A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal – BMJ

T. Lourenco és munkatársai a minimálinvazív beavatkozások eredményességét és kockázati profilját hasonlították össze a standard transzuretrális prosztatareszekcióéval. A metaanalízis beválasztási kritériumainak 22 vizsgálat felelt meg (összesen 2434 beteg). A tüneti pontszámok és a vizeletáramlás szempontjából a minimálinvazív beavatkozások kevésbé voltak eredményesek, mint a reszekció. Elvégzésük után ritkábban léptek fel szövődmények, de gyakrabban volt szükség újabb műtétre. A szerzők szerint továbbra is kérdéses, hogy melyik a legelőnyösebb minimálisan invazív eljárás, és bizonytalan a helyük a jóindulatú prosztatanagyobbodás kezelésében, amíg a CONSORT irányelvek nyomán jól tervezett vizsgálatok be nem bizonyítják róluk, hogy előnyösebbek és költséghatékonyabbak a gyógyszeres kezelésnél, illetve hogy a szekvenciális sebészi kezelési stratégiát a betegek előnyben részesítik a szövetablációs technikákkal szemben, és az előbbiek költséghatékonyabbak is az utóbbiaknál.

A citológiai vizsgálat és a humán papilloma virus (HPV-) kimutatás hosszú távú prediktív értéke a méhnyakrák szűrésében: európai kohorszvizsgálat
2008;337:a1754

Hat európai országban folytatott hét primer HPV-szűrési vizsgálatban J. Dillner irányításával általánosítható adatokat gyűjtöttek arról, mennyire megbízható a HPV kimutatása, illetve a citológiai vizsgálat a 3-as fokozatú intraepiteliális méhnyak-neoplázia, illetve a méhnyakrák (CIN3+) 6 éven belüli kialakulásának előrejelzésében. Összesen 24 295 olyan, HPV-szűrésen részt vett nőbeteg adatait értékelték, aki legalább egyszer méhnyak-citológiai vagy hisztopatológiai vizsgálaton is átesett a követés során. A CIN3+ kumulatív incidenciája 6 év után lényegesen kisebb volt a kezdetben HPV-negatív nők esetében, mint abban a csoportban, ahol a citológiai eredmény volt negatív (0,27% vs. 0,97%). A negatív citológiai eredmény után 3 évvel (Európa sok országában ez az ajánlott szűrési intervallum) a CIN3+ kumulatív incidenciája 0,51% volt. Azok között a nők között, akiknek a kezdeti citológiai eredménye negatív, HPV-szűrési eredménye azonban pozitív volt, a kumulatív incidencia 6 év elteltével elérte a 10%-ot; fordított esetben (pozitív citológiai és negatív HPV-lelet) nem haladta meg a 3%-ot. Így biztonságosnak és eredményesnek tekinthetők a hatévenkénti HPV-kimutatást magukba foglaló méhnyakrákszűrési stratégiák.

A depresszió és a szorongás gyakorisága az orvosuktól haláluk meggyorsítását kérő betegek között: keresztmetszeti vizsgálat
2008;337: a1682

L. Granzini és munkatársai 58, nagyrészt daganatos betegség vagy amiotrófiás laterális szklerózis miatt terminális állapotban levő Oregon állambeli beteget választottak be vizsgálatukba: olyanokat, akik orvoshoz vagy haldoklók érdekeit képviselő szervezetekhez fordultak haláluk meggyorsítását kérve. A kórházi szorongási és depressziós skála, illetve a Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders strukturált klinikai interjúja alapján 15, illetve 13 beteg felelt meg a depresszió és a szorongás kritériumainak. A vizsgálat végéig elhalálozott 42 beteg közül 18-nak rendeltek halált okozó gyógyszert. Ebből a csoportból csak három betegnél mutattak ki depressziót. Úgy tűnik, Oregon államban a haláluk meggyorsításáért folyamodó terminális állapotú betegek többsége nem depressziós, de nem biztos, hogy a halál méltóságáról szóló törvény (Death with Dignity Act) kellő védelmet nyújt azoknak, akiknek a gyorsabb halál melletti döntését a depresszió is befolyásolja.

