A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal – BMJ

Tanácsadás kiégés ellen norvég orvosoknak: egyéves kohorszvizsgálat
2008;337:a2004
A vizsgálat keretében 227, fokozott stresszről panaszkodó orvos vett részt egynapos egyéni vagy egyhetes csoportos tanácsadásban azzal a céllal, hogy átgondolja és tudomásul vegye saját helyzetét és személyes szükségleteit. Lineáris regresszióval értékelték a kiégés szintjének alakulását (a Maslach-féle kiégési leltár alapján) és az érzelmi kimerültség mérséklődésének prediktorait. A vizsgálatot 185 orvos (88 férfi és 97 nő) fejezte be. Az érzelmi kimerültség átlagos szintje szignifikánsan, 3,00-ról 2,53-ra csökkent. A résztvevők átlagosan heti 1,6 órával csökkentették munkaterhelésüket. A betegállományban levő orvosok aránya 35%-ról 6%-ra csökkent, a pszichoterápiában részt vevőké 20%-ról 53%-ra nőtt. A teljes kohorszban az érzelmi kimerültség mérséklődése összefüggést mutatott a munkaidő csökkenésével a nem, életkor és személyiségjegyek szerinti korrekció után. Az eredmények szerint rövid tanácsadással az orvosok érzelmi kimerültsége jelentősen enyhíthető.


Egyesült államokbeli orvosok szerhasználat miatti kezelésének kimenetele ötéves longitudinális kohorszvizsgálat alapján
2008;337:a2038
A. T. McLean és munkatársai az USA szövetségi állami egészségügyi programjainak hatékonyságát értékelték a szerhasználattal kapcsolatos rendellenességben szenvedő orvosok kezelése területén. A vizsgálatba 904 olyan orvost vontak be, akit 1995 és 2001 között a 16 kiválasztott szövetségi állami program alapján kezeltek szerhasználat miatt. A 802 ismert kimenetelű eset közül 647-ben a kezelt orvos végig részt vett a programban, majd ellenőrzés és monitorozás mellett újra fölvette a munkát. Közülük 126 fő vizeletvizsgálati leletei jeleztek alkohollal, illetve kábítószerrel való visszaélést (misuse) öt év alatt, 33 fő leletei több esetben is. Öt év után 631 orvos (78,7%) dolgozott, 87 orvos működési engedélyét visszavonták, 28-an nyugalomba vonultak, 30-an meghaltak, 26 orvos státusa ismeretlen volt. A háromnegyed részben kedvező kimenetel arra utal, hogy a vizsgált szövetségi állami programok megfelelő arányban egyesítik magukban a kezelést, a támogatást és a szankciókat a szerfüggő orvosok eredményes ellátása érdekében.

Egy kanadai szerfüggőség-monitorozási program orvost érintő eseteinek jellemzői és kimenetele: prospektív, leíró vizsgálat
2008;337:a2098
Kanadai szerzők 100 olyan orvost vontak be vizsgálatukba, akik szerfüggőség miatt egymást követően kerültek be az Ontario Physician Health Programme-ba. A betegek 90%-a férfi volt, legtöbbjük alkohol- vagy opiátfüggőségben szenvedett, 66%-uk házasságban vagy élettársi kapcsolatban élt, 44%-ukat korábban már kezelték szerfüggőség miatt, és 36%-uk esett át korábban pszichiátriai kezelésen. A dohányosok aránya a betegek között sokkal nagyobb volt, mint az egyesült államokbeli orvosok között (38% vs. 5%). A monitorozás öt éve alatt a betegek 71%-a nem esett vissza, és további 14% a visszaesés ellenére teljesítette a programot – a program tehát az esetek 85%-ában elérte célját.


