A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal – BMJ

A manchesteri esetrangsorolási rendszer validitása a gyermekgyógyászati sürgősségi ellátásban
BMJ 2008; 337:a1501
A hollandiai prospektív megfigyeléses vizsgálatban M. van Veen és mtsai 17 600 gyermekgyógyászati sürgősségi eset alapján határozták meg a manchesteri sürgősségi rangsorolási rendszer validitását. A viszonyítási alapként használt rendszer a jelentkezéskor észlelt vitális jelek, az életet fenyegető állapotok, az igénybe vett diagnosztikus erőforrások, a terápiás beavatkozások és a követés kombinációján alapult. A manchesteri rangsorolás alapján 13 554 értékelhető eset közül 7311-ben (54%) túlbecsülték, 1661-ben (12%) alulbecsülték az eset sürgősségét, így a rendszer validitása közepesnek adódott.

Összefüggés a háziorvosi rendelési idő és az agyi keringészavar első orvosi kivizsgálásának késedelme között
BMJ 2008; 337:a1569
A kilenc oxfordi háziorvosi rendelő részvételével végzett prospektív lakossági vizsgálatban 359 átmeneti agyi keringészavart (tranziens ischaemiás attak, TIA) és 434 enyhe stroke-ot elszenvedett beteg első orvosi ellátásának késedelmét tanulmányozták a háziorvosi rendelési idő függvényében. Rendelési időben bekövetkezett eseményt követően átlagosan 4,0 óra alatt kerültek orvoshoz a betegek. Az első orvosi vizsgálatig eltelt idő mediánja 24,8 óra volt akkor, ha az esemény rendelési időn kívül történt, és a beteg saját háziorvosához ragaszkodott. Heti hét napon át reggel 8-tól esti 8 óráig tartó rendelési idő mellett a késedelem 73 beteg számára átlagosan 50,1 óráról 4,0 órára csökkenhetett volna. A szerzők szerint a brit nemzeti stroke stratégia jegyében a háziorvosi rendelőkben meg kellene hosszabbítani a rendelési időt és tájékoztatni kellene a betegeket a sürgősségi ellátás igénybevételének fontosságáról.

Kedvezőtlen kimenetelű terhességek a méhnyak intraepithelialis neopláziájának kezelését követően: metaanalízis
BMJ 2008;337:a1284
M. Arbyn és mtsai egy prospektív kohorszvizsgálat és 18 retrospektív elemzés adatait tekintették át. Külön-külön tanulmányozták a méhnyak intraepithelialis neopláziájának kezelésére alkalmazott excíziós és az ablációs terápiás beavatkozások összefüggését a későbbi szülések kedvezőtlen kimenetelének különböző formáival: a perinatális halálozással, illetve a 32./34., és a 28./30. terhességi hét előtti szülés, a 2000 g, 1500 g, illetve 1000 g alatti születési súly előfordulási gyakoriságával. A hidegkéses kúpkimetszés (konizáció), valamint nagy valószínűséggel a lézeres kúpkimetszés és a radikális diatermia is növeli a perinatális halálozást és kedvezőtlen kimenetel valószínűségét, szemben a lézeres ablációval és a krioterápiával. A transzformációs zóna nagy hurokkimetszése sem tekinthető teljesen ártalmatlannak a későbbi szülések kimenetele szempontjából.

Terhességek kimenetele méhnyak-konizációs beavatkozás előtt és után: lakossági kohorszvizsgálat
BMJ 2008;337:a1343
S. Albrechtsen bergeni munkacsoportjának adatgyűjtése szerint Norvégiában 1967 és 2003 között 15 108 gyermek született korábban méhnyak-konizáción átesett anyától, és 57 136 újszülött édesanyja esett át a szülést követően ilyen beavatkozáson. Összesen 2 164 006 újszülött édesanyján sem előbb, sem később nem végeztek kúpkimetszéses beavatkozást. A koraszülések aránya a három csoportban 17,2%, 8,7%, illetve 6,2% volt. A korábbi konizáció a késői abortusz kockázatát 4,0-szorosára, a 24.–27. héten, a 28.–32. héten, illetve a 33.–36. héten bekövetkező szülés kockázatát 4,4-szeresére, 3,4-szeresére, illetve 2,5-szörösére növelte. Eszerint nagy gonddal kell eljárni a kúpkimetszésre alkalmas betegek kiválasztásában és a korábban ilyen beavatkozáson átesett betegek terhesség alatti gondozásában.