The Lancet

A fumarát terápiás hatása és biztonságossága sclerosis multiplexben: véletlen besorolásos, kettős vak, placebokontrollos, II.b fázisú vizsgálat
2008;372:1463–1472

Az L. Kappos irányította nemzetközi vizsgálatban 257, relabáló-remittáló sclerosis multiplexben szenvedő, 18–55 éves beteg naponta egyszer 120 mg, háromszor 120 mg vagy háromszor 240 mg fumarátkészítményt (BG00012), illetve placebót kapott 24 héten át. A kezelés biztonságosságának megítélésére a placebocsoport tagjai a következő 24 hétben naponta háromszor 240 mg BG00012-t kaptak. Az elsődleges végpont a gadolínium kontrasztanyagos MR-felvételeken a kezelés 12., 16., 20. és 24. hetében megjelenő új léziók száma volt. A legnagyobb dózisú kezelés a placebóhoz képest 69%-kal csökkentette az elsődleges végpontot a 12. és a 24. hét között. A kezelés főbb mellékhatásai a hasi fájdalom és a kipirulás, dózisfüggő mellékhatásai a fejfájás, a fáradtság és a forróságérzés voltak. A szer antiinflammatorikus hatása és kedvező kockázati profilja indokolja, hogy hosszú távú, III. fázisú vizsgálatokban is kipróbálják nagyobb betegcsoportokon.

A COPD, a tüdőrák és a tuberkulózis gyakoriságának alakulása Kínában a dohányzás és a szilárd tüzelőanyagok használata függvényében: extrapoláció a 2003–2033-as időszakra
2008;372:1473–1483

A Harvard Egyetem munkacsoportja a COPD és a tüdőrák mortalitásának, illetve a tuberkulózis incidenciájának alakulását modellezte, figyelembe véve a kockázati tényezők időben akkumulálódó hatását és a tbc-fertőzés kockázatának a betegségek prevalenciájától való függését. Ha nem lesz változás a dohányzás és a szilárd tüzelőanyagok használata terén, akkor a jelzett időszakban COPD-ben 65 millió, tüdőrákban pedig 18 millió kínai fog meghalni, s e halálesetek 82%-át, illetve 75%-át lehet majd ennek a két kockázati tényezőnek tulajdonítani. Ha 2033-ig fokozatosan teljesen ki lehetne küszöbölni mindkét tényezőt, 26 millióval kevesebben halnának meg COPD-ben és 6,3 millióval kevesebben tüdőrákban. Ez esetben 14–52%-kal csökkenne a tuberkulózis incidenciája még akkor is, ha a közvetlen megfigyelés melletti rövid kezelésekkel (directly observed treatment short course, DOTS) való lefedettség 80%-os lenne, de 50%-os, illetve 20%-os DOTS-lefedettség esetén 27–62%-os, illetve 33–71%-os incidenciacsökkenésre lehetne számítani. A dohányzás és a szilárd tüzelőanyagok visszaszorítása tehát fontos eszköz lehet a COPD és a tüdőrák elleni harcban és hozzájárulhatna a tbc hatékonyabb kontrolljához is Kínában.

JAK2-mutációk Down-szindrómához társuló akut limfoblasztos leukémiában
2008;372:1484–1492