The Lancet

Az injektált kábítószerek használatának és a HIV terjedésének epidemiológiája kábítószerrel élők körében: szisztematikus áttekintés
2008;372:1733–1745
B. M. Mathers és munkatársai az injektált kábítószerek használatának globális prevalenciáját és az injektált kábítószerrel élők HIV-fertőzöttségét mérték fel a 15–64 éves népességben. Szakmailag ellenőrzött internetes forrásokból, a „szürke” (nehezen hozzáférhető) szakirodalom adatbázisaiból, hírügynökségektől és a terület nemzetközi szakértőitől gyűjtöttek adatokat; összesen 11 022 dokumentumot tekintettek át és katalogizáltak. Injektált kábítószerek használata 148 országban volt megállapítható, de ennek mértékéről Afrika, a Közel-Kelet és Latin-Amerika számos országából nem sikerült adatokat gyűjteni. Az injektált kábítószerek használatának prevalenciáját 61 országra (a világ 15–64 éves népességének 77%-ára) vonatkozóan lehetett megbecsülni. E becslések extrapolációja alapján világszerte 15,9 millió (11,0–21,2 millió) ember él injektált kábítószerrel – a legtöbben Kínában, az USA-ban és Oroszországban, ahol a magukat injekciózó kábítószer-használók 12, 16, illetve 37%-a HIV-fertőzött. Öt országban 20 és 40% közé, kilenc országban 40%-nál nagyobbra tehető a magukat injekciózók HIV-fertőzöttsége. A szerzők becslése szerint világszerte 3,0 millió (0,8–6,6 millió) injekciózó lehet HIV-pozitív. A rendelkezésre álló adatok sem minőségileg, sem mennyiségileg nem kielégítők, tekintettel arra, hogy a kábítószer-használat számos régióban egyre nagyobb szerepet játszik a HIV átvitelében.

Nazális inzulin fokozottan veszélyeztetett gyermekek 1-es típusú diabetesének megelőzésére: véletlen besorolásos, kontrollos, kettős vak vizsgálat
2008;372:1746–1755
A szerzők három finnországi egyetemi kórházban csaknem 117 000 egymást követően született csecsemő és 3430 testvérük vérmintáinak vizsgálata során 17 397 csecsemőnél és 1613 testvérnél találtak 1-es típusú diabetesre hajlamosító HLA-DQB1 allélt. Közülük 11 225 csecsemő és 1574 testvér szülei járultak hozzá a diabetesszel összefüggő autoantitestek kimutatása céljából 3–12 havonta végzendő vizsgálathoz. Végeredményben 224 csecsemőt és 40 testvért találtak pozitívnak legalább két autoantitestre. Ők vagy humán inzulint (1 E/ttkg), vagy placebót kaptak intranazálisan, naponta egyszer, átlagosan 1,8 évig. Az elsődleges végpont a diabetes diagnózisa volt. Összesen 56 inzulinnal és 53 placebóval kezelt gyermek betegedett meg diabetesben. Preventív hatás hiányában a vizsgálatot idő előtt lezárták.

Rofecoxib-kezeléssel összefüggő kardiovaszkuláris események: az APPROVe vizsgálat végső elemzése
2008;372:1756–1764
Több korábbi klinikai vizsgálat eredménye arra utalt, hogy a ciklooxigenáz-2 szelektív gyógyszeres gátlása növelheti a kardiovaszkuláris betegségek kockázatát. Az Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx (APPROVe) vizsgálatban azt tanulmányozták, hogyan hat a szelektív ciklooxigenáz-2-gátló rofecoxibbal (napi 25 mg) 3 évig folytatott kezelés a neoplasztikus vastagbélpolipok kiújulására. A jelen közlemény e vizsgálat kardiovaszkuláris kimenetelét ismerteti. Az APPROVe vizsgálatba 2587, colorectalis adenomás beteget vontak be a világ 108 intézményében 2000-ben és 2001-ben. A rofecoxib mellékhatásait a kezelés befejezését követő 14. napig követték, de ha kardiovaszkuláris toxicitás volt a kezelés abbahagyásának oka, akkor legalább egyéves követésre törekedtek. A nem végzetes szívinfarktus és stroke, valamint a kardiovaszkuláris, a vérzéses és az ismeretlen okból bekövetkező halál együttes előfordulását értékelték (Antiplatelet Trialists’ Collaboration kombinált végpont). A rofecoxib-csoportban 59, a placebocsoportban 34 beteg érte el ezt a végpontot (p=0,006). A kezelés abbahagyását követő első évben a rofecoxib nem szignifikánsan növelte a kombinált végpont elérésének kockázatát, amely nem mutatott lényeges időbeli változást. Az eredmények összeegyeztethetők azzal az elképzeléssel, hogy a rofecoxib-kezelés során a kardiovaszkuláris kockázat korán megnő, és a kezelés utáni első évben fennmarad. A vizsgálatot a Merck támogatta.