The Lancet

Többszörösen telítetlen ómega-3-zsírsavak szívelégtelenségben: véletlen besorolásos, kettős vak, placebokontrollos vizsgálat
The Lancet 2008;372:1223–1230
Az olaszországi GISSI-HF tanulmány alapján született első közlemény szerint napi egy, többszörösen telítetlen ómega-3-zsírsavat (n-3 PUFA) tartalmazó kapszula adásával csökkenthető a szívelégtelenségben szenvedő betegek halálozása és kardiovaszkuláris okból szükségessé váló kórházi felvételeinek száma. A vizsgálatot 326 kardiológiai és 31 belgyógyászati osztályon végezték, a betegek NYHA II–IV. stádiumú szívelégtelenségben szenvedtek. Napi 1 g n-3 PUFA-t 3494 beteg, placebót 3481 beteg kapott. Az elsődleges végpontok a halálig eltelő idő és a halálig vagy kardiovaszkuláris okból történő kórházi felvételig eltelő idő voltak. Az átlagosan 3,9 évi követés alatt egy haláleset megelőzéséhez 56 beteget, egy haláleset vagy hospitalizáció megelőzéséhez 44 beteget kellett a készítménnyel kezelni. Mellékhatásként leggyakrabban gasztrointesztinális panaszok léptek fel.

A rosuvastatin hatása krónikus szívelégtelenségben (GISSI-HF vizsgálat): véletlen besorolásos, kettős vak, placebokontrollos vizsgálat
The Lancet 2008;372:1231–1239
Az olaszországi GISSI-HF tanulmány alapján született második közlemény szerint 357 olaszországi centrumban NYHA II–IV-es stádiumú szívelégtelenségben szenvedő betegek közül 2285 fő napi 10 mg rosuvastatint és 2289 fő placebót kapott átlagosan 3,9 éven át. A két elsődleges végpont a halálig eltelő idő, illetve a halálig vagy kardiovaszkuláris ok miatt szükségessé váló kórházi felvételig eltelő idő volt. Egyik végpontban sem találtak szignifikáns eltérést a kezelt és a placebót szedő csoport között, de a rosuvastatin-kezelés biztonságos volt.

Exanatid 2-es típusú diabetesben: hetente egyszer vagy naponta kétszer?
The Lancet 2008;372:1240–1250
A 295 cukorbeteg bevonásával végzett 30 hetes amerikai-kanadai vizsgálat azt volt hivatva bizonyítani, hogy az inkretinmimetikumok közé tartozó exanatid elnyújtott felszabadulású formában (2 mg/hét) legalább olyan hatásos gyógyszere a 2-es típusú diabetesnek, mint a naponta kétszer adott, normál felszabadulású exanatid (alkalmanként 10 ***µ***g). Az elnyújtott felszabadulású készítménnyel kezelt csoportban szignifikánsan nagyobb mértékben csökkent a HbA1c értéke és több beteg érte el a HbA1c célértékét. A hypoglykaemiás epizódok száma nem volt nagyobb, és a betegek testsúlya hasonlóképpen csökkent az elnyújtott felszabadulású készítmény alkalmazása mellett.