D. Bercovich munkacsoportja azt a hipotézist ellenőrizte, miszerint a JAK2 gén szomatikus mutációja lehet a Down-szindrómához társuló akut limfoblasztos leukémiák (ALBL-ek) egyik molekuláris kiindulópontja. A vizsgálat 88 Down-szindrómás ALBL-beteget vontak be, további 216-nak sporadikus ALBL-je, Down-szindrómához társuló akut megakarioblasztos leukémiája vagy esszenciális thrombocytaemiája volt. A mutációk funkcionális hatásait egerek hemopoetikus progenitor sejtjein tanulmányozták. A Down-szindrómás ALBL-betegek között 16 esetben (18%) találtak JAK2-mutációt. A JAK2-mutáció egyetlen, Down-szindrómától független esetében 21q izokromoszómát mutattak ki. Öt mutáns allélt azonosítottak, ezek mind a JAK2 fehérje pszeudokináz doménjének egy bizonyos aminosavát (R683) érintették. A szerzők megállapítása szerint specifikus genotípus–fenotípus összefüggés van a JAK2 pszeudokináz régiójában bekövetkező szomatikus mutáció típusa és a B-limfoid, illetve mieloid neopláziák kialakulása között. A JAK2 R683-at érintő szomatikus mutációk a 21-es kromoszóma triszómiájával összefüggő alcsoportot alkotnak az ALBL-en belül. A JAK2 gátlószerei alkalmasak lehetnek az ilyen leukémiák kezelésére.

Journal of American Medical Association (JAMA)

Biztonságossági intézkedések az Egyesült Államokban és az Európai Unióban engedélyezett biológiai szerekkel kapcsolatban
2008;300(16):1887–1896

A holland kutatók elemzéséből kiderül, hogy 1995 januárjától 2005 júniusáig az Egyesült Államokban 136, az Európai Unióban 105 (az átfedések miatt összesen 174) biológiai szert engedélyeztek (nem számítva a vakcinákat, allergén termékeket és transzfúziós készítményeket). Közülük egyet sem vontak vissza, de 82 esetben hoztak valamilyen biztonságossági intézkedést: 46 (USA), illetve 17 készítménnyel kapcsolatban (EU) küldtek körlevelet (közvetlen értesítést) az egészségügyi szakembereknek, 19 esetben „feketedoboz-figyelmeztetést” adtak ki. Ezek az intézkedések 41 készítményt érintettek (24%). A maguk hatástani csoportjában elsőként engedélyezett készítményekkel kapcsolatban gyakrabban volt szükség ilyen intézkedésre. A figyelmeztetésekben többnyire általános rendellenességek, a beadás helyén kialakuló elváltozások, fertőzések és infesztációk, immunrendszeri zavarok, valamint (benignus vagy malignus) neoplazmák veszélye szerepelt. Megállapítható, hogy a biológiai szerek biztonságosságának egyik fő korlátja az immunmodulációs hatás. Szigorúbb monitorozásra lenne szükség, különösen új hatástani csoportok bevezetésekor.

New England Journal of Medecine – NEJM

K-ras-mutációk és a cetuximab terápiás hatása előrehaladott colorectalis carcinomában
2008;359:1757–1765

C. S. Carapetis és munkatársai 572, colorectalis carcinomában szenvedő beteget részesítettek cetuximab-kezelésben és szupportív ellátásban vagy csak szupportív ellátásban. Közülük 394 beteg K-ras génjét vizsgálták meg annak felderítésére, hogy hordoznak-e a 2-es exonban mutációt, vagy sem. Az esetek 42,3%-ában találtak ilyen mutációt. A cetuximab terápiás hatása szignifikáns kapcsolatban volt a mutáció jelenlétével: K-ras-mutáció hiányában a cetuximab-kezelés szignifikánsan meghosszabbította a túlélési időt (medián: 9,5 vs. 4,8 hónap) és a progressziómentes túlélést (medián: 3,7 vs. 1,9 hónap). A K-ras-mutációt hordozó betegek között a cetuximab túlélésre gyakorolt hatása nem volt szignifikáns. A csak szupportív kezelésben részesülő csoportban a K-ras-mutációs státus nem mutatott összefüggést a túlélési idővel. Megállapítható, hogy a K-ras 2-es exonjának mutációja döntően befolyásolja a vastag- és végbélrák cetuximab-kezelésének eredményességét.

