A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal – BMJ

A QRISK kardiovaszkuláris kockázati modell külső validálása és értékelése: nyílt, prospektív kohorszvizsgálat

2009;339:b2584

G. S. Collins és D. G. Altman 274 angliai és walesi családorvosi praxis 1,07 milló, 35–74 éves betegének 43 990 kardiovaszkuláris eseményét (5,4 millió személyév) elemezték a kardiovaszkuláris betegségek (szívinfarktus, koszorúér-betegség, stroke, átmeneti agyi keringészavar [TIA]) időpontja szempontjából. Eredményeik szerint ebben a nagy brit kohorszban a QRISK modell segítségével jobban előre jelezhető a 10 éven belüli kardiovaszkuláris események kockázata, mint az Anderson–Framingham-egyenlettel: az előbbi a népességen belüli variáció 32 (férfiak), illetve 37%-ára (nők), az utóbbi a népességbeli variáció 27 (férfiak), illetve 31%-ára (nők) adott magyarázatot. Míg a QRISK 13 (férfiak), illetve 10%-kal (nők) alulbecsülte, addig az Anderson–Framingham-egyenlet 32 (férfiak), illetve 10%-kal (nők) túlbecsülte a kockázatot. A betegek 8%-a (85 010 fő) került az Anderson–Framingham-egyenlet szerint a nagy, a QRISK modell szerint a kis kockázat csoportjába. A kardiovaszkuláris események 1000 személyévre számított incidenciája a QRISK szerinti nagy kockázatú csoportban 30,5-nek (férfiak), illetve 26,7-nek (nők), az Anderson–Framingham-egyenlet szerinti nagy kockázatú csoportban pedig 23,7-nek (férfiak), illetve 22,2-nek (nők) adódott. A QRISK egyenlet tehát kevésbé becsüli alá a tízéves kockázatot, mint amennyire az Anderson–Framingham-egyenlet túlbecsüli azt.

Gastro-oesophagealis refluxbetegség kezelése laparoszkópos fundoplikációval vagy gyógyszerrel: költséghatékonysági vizsgálat (REFLUX vizsgálat)

2009;339:b2576

D. Epstein és munkatársai 45 éves férfi betegekre vonatkozóan, a véletlen besorolásos, multicentrikus REFLUX vizsgálat egyéves adatainak felhasználásával hasonlították össze a laparoszkópos fundoplikáció és a gyógyszeres kezelés költséghatékonyságát. A számítások azt mutatták, hogy a sebészi beavatkozás egy életminőséggel korrigált életévre (QUALY) vonatkozó költsége 2648 angol font, és ha a 20 000 font/QUALY értéket tekintjük a költséghatékonyság felső határának, akkor a laparoszkópiás műtét 94%-os valószínűséggel költséghatékony. A műtét a gyógyszeres kezeléssel összehasonlítva is költséghatékonynak tűnik, feltéve hogy a tüneteket kedvezően befolyásoló hatása hosszú távon fennmarad, a műtét után ismét gyógyszerszedésre kényszerülő betegek egészséggel kapcsolatos életminősége nem rosszabb, és a protonpumpagátló gyógyszerek árában nem következik be jelentős csökkenés.

The Lancet

Csaknem a teljes arc átültetése baleseti sérülés után az Egyesült Államokban

2009;374:203–209

M. Siemionow és munkatársai arról számolnak be, hogy 2008. december 9-én egy 45 éves nő trauma miatt roncsolódott arcának 80%-át több részből összeállított allografttal pótolták. A műtét után a beteg testileg és lelkileg jó állapotban volt, az immunszuppresszív kezelést jól tolerálta. A műtét utáni 47. napon vett biopsziás minta a graft mucosájában kilökődés jeleit mutatta, de egyetlen adag kortikoszteroid injekcióval sikerült leállítani ezt a reakciót. A transzplantációt követő 3 hétben a beteg elfogadta új arcát, 6 hónappal a műtét után a funkcionális kimenetel kiválónak bizonyult. Szemben a transzplantáció előtti állapotával, a beteg képes volt az orrán keresztül lélegezni, érezte a szagokat és ízeket, érthetően beszélt, tudott szilárd táplálékot fogyasztani és bögréből inni.