Journal of American Medical Association (JAMA)

Az adiponektin és az adiponektin-receptor-1 génjének (ADIPOQ, ill. ADIPOR1) variánsai és a vastag- és végbélrák kockázata
2008;300(13):1523–1531
V. G. Kaklamani és mtsai két korábbi eset-kontroll vizsgálat résztvevőinek (colorectalis carcinoma miatt kórházban kezelt betegek, illetve kontrollszemélyek) vérmintáiból vizsgálták az adiponektin és az adiponektin-receptor-1 génjét. Azt kutatták, milyen gyakorisággal fordul elő a betegek és a kontrollszemélyek ADIPOQ és ADIPOR1 génjében összesen tíz olyan egynukleotid-polimorfizmus (single nucleotid polymorphism, SNP), amely ismert módon befolyásolja vagy a vér adiponektinszintjét, vagy az inzulinrezisztencia, a kardiovaszkuláris betegség és a diabetes mellitus kockázatát. A tízből egy polimorfizmus mutatott összefüggést a colorectalis carcinoma kockázatával: az ADIPOQ gén rs266729 polimorfizmusa (a GG/GC genotípus a CC-vel szemben) 27%-kal csökkenti a betegség kockázatát. Mivel irodalmi adatok szerint az ADIPOQ gén 5’ határoló régiójának polimorfizmusai befolyásolhatják az adiponektinszintet, azt pedig kapcsolatba hozták a colorectalis carcinoma kockázatával, a szerzők szerint az ADIPOQ gén 5’ régiójának polimorfizmusai megkülönböztetett figyelmet érdemelnek a vastag- és végbélrákra való hajlam szempontjából.

Az adszorbeált anthrax vakcina (anthrax vaccine adsorbed, AVA) immunogenitása és biztonságossága csökkentett dózis és intramuszkuláris bevitel mellett
2008;300(13):1532–1543
Az USA-beli Centers for Disease Control and Prevention égisze alatt folytatott véletlen besorolásos, kettős vak, 4. fázisú klinikai vizsgálat bizonyította, hogy a négy dózisban (0., 2., 4. hét, 6. hónap), illetve három dózisban (0., 4. hét, 6. hónap), intramuszkulárisan adott lépfene elleni AVA védőoltás immunogenitásában és biztonságosságában nem marad el a korábban elfogadott módon (négy dózisban, intrakután) adott AVA oltástól. A most tesztelt oltási protokoll a nemkívánatos következmények tekintetében kedvezőbb a korábbinál.

Orvosi kutatások a hírrovatokban: kiderül-e a támogatók neve, és milyen néven említik a gyógyszereket?
M. Hochman és mtsai 306, újságban vagy online megjelent orvoskutatási hír elemzése alapján megállapították, hogy a közleményekben – a szerkesztők állítása ellenére – gyakran (42%) nem szerepel a támogatott vizsgálatok támogatóinak neve, és még ennél is gyakoribb (67%), hogy a gyógyszereket a gyári nevükön említik. A vizsgálatba bevont 93 sajtóorgánum közül mindössze háromnak, illetve kettőnek az írásos irányelvei mondják ki, hogy a támogató cégeket a támogatott vizsgálatokról szóló közleményekben meg kell említeni, illetve hogy a gyógyszereket generikus nevükön kell említeni.


New England Journal of Medecine – NEJM

Korábban más gyógyszerekkel is kezelt R5 HIV-1 fertőzöttek maraviroc-kezelése
2008;359:1429–1441
Két kettős vak, placebokontrollos, 3. fázisú klinikai vizsgálatban (Maraviroc versus optimized therapy in viremic antiretroviral treatment-experienced patients (MOTIVATE-1 és MOTIVATE-2) Roy M. Gulick és mtsai összesen 1049 R5 HIV-1 fertőzött betegnek adtak az optimális háttérterápia mellett napi egy vagy két adag maravirocot, illetve placebót. Mindkét vizsgálatban 48 hét elteltével szignifikánsan nagyobb mértékben csökkent a vírus-RNS kópiáinak száma, illetve nagyobb mértékben nőtt a CD4+ sejtek száma a maravirockal kezelt csoportokban. A nemkívánatos események gyakoriságában nem volt különbség a két csoport között. Megállapítható, hogy az egyéb gyógyszerek mellett adott maraviroc a placebóhoz képest szupprimálja az R5 HIV-1 vírust és növeli a CD4+ sejtszámot.