Journal of American Medical Association (JAMA)

E- és C-vitamin férfiak kardiovaszkuláris betegségének megelőzésére: véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat (Physicians’ Health Study II)
2008;300(18):2123–2133
Eddig kevés hosszú távú vizsgálatban tanulmányozták, elősegíti-e az E- és a C-vitamin a kis kardiovaszkuláris kockázatú férfiak szív-ér rendszeri eseményeinek megelőzését, az önmagában adott C-vitamin kardiovaszkuláris prevenciós hatását pedig most vizsgálták először. A tízéves vizsgálatban 2007-ig 14 641, legalább 50 éves USA-beli férfi orvos kapott másnaponként 400 NE E-vitamint, napi 500 mg C-vitamint, illetve placebót. Kardiovaszkuláris betegség 754 beteg (5,1%) kórtörténetében szerepelt. Elsődlegesen a nem végzetes szívinfarktus és stroke, valamint a kardiovaszkuláris halálozás összevont esetszámának alakulását vizsgálták. Átlagosan 8 év alatt 1245 igazolt szív-ér rendszeri esemény történt. Sem az E-, sem a C-vitamin pótlása nem befolyásolta a főbb kardiovaszkuláris események együttes gyakoriságát, de külön-külön a szívinfarktus, a stroke vagy a kardiovaszkuláris halálozás alakulását sem. Az összesített halálozásra sem hatott értékelhetően semelyik vitamin pótlása, a vérzéses stroke azonban gyakoribb volt az E-vitaminnal kezelt betegek között (kockázati arány: 1,74, p=0,04). Eszerint nem indokolt, hogy a középkorú vagy idősebb férfiak kardiovaszkuláris prevenciós céllal E- vagy C-vitamint szedjenek.

Kis dózisú acetil-szalicilsav az ateroszklerotikus események elsődleges megelőzésére 2-es típusú diabetesben: véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat
2008;300(18):2134–2141
A 2002 decembere és 2008 áprilisa között 163 japán intézményben lefolytatott vizsgálatban 2539, 2-es típusú diabetesben szenvedő beteget kezeltek kis dózisú (napi 81 mg vagy napi 100 mg) acetil-szalicilsavval (ASS), a kezelési idő mediánja 4,37 év volt. Elsődlegesen az ateroszklerotikus események, köztük a végzetes és nem végzetes ischaemiás szívbetegség, a végzetes és nem végzetes stroke, valamint a perifériás artériás betegség előfordulását értékelték. Az összesen 154 ateroszklerotikus esemény közül 68 az ASS-, 86 a placebocsoportban fordult elő (a különbség nem szignifikáns). Végzetes coronaria-esemény és végzetes cerebrovaszkuláris esemény együttvéve az ASS-csoportban csak egy volt, a placebocsoportban viszont tíz (p=0,0037). Az ASS-csoportból 34-en, a placebocsoportból 38-an haltak meg. A vérzéses stroke és a jelentős emésztőrendszeri vérzés együttes gyakoriságában nem volt szignifikáns különbség a két csoport között. A vizsgálat nem igazolta, hogy az elsődleges prevenciós céllal adott kis dózisú ASS 2-es típusú diabetesben csökkentené a szív-ér rendszeri események kockázatát.