TNF-alfa-gátló-kezelés után is aktív rheumatoid arthritisben szenvedő betegek kezelése golimumabbal (GO-AFTER vizsgálat)

2009;374:210–221

J. S. Smolen és munkatársai multicentrikus, véletlen besorolásos, kettős vak, placebokontrollos, III. fázisú vizsgálatukba tíz ország 82 intézményében 461 beteget vontak be. Ők korábban TNF-alfa-kezelésben is részesültek, szubkután injekcióban adott placebóval (n=155), illetve négyhetenként adott 50 mg (n=153) vagy 100 mg golimumabbal (n=153) kezeltek. A betegek változatlan dózisban szedték a methotrexatot, a sulfasalazint, a hidroxi-klorokvint, az orális kortikoszteroidokat és a nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket. Az elsődleges végpont az arthritisnek az American College of Rheumatology kritériumai szerint a kezelés első 14 hetében bekövetkező legalább 20%-os javulása (ACR20) volt. A 16. héten azok a betegek, akiknek az ízületi fájdalma/duzzanata nem javult legalább 20%-kal, mentő terápiában részesültek (placebóról 50 mg golimumabra, illetve 50-ről 100 mg golimumabra állították át őket). A betegek a TNF-alfa-gátló szedését részben a nem megfelelő hatás (58%), részben egyéb okok (53%) miatt hagyták abba. Betegenként átlagosan 14,0 ízületük volt duzzadt és 26,0 ízületük fájdalmas. Az ACR20-at a három csoportban (placebo, 50 mg és 100 mg golimumab) a betegek 18, 35, illetve 38%-a érte el 14 hét alatt; a vizsgálatot 57 beteg nem fejezte be. A kezelés első 16 hetében a fenti három csoportban a betegek 7, 5, illetve 3%-a tapasztalt nemkívánatos hatást; 24 heti kezelés alatt pedig 10, 5, illetve 4%. A vizsgálatot a Centocor és a Schering-Ploough támogatta.

Az interferon gamma-1b hatása idiopátiás tüdőfibrózisban szenvedő betegek túlélésére (INSPIRE vizsgálat)

2009;374:222–228

T. E. King és munkatársai multicentrikus, véletlen besorolásos, placebokontrollos vizsgálatuk során kilenc ország 81 intézményében 821, 40–79 éves beteget véletlen besorolás alapján heti háromszor 200 mikrogramm interferon gamma-1b-vel (n=551), illetve placebóval (n=275) kezeltek. A résztvevők idiopátiás tüdőfibrózisát a megelőző 48 hónapban diagnosztizálták, erőltetett vitálkapacitásuk, illetve hemoglobinnal korrigált szén-monoxid-diffúziós kapacitásuk a várható érték 55–90%-a, illetve 35–90%-a volt. Az eredmények második időközi elemzése szerint nem teljesültek a kedvező hatás minimális kritériumai, ezért a vizsgálatot idő előtt leállították. A kezelés ideje (medián: 64 hét) alatt az interferon-csoportból 80 beteg (15%), a placebocsoportból 35 beteg (13%) halt meg. Az interferon mellékhatásai influenzaszerű tünetek, fáradtság, láz, hidegrázás voltak. Súlyos nemkívánatos események (pl. tüdőgyulladás, légzési elégtelenség) hasonló gyakorisággal fordultak elő a két kezelési csoportban. Az eredmények nem erősítik meg azt a korábbi alcsoportelemzésekből leszűrt következtetést, mely szerint az interferon γ-1b javíthatja az enyhe vagy középsúlyos tüdőfunkció-károsodásban szenvedő betegek túlélését. A vizsgálatot az InterMune támogatta.

A HIV-fertőzött férfiak körülmetélésének hatása a női partnerek fertőződésére Ugandában: véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat

2009;374:229–237

M. J. Wawer és munkatársai 922 HIV-fertőzött, 15–49 éves férfi közül (CD43 sejtszám ≥350 sejt/mikroliter) 474-et a vizsgálat kezdetén körülmetéltek, a kontrollcsoport tagjain (n=448) 24 hónappal később végezték el ezt a beavatkozást. A HIV-fertőzött férfiak női szexuális partnereinek fertőzöttségét 6, 12 és 24 hónap után vizsgálták. A statisztikai elemzésbe az intervenciós ágon 92 párt, a kontrollágon 67 párt vontak be. A vizsgálatot eredménytelenség miatt idő előtt leállították: az intervenciós ágon 18%, a kontrollágon 12% volt a partner megfertőződésének aránya. A partnerek fertőződésének valószínűsége 24 hónapos kezelésre vonatkoztatva az intervenciós csoportban 21,7%-nak, a kontrollcsoportban 13,4%-nak adódott (a különbség nem szignifikáns). A HIV-fertőzött férfiak körülmetélése tehát 2 év távlatában nem csökkentette partnereik megfertőződésének kockázatát.