Korábban más gyógyszerekkel is kezelt R5 HIV-1 fertőzöttek maraviroc-kezelése – alcsoportelemzések
2008;359:442–1455
G. Fätkenheuer és mtsai a MOTIVATE-1 és a MOTIVATE-2 vizsgálat egyesített eredményeit elemezték a maraviroc hatásának és biztonságosságának jobb megismerése érdekében különféle alcsoportokban. Figyelembe vették többek között a betegek nemét; etnikai hovatartozását; a vírusterhelést; azt, hogy az enfuvirtid szerepelt-e a terápiás protokollban; a kiindulási CD4+ sejtszámot; a háttérprotokollba tartozó bizonyos szerek alkalmazásának kezdetét. A maravirockal kiegészített optimális kezelés valamennyi alcsoportban előnyösebbnek bizonyult a placebóval kiegészítettnél, így kis kiindulási CD4+ sejtszám és nagy vírusterhelés esetén is. További előnnyel járt, ha a maraviroc-kezelés kezdetén más hatásos, új szert is kapott a beteg.

A TLR3 receptorgén és a térképszerű atrófia időskori macula-degenerációban
2008;359:1456–1463
Az előrehaladott időskori macula-degeneráció két formája térképszerű atrófiával, illetve érújdonképződéssel jár. Zh. Yang és mtsai megállapították, hogy a TLR3 (toll-like receptor 3) génnek a 412. pozícióban leucint, illetve fenilalanint kódoló allélja eltérően befolyásolja a térképszerű atrófiára – vagyis „száraz” macula-degenerációra – való hajlamot. Tárgya volt még a vizsgálatnak, hogyan hat e két allél az emberi retina pigment-epitheliumára in vitro, valamint vad típusú és Tlr3-knockout egerek retinájában a pigment-epithelium sejtjeinek apoptózisára. Két független eset-kontroll sorozat alapján a fenilalanint kódoló allél véd a térképszerű atrófiával szemben. A TLR3-variánsok és az érújdonképződés között nem volt összefüggés. Egy TLR3-ligandum az emberi retina pigment-epitheliumában nagyobb arányban idézett elő apoptózist a leucint kódoló TLR3 jelenlétében, illetve a vad típusú egerekben (szemben a knockout törzzsel). A szerzők feltevése szerint a TLR3-Phe receptorváltozat gátolja a retinában a pigment-epithelium sejtjeinek pusztulását. Minthogy a kétláncú (ds) RNS aktiválhatja a TLR3 által közvetített apoptózist, a térképszerű atrófia kialakulásában vírusos eredetű dsRNS játszhat szerepet, és a macula-degeneráció „nedves” formájában alkalmazott „rövid interferáló RNS kezelés” kedvez a „száraz” kórforma kialakulásának.

Folyamatos glükózmonitorozás és intenzív kezelés 1-es típusú diabetesben
2008;359:1464–1476
A Juvenile Diabetes Research Foundation munkacsoportjának 322 intenzíven kezelt, 1-es típusú diabetesben szenvedő felnőtt és gyermek bevonásával végzett véletlen besorolásos vizsgálatában a betegek egyik csoportja folyamatos vércukor-monitorozásban részesült, a másik csoport tagjait otthoni vércukormérővel látták el. Az elsődleges végpont, a HbA1c változása a 25 éves vagy idősebb betegek körében szignifikánsan kedvezőbb volt folyamatos monitorozás mellett. A 8–14 éves betegek között csak a másodlagos végpontok alakulására hatott előnyösen a folyamatos monitorozás, a 15–24 éves korcsoportban pedig egyik végpontban sem mutatkozott értékelhető különbség a monitorozás módja szerint. A legalább 25 éves betegek között 83%, a 15–24 évesek között 30%, a 8–14 évesek között 50% volt azoknak az aránya, akik hetenként legalább 6 napon át éltek a folyamatos monitorozás lehetőségével. A folyamatos vércukor-monitorozás tehát javítja az 1-es típusú diabetesben szenvedő felnőttek anyagcsere-állapotát, de további vizsgálatokban kell tisztázni, mely tényezők korlátozzák a módszer eredményességét gyermekek és serdülők körében.

Medical Online