A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából, 2010. 05. 12.

British Medical Journal (BMJ)

A méhnyakrák, a súlyos intraepiteliális neoplázia és az in situ adenokarcinóma gyakorisága citológiai értékeléssel kiegészített HPV-DNS-szűrés során: véletlen besorolásos vizsgálat egy szervezett szűrési program keretében

2010;340:c1804

A. Anttila és munkatársai azt vizsgálták, hogy a humán papillomavirus (HPV) DNS-ének szűrővizsgálata, amit a pozitív esetekben citológiai vizsgálattal is kiegészítettek, mennyire hatékony a méhnyakrák és a súlyos rákmegelőző elváltozások felismerésében a hagyományos citológiai szűréshez képest. Dél-Finnországban 58 076 30–60 éves nőt szűrtek a két módszer valamelyikével. A két vizsgálati ágon a követés 95 600, illetve 95 700 személyévre terjedt ki. A CIN (in situ karcinóma) III+ elváltozások relatív rátája a HPV-ágon a hagyományosan szűrt ággal összehasonlítva 1,44, illetve 1,77 volt az összes szűrésre behívott résztvevő, illetve a szűrésen megjelentek között. A normális vagy negatív teszteredmény után kapott későbbi CIN III+ lelet relatív gyakorisága (HPV-szűrés vs. hagyományos szűrés) 0,28-nak adódott. Az eredmények azt mutatják, hogy szervezett szűrési program keretében a citológiai osztályozással kiegészített HPV-teszt érzékenyebb a hagyományos citológiai vizsgálatnál a CIN III+ léziók felismerésében. A méhnyakrák esetek száma kicsi volt, de a CIN III progressziójának nagy valószínűsége alapján az eredményeknek nagy jelentőségük van a méhnyakrák megelőzése terén.

A klinikai tünetek és panaszok diagnosztikus pontossága lázas kisgyermekek súlyos bakteriális fertőzéseinek felismerése szempontjából: prospektív kohorszvizsgálat

2010;340:c1594

J. C. Craig és munkatársai egy ausztráliai gyermekkórház (Westmead) sürgősségi osztályának 15 781 ötévesnél fiatalabb lázas betegén végezték kétéves vizsgálatukat. A vizsgált fertőzésfajták (húgyúti fertőzések, pneumonia és bacteriaemia) együttes prevalenciája 7,2% volt, ebből a húgyúti fertőzések és a pneumonia 3,4-3,4%-ot tettek ki, és 0,4% volt a bacteriaemia gyakorisága. A súlyos bakteriális fertőzések csaknem minden esetében (>94%) sor került a szükséges vizsgálatokra (vizelettenyésztés, mellkasi röntgen, illetve vértenyésztés). Akut antibiotikum-kezelésben a fertőzöttek 66%-a (húgyúti fertőzések), 69%-a (pneumonia), illetve 81%-a (bacteriaemia) részesült. A baktériumfertőzésben nem szenvedő gyermekek 20%-ának rendeltek antibiotikumot. A klinikai értékelés adatai és az igazolt diagnózisok alapján a szerzők diagnosztikus modellt dolgoztak ki. A felsorolt bakteriális fertőzések orvosok által kimondott diagnózisának érzékenysége kicsi volt (10–50%), a specificitása viszont nagy (90–100%); a diagnosztikus modell érzékenységi és fajlagossági mutatói tág határok között változtak. A szerzők úgy vélik, hogy a sürgősségi osztályok orvosai hajlamosak alábecsülni a súlyos bakteriális fertőzések valószínűségét, ezért esetenként indokolatlanul mellőzik az antibiotikumok használatát.