Journal of American Medical Association (JAMA)

Az agydaganatok kialakulásának kooperatív genetikai környezeten alapuló hálózati modellje

2009;302(3):261-275

M. Bredel és munkatársai 501 gliómás beteget vontak be vizsgálatukba: 45-öt 2001 és 2004 között, a többit (validációs esetsorozat) 2006 és 2008 között. Összefüggést találtak a gliómák kialakulása és az 1p, 7, 8q, 9p, 10, 12q, 13q, 19q, 20 és 22q kromoszóma, illetve kromoszómarégió együttesen előforduló rendellenességeivel jellemezhető genetikai mintázat között. A hálózati modell alapján ezekben a régiókban szinergisztikus tumorkeltő hatású gének foglalhatnak helyet; együttes megváltozásuk glioblasztómában rövidebb túléléssel jár. Sokgénes kockázati besorolás alapján hét gén (POLD2, CYCS, MYC, AKR1C3, YME1L1, ANXA7 és PDCD4) összefüggést mutatott a The Cancer Genome Atlas (TCGA) előzetes projekt 189 betegének átlagos túlélésével. „Kis”, illetve „nagy” kockázat (0–2, illetve 5–7 megváltozott gén) esetén a 100 személyévre jutó halálozás 49,2-nek, illetve 79,6-nek adódott. Az összefüggést a szerzők három másik gliómavizsgálat génexpressziós adatainak felhasználásával validálták: 76, illetve 70, nagy malignitású gliómában szenvedő beteg halálozása 100 személyévre a nagy és a kis kockázatú csoportban 47,9 vs. 15,1, illetve 83,4 vs. 16,1, 191 glioblasztómás beteg halálozása 100 személyévre a nagy és a kis kockázatú csoportban 83,2 vs. 34,2 volt. A gliómák kialakulását együttesen elősegítő mutációk egyfajta „genetikai tájkép” (landscape) nem véletlenszerű szelekciójának tulajdoníthatók, és összefüggenek a prognózissal.

A 10-es kromoszóma monoszómiája és az epidermális növekedési faktor aktiválta jeltovábbító rendszer szabályozási zavara glioblasztómákban

2009;302(3):276-289

Glioblasztómákban gyakran kimutatható egyrészt a 10-es kromoszóma monoszómiája, másrészt a 7-es kromoszómán levő epidermális növekedési faktor receptor (EGFR) génjének amplifikációja. A. K. Yadav és munkatársai azt a hipotézist vizsgálták, miszerint a 10-es kromoszóma monoszómiája – az annexin A7 (ANXA7) gén (10q21,1-q21,2) mint tumorszuppresszor részleges kiesése – fokozná az EGF-hez kapcsolódó jeltovábbító rendszer aktivitását. Azokban a glioblasztómákban, amelyekben kimutatható volt az ANXA7 gén heterozigóta deléciója, a gén mRNS transzkriptuma és fehérje terméke csökkent mértékben exprimálódott a vad típusú ANXA7 génnel jellemezhető glioblasztómákkal összehasonlítva (p=0,004). Az ANXA7 funkciócsökkenésével 72–74%-kal nőtt az EGFR fehérje mennyisége és fokozódott az EGFR jeltovábbító működése a glioblasztóma sejtekben. Az ANXA7 heterozigóta hiánya a The Cancer Genome Atlas glioblasztómáinak 75%-ában kimutatható, miközben a daganatokban nem gyakori az ANXA7-mutáció (kb. 6%). Az ANXA7 mRNS transzkriptumának expressziója összefüggést mutatott 191 glioblasztómás beteg túlélésével (nagy, illetve kis mRNS-expresszió esetén: 46,9 vs. 74,8 haláleset/100 személyév), 180 nagy malignitású gliómában szenvedő beteg túlélésével (21,8 vs. 50,0 haláleset/100 személyév). Az ANXA7-delécióhoz egy 189 glioblasztómás beteget felölelő csoportban kedvezőtlen túlélési mutatók társultak a vad típusú ANXA7 hordozóival összehasonlítva (80,1 vs. 54,0 haláleset/100 személyév). A szerzők megállapítják, hogy az ANXA7 tumorszuppresszor gén „haploinszufficienciája” az EGFR gén amplifikációján túl klinikailag fontos mechanizmusként tovább erősíti az EGF-receptor jeltovábbító működését.