TLR4-polimorfizmus és invazív aspergillosis hemopoetikus őssejtek allogén transzplantációja után
2008;359:1766–1777

A TLR csoport receptorai (toll-like receptors) nélkülözhetetlenek a patogén gombákkal szembeni immunválaszban. P.-Y. Bochud és munkatársai Seattle-ben négy ilyen gén (TLR2, TLR3, TLR4, TLR9) húsz, egyetlen nukleotidot érintő polimorfizmusát (SNP) vizsgálták 339, hemopoetikus őssejt transzplantáción átesett betegen és a velük rokonságban nem álló donorokon. Egy újabb, validitási eset-kontroll vizsgálatba (103, ill. 263 fő) rokontól és nem rokontól nyert hemopoetikus őssejtek transzplantációján átesett betegeket vontak be. Az alapvizsgálatban a donorok TLR4 génjének két haplotípusa (S3, S4) növelte a recipiens invazív aspergillosisának kockázatát. Az S4 donorhaplotípus a validitási visgálatban is növelte ezt a kockázatot. Az alapvizsgálatban a donor vagy a recipiens cytomegalovirus-szeropozitivitása és/vagy a donor S4 haplotípusa esetén szignifikánsan nőtt a 3 éven belüli invazív aspergillosis (12% vs. 1%) és a nem relapszus miatt bekövetkező halál (35% vs. 22%) kockázata.

A tüdővéna izolálása a pitvarfibrilláció kezelésére szívelégtelenségben: prospektív, véletlen besorolásos, multicentrikus vizsgálat
2008;359:1778–1785

M. N. Khan és munkatársai tünetekkel járó, gyógyszerrezisztens pitvarfibrillációban és NYHA II-III. osztályú szívelégtelenségben szenvedő betegek közül 41 főt a tüdővéna izolálásával, 40 főt a pitvarkamrai csomó ablációjával és biventrikuláris ritmusszabályozással (pacing) kezeltek. Hat hónap elteltével a tüdővéna izolálásával kezelt csoportban szignifikánsan jobb volt a betegek életminősége (Minnesota Living with Heart Failure kérdőív: 60 vs. 82 pont), a 6 perces gyaloglással megtett távolság (340 vs. 297 méter) és az ejekciós frakció (35% vs. 28%). A tüdővéna izolálásával kezelt csoportban az antiaritmikumot szedő, illetve nem szedő betegek 88%-ának, illetve 71%-ának nem volt pitvarfibrillációja 6 hónappal a beavatkozás után. Ebben a csoportban szövődményként két esetben tüdővéna-stenosis, egy-egy esetben perikardiális folyadékgyülem és tüdőödéma lépett fel, de így is kedvezőbbnek bizonyult ez a kezelési mód, állapítják meg a szerzők.

Alemtuzumab versus interferon béta-1a korai sclerosis multiplexben: II. fázisú, véletlen besorolásos, vak vizsgálat (CAMMS223)
2008;359:1786–1801

A vizsgálók 334, korábban nem kezelt, relabáló-remittáló sclerosis multiplexben szenvedő beteget kezeltek vagy interferon béta-1a-val (heti háromszor 44 μg sc.), vagy évente ismételt ciklusokban alemtuzumabbal (napi 12 mg vagy napi 24 mg iv.) 36 hónapon át. Az alemtuzumab-kezelést 2005 szeptemberében leállították, mert három esetben súlyos (az egyik esetben végzetes) thrombocytopeniás purpura lépett fel. Az alemtuzumab szignifikánsan kedvezőbb volt az interferonnál a rokkantság fokának alakulása, a relapszusok aránya és a T2-súlyozott MR-felvételen látható léziók tekintetében. A T1-súlyozott MR-felvételek tanúsága szerint az agy térfogata a 12. és a 36. hónap között az alemtuzumab-csoportban nőtt, míg az interferon-csoportban csökkent. Az alemtuzumab-kezelés növelte az autoimmun reakciók kockázatát (pajzsmirigy-működési zavarok: 23% vs. 3%, thrombocytopeniás purpura: 3% vs. 1%) és a fertőzések gyakoriságát (66% vs. 47%). A kimenetelben az alemtuzumab dózisától függő különbség nem mutatkozott.

Medical Online