A nem éhomi trigliceridszint és az ischaemiás stroke kockázata az általános népességben
2008;300(18):2142–2152
A Copenhagen City Heart Study prospektív lakossági kohorszvizsgálatában 1976-tól 2007-ig 13 956, 20–93 éves férfit és nőt követtek. Egy keresztmetszeti részvizsgálatban (1991–1994) 9637 beteg vett részt. A prospektív vizsgálatban a kiindulási nem éhomi triglicerid- (néTG-) szintet, egyéb kockázati tényezők alakulását és az ischaemiás stroke (IS) gyakoriságát, a keresztmetszeti vizsgálatban az néTG-szintet, a maradvány- (remnant) koleszterint és az IS gyakoriságát értékelték. A prospektív vizsgálatban 1529 IS fordult elő. A magasabb néTG-szintekhez az IS nagyobb kumulatív incidenciája tartozott; a 4430 mg/l-t meghaladó néTG-szint az IS 2,5-szeres (férfiak), illetve 3,8-szeres (nők) kockázatával járt a 890 mg/l-t el nem érő néTG-szintű csoporttal összehasonlítva. Az IS tízéves abszolút kockázata az 55 évesnél fiatalabb, 890 mg/l-t el nem érő néTG-szintű férfiak, illetve nők körében volt a legkisebb (2,6%, ill. 1,9%) és a legalább 55 éves, 4430 mg/l-t meghaladó néTG-szintű férfiak, illetve nők körében a legnagyobb (16,7%, ill. 12,2%). A keresztmetszeti vizsgálatban szignifikáns összefüggést találtak a korábban IS-en átesett betegek és a kontrollcsoport átlagos néTG-szintje, illetve maradvány-koleszterin-értékei között. Megállapítható, hogy a vizsgált népességben az néTG-szint kapcsolatban állt az IS kockázatával.

Extenzíven gyógyszerrezisztens tuberkulózis az Egyesült Államokban 1993 és 2007 között
2008;300(18):2153–2160
Az atlantai Centers for Disease Control and Prevention munkacsoportja az extenzíven gyógyszerrezisztens tuberkulózis (XDR-TB) gyakoriságát és jellemzőit hasonlította össze a multidrogrezisztens (MDR-TB) és a gyógyszerekre érzékeny tuberkulózis paramétereivel. Az USA-ban 1993 és 2007 között 83 XDR-TB esetet közöltek. Az évenkénti esetszám az 1993-as 18-ról 2007-ig 2-re csökkent. Az XDR-TB-ben megbetegedett, ismert HIV-státusú betegek 53%-a volt HIV-pozitív. Az XDR-TB esetei között több volt a disszeminált fertőzés, kevésbé volt valószínű a köpettenyésztési lelet pozitívról negatívra változása, és hosszabb idő telt el a tenyésztési eredmény negatívvá válásáig, mint az MDR-TB eseteiben. Az XDR-TB-betegek közül 26-an (35%) haltak meg a kezelés ideje alatt, közülük 21 beteg igazoltan HIV-fertőzött volt.