A műtét alatt felismert foramen ovale apertum gyakorisága és zárása – perioperatív kimenetel és hosszú távú túlélés

2009;302(3):290–297

R. A. Krasuski és munkatársai az Ohio állambeli Cleveland kardiológiai klinikáján 1995 és 2006 között intraoperatív transoesophagealis echokardiográfiás vizsgálaton átesett 13 092 beteg leleteit tekintették át: azokét, akiknél a foramen ovale apertumot, illetve pitvari septum defektust nem diagnosztizálták a műtét előtt. Elsődlegesen a kórházi összhalálozást és a stroke gyakoriságát értékelték, másodlagos végpont volt a kórházi és az intenzív osztályos kezelési idő, a kardiopulmonális bypass időtartama. A műtét alatt 2277 esetben (17%) találtak nyitott foramen ovalét. A kórházi halálozást és a posztoperatív stroke gyakoriságát a defektus nem befolyásolta lényegesen. Az operáló orvos 639 esetben (28%) zárta a foramen ovalét – főként olyan esetekben, amikor a beteg fiatalabb volt, a műtétet a mitrális vagy a tricuspidalis billentyű hibája tette szükségessé, illetve a kórelőzményében átmeneti agyi keringészavar (TIA) vagy stroke szerepelt. Azok a betegek, akiknek a defektusát zárták, közel két és félszer akkora valószínűséggel kaptak stroke-ot a műtét után, mint a többiek. A hosszabb távú túlélésben nem volt különbség aszerint, hogy zárták-e a defektust. Az eredmények nem támogatják a szívműtét alatt véletlenül talált foramen ovale apertum korrekcióját.

Hormonpótló kezelés és petefészekrák

2009;302(3):298-305

L. S. Mřrch és munkatársai adatgyűjtése azokra a dán nőkre (n=909 946) terjedt ki, akik 1995 és 2005 között 50–79 évesek voltak, s akiknek gyógyszerszedéséről, illetve megbetegedéseiről az országos nyilvántartások megfelelő adatokkal szolgáltak. Az esetleges zavaró tényezőkről szintén országos nyilvántartásokból gyűjtöttek adatokat. Átlagosan 8,0 éves követés (7,3 millió betegév) alatt 3068 petefészekrákot regisztráltak, közülük 2681 az epitheliumból indult ki. A petefészekrák kialakulásának relatív kockázata a hormonterápiában részesülő (vs. nem részesülő) népességben 1,38 (összes petefészekrák), illetve 1,44 volt(epithelialis petefészekrák). A kockázat az utolsó hormonkezelés óta eltelt idővel csökkent (0–2 év: 1,22; 2–4 év: 0,98; 4–6 év: 0,72; >6 év: 0,83). Nem találtak szignifikáns különbségeket aszerint, hogy milyen hormonkészítménnyel történt és mennyi ideig tartott a hormonkezelés. A petefészekrák abszolút kockázata a hormonterápia hatására 1000 betegévenként 0,12-vel nőtt, azaz 8300 nő hormonkezelésére jutott eggyel több eset.

New England Journal of Medecine – NEJM

Koszorúérbypass-műtét endoszkóppal, illetve hagyományos műtéttel nyert graft felhasználásával

2009;361:235–244

R. D. Lopes és munkatársai olyan coronaria bypassműtétek kimenetelét hasonlították össze, amelyekhez a véna graftot endoszkópos (n=1753), illetve hagyományos műtéti beavatkozással (n=1247) nyerték. Graftelégtelenséget a műtét után 12–18 hónappal angiográfiával mért legalább 75%-os szűkület esetén állapítottak meg. A klinikai kimenetelt a halálesetek, a szívinfarktusok és az ismételt revaszkularizációk számával jellemezték. A két kezelési csoport főbb kiindulási paraméterei hasonlók voltak. Az endoszkópos csoportban gyakoribb volt a 12–18 hónapon belüli graftelégtelenég, mint a kontrollcsoportban (46,7% vs. 38,0%, p<0,001). Három év elteltével az endoszkópos csoportban nagyobbnak találták a halálozás, a szívinfarktus és a revaszkularizáció arányát, mint a kontrollcsoportban (20,2% vs. 17,4%, korrigált kockázati arány: 1,22, p=0,04). A szerzők szerint további, véletlen besorolásos vizsgálatokra van szükség az endoszkópos beavatkozással nyert véna grafttal végzett bypassműtétek eredményességének és biztonságosságának pontosabb megítéléséhez.

