt hordozott, amely a fehérjét teljesen inaktívvá tette. A gyermek mindkét agyi féltekéjére kiterjedő globális mielinizációs zavar arra utal, hogy az idegsejtek mitokondriumaiból történő aszpartátkiáramlás a zavartalan mielinképződés lényeges feltétele.

Medical Online