New England Journal of Medecine – NEJM

Az oesophagealis nyomástól függő mechanikus lélegeztetés akut tüdőkárosodás után
2008;359:2095–2104
Az előzetes (pilot) vizsgálatban D. Talmor és munkatársai oesophagealis ballonkatéter segítségével becsülték a transzpulmonális nyomást a pozitív kilégzési végnyomással (PEEP) történő lélegeztetés optimális (megfelelő oxigenizációt fenntartó, de az alveolusok ismétlődő kollapszusából és túltágulásából adódó tüdőkárosodás lehető legkisebb veszélyével járó) szintjének meghatározása céljából. Összesen 61, akut tüdősérülésben vagy akut respiratorikus distressz szindrómában (ARDS) szenvedő betegen véletlen besorolás után vagy az oesophagealis nyomás, vagy az Acute Respiratory Distress Syndrome Network ajánlása alapján végeztek PEEP mechanikus lélegeztetést. Az oxigén artériás parciális nyomása 72 óra után 88 Hgmm-rel nagyobb volt az oesophagealis nyomás alapján kezelt csoportban, mint a kontrollcsoportban. Ez a szignifikáns különbség a teljes követési idő alatt (24 óra, 48 óra, 72 óra) fennmaradt. A respiratorikus compliance is mindvégig jobb volt az oesophagealis nyomásértékek alapján lélegeztetett csoportban. Ezek az előzetes eredmények azt mutatják, hogy a transzpulmonális nyomásnak az oesophagealis nyomás mérésére alapozott becslése javítja az oxigenizációt és a respiratorikus compliance-t. A módszer széles körű bevezetéséhez multicentrikus vizsgálatokra van szükség.

Az általános és a hasi elhízás összefüggése a halálozás kockázatával Európában
2008;359:2105–2120
T. Pischon és munkatársai abból a szempontból elemezték a European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition 359 387 résztvevőjének adatait, hogy a testtömegindexen (BMI) kívül a haskörfogat, illetve a haskörfogat és a csípőbőség aránya is összefügg-e a halálozás kockázatával. A vizsgálati alanyokat a vizsgálati központ és az életkor alapján csoportosították, és korrekciót végeztek az iskolai végzettség, a dohányzási státus, az alkoholfogyasztás, a fizikai aktivitás és a testmagasság szerint. Az átlagosan 9,7 éves követési idő alatt 14 723 résztvevő halt meg. A legkisebb halálozási arány a BMI 25,3-es (férfiak), illetve 24,3-es értékéhez (nők) tartozott. A BMI szerinti korrekció után a haskörfogat és a haskörfogat/csípőbőség hányados továbbra is szoros összefüggést mutatott a halálozási kockázattal. A haskörfogat felső kvintilisében 2,05 (férfiak), illetve 1,78 (nők), a haskörfogat/csípőbőség arány felső kvintilisében 1,68 (férfiak), illetve 1,51 (nők) volt a halálozás relatív kockázata. Úgy tűnik, a BMI mellett a haskörfogatot és a haskörfogat/csípőbőség arányt is érdemes számításba venni a halálozási kockázat becslésekor.

A nucleus subthalamicus ingerlése súlyos obszesszív-kompulzív rendellenességben
2008;359:2121–2134
A 10 hónapos, keresztezéses, multicentrikus, kettős vak vizsgálatban nyolc-nyolc, súlyos obszesszív-kompulzív rendellenességben (OCD) szenvedő beteget aktív, majd színlelt stimulációnak, illetve színlelt, majd aktív stimulációnak vetettek alá. Az elsődleges végpont az OCD súlyosságának változása volt a Yale–Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) szerint a két három hónapos periódus végén. Az általános pszichopatológiai eltéréseket, a funkciót és a toleranciát standard pszichiátriai skálákon, a Global Assessment of Functioning (GAF) skálán és neuropszichológiai tesztekkel értékelték. A n. subthalamicus aktív ingerlése után az átlagos Y-BOCS-pontszám alacsonyabb (19 vs. 28, p=0,01), a GAF-pontszám magasabb (56 vs. 43, p=0,005) volt, mint a színlelt ingerlés után. A neuropszichológiai paramétereket, a depressziót és a szorongást az ingerlés nem befolyásolta. Összesen 15 súlyos szövődmény (köztük egy intracerebrális vérzés és két fertőzés) és 23 nem súlyos szövődmény fordult elő. A fenti előzetes eredmények értelmében a n. subthalamicus ingerlése enyhítheti a súlyos OCD tüneteit, de a súlyos szövődmények jelentős veszélyével jár.

Medical Online