A betegek tájékoztatása APOE genotípusukról és az Alzheimer-kórtól való félelem pszichés jeleinek alakulása: REVEAL vizsgálat

2009;361:245–254

R. C. Green és munkatársai 162 tünetmentes felnőttet, akiknek volt Alzheimer-kóros szülőjük, véletlenszerűen két csoportba osztottak: az egyik csoport tagjaival közölték az apolipoprotein E teszt eredményét, a másik csoport tagjaival nem, majd 6 hét, 6 hónap és 1 év elteltével értékelték szorongásukat, depressziójukat és a teszt eredményével kapcsolatos rossz érzéseiket. Egyik tünet időben átlagolt pontszámában sem találtak szignifikáns különbséget a csoportok között. Szintén nem volt értékelhető különbség az eredményről nem tájékoztatott csoport és a tájékoztatottak APOE ε4 allélt hordozó (Alzheimer-kór szempontjából fokozottan veszélyeztetett) alcsoportja között; az APOE ε4-negatív alcsoportban azonban kimutathatóan csökkent a teszttel kapcsolatos rossz érzések foka az eredmény közlése után. Kifejezett összefüggés mutatkozott a szorongás és a depresszió kezdeti és az eredmény közlése utáni szintje között (p<0,001). A szerzők megállapítják, hogy az APOE genotípus meghatározására irányuló teszt kedvezőtlen eredményének közlése nem jár statisztikailag kimutatható pszichés kockázatokkal.

A memória életkorfüggő hanyatlásának és az APOE epszilon-4 allél hatásának longitudinális modellezése

2009;361:255–263

R. J. Caselli és munkatársai kognitív károsodás nélküli, 21–97 éves személyeket APOE epszilon-4 státusuk szerint csoportosítottak, s neuropszichológiai tesztek longitudinális felvételével követték állapotuk időbeli alakulását. Kizárták a vizsgálatból azokat a résztvevőket, akiknél enyhe kognitív károsodás vagy demencia lépett fel a követés ideje alatt. A 815 résztvevőből 79, illetve 238 fő az APOE ε4 allél homozigóta, illetve heterozigóta hordozója volt, 498 vizsgálati alany nem hordozta ezt a késői kezdetű Alzheimer-kórral összefüggésben álló allélt. A hordozók átlagéletkora alacsonyabb volt, mint a nem hordozóké (58,0 év vs. 61,4 év), és hosszabb ideig követték őket (5,3 vs. 4,7 év). A memória időbeli hanyatlása a hordozók között 60 éves kor előtt kezdődött és jobban gyorsult, mint a nem hordozók csoportjában (p=0,03). Az allélok száma is befolyásolta a memória hanyatlását (p=0,008). A szerzők megállapítják, hogy az APOE epszilon-4 allélt hordozók memóriájának életkorfüggő hanyatlása már 60 éves kor előtt elválik az ilyen allélt nem hordozókétól, még akkor is, ha a klinikai státusban ez ekkor még nem jelentkezik.

A vastagbél polipjainak és rosszindulatú daganatainak felderítése kapszulás endoszkópiával, illetve kolonoszkópiával

2009;361:264–270

A prospektív, multicentrikus vizsgálat során A. van Gossum és munkatársai 328 beteget vizsgáltak (átlagéletkor: 58,6 év). A kapszulát a betegek 92,8%-a ürítette ki a bejuttatását követő 10 órán (az elem élettartamán) belül. A legalább 6 mm-es polipok felismerésében a kapszulás endoszkópia érzékenysége 64%, specificitása 84% volt. Az előrehaladott adenómákat a vizsgálat 73%-os érzékenységgel és 79%-os specificitással mutatta ki. A kolonoszkópiával kimutatott 19 rákos daganat közül a kapszulás endoszkópiával 14-et ismertek föl (érzékenység: 74%). Mindenfajta elváltozást nagyobb érzékenységgel mutatott ki a kapszulás endoszkópia akkor, ha előzőleg a vastagbelet gondosan kitisztították. Enyhe vagy középsúlyos nemkívánatos hatásokról 26 beteg (7,9%) számolt be, többnyire a colon előkészítésével összefüggésben.

Medical Online