A kardiovaszkuláris betegség szempontjából nagy kockázatú személyek azonosítására és kezelésére szolgáló szűrési stratégiák populációs hatásainak becslése: modellvizsgálat

2010;340:c1693

P. Chamnan és munkatársai a brit EPIC-Norfolk (European Prospective Investigation of Cancer-Norfolk) prospektív kohorszvizsgálat adatait használták fel. Ebben 16 970, 40–74 éves férfi és nő vett részt, akik a vizsgálat kezdetén nem szenvedtek kardiovaszkuláris betegségben és diabéteszben. A követés 183 586 személyéve alatt 1362 kardiovaszkuláris esemény történt. Az egészségügyi kormányzat által ajánlott szűrési stratégiával (minden 40–74 éves lakos szűrése) összehasonlítva a rutinvizsgálati adatokból számított egyszerű kockázati pontszámon alapuló többlépcsős szűrési stratégia évente hasonló számú eseményt előzött meg (26 789 vs. 25 134), de ehhez csak a másik módszerrel szűrt populáció 60%-át kellett vizsgálatra berendelni a kardiovaszkuláris kockázat megítélése céljából. Minden 50–74 éves lakos berendelésével (a 40–50 évesek szűrését mellőzve) szintén hasonló számú eseményt lehetett megelőzni. A résztvevők által kitöltött diabéteszkockázati kérdőív és a kockázat előzetes csoportosítása antropometriai határértékek alapján kevésbé volt hatékony az események megelőzésében. A szerzők által ajánlott szűrési stratégia a kormányzati ajánlásokhoz képest költségmegtakarítást ígér.

Lancet

Az anyai halálozás 181 országban 1980 és 2008 között: a Millennium Development 5-ös célkitűzése megvalósulásának rendszerezett időközi elemzése

2010;375:1609–1623

A Millennium fejlesztési program 5-ös célkitűzése (MDG5) az anyai halálozási arány (MMR) 75%-os csökkentése volt 1990 és 2015 között. M. C. Hogan és munkatársai 181 országból származó 2651 megfigyelés alapján adatbázist létesítettek, s évenként becsülték az anyai halálesetek számát és az MMR értékét az 1980 és 2008 közötti időszakra. Becsléseik szerint 2008-ban 342 900 volt az anyai halálesetek száma, szemben az 1980-as 526 300-as becsléssel. A 100 000 élveszületésre vetített MMR az 1980-ra becsült 422-ről 1990-ig 320-ra, 2008-ig 251-re csökkent. A globális MMR csökkenésének éves rátája 1990 óta 1,3%. Az MMR változásának éves rátája 1990 és 2008 között országonként igen különböző volt: a Maldív-szigeteken évi 8,8%-os csökkenést, Zimbabwéban viszont évi 5,5%-os növekedést regisztráltak. A 2008-as adatok szerint az összes anyai haláleset több mint 50%-a hat országban: Indiában, Nigériában, Pakisztánban, Afganisztánban, Etiópiában és a Kongói Demokratikus Köztársaságban következett be. A HIV nélkül világszerte 281 500 anyai haláleset történt volna 2008-ban. Az eredmények alapján csupán 23 ország van jó úton afelé, hogy teljesítse az MDG5-öt, de pl. Egyiptomban, Kínában, Ecuadorban és Bolíviában felgyorsult fejlődés tapasztalható ezen a téren.

Egyszeri flexibilis szigmoidoszkópiás szűrés a kolorektális rák megelőzésében: multicentrikus, véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat

2010;375:1624–1633

W. S. Atkin és munkatársai azt a hipotézist tesztelték 14 brit központban, mely szerint egyetlen, 55 és 64 éves kor között végzett szigmoidoszkópiás vizsgálattal jelentősen csökkenthető lenne a kolorektális rák incidenciája és halálozása. 170 432 férfit és nőt, akik egy előzetes kérdőív alapján hajlandóságot mutattak a szűrésen való megjelenésre, vagy az intervenciós csoportba (flexibilis szigmoidoszkópiás szűrés felajánlása), vagy a kontrollcsoportba soroltak. Az elsődleges kimeneteli változó a kolorektális rák incidenciája (beleértve a szűréssel földerített eseteket) és az azzal összefüggő halálozás volt. A végső elemzésbe 112 939 személyt (kontrollcsoport, illetve 57 099 résztvevőből álló intervenciós csoport) vontak be. Az intervenciós csoport tagjainak 71%-a esett át flexibilis szigmoidoszkópián. A szűrés során és a követés (medián: 11,2 év) alatt 2524 résztvevőnél diagnosztizáltak kolorektális rákot (1818 vs. 706), az ezzel kapcsolatos halálesetek száma 727 (538 vs. 189) volt. Az intention-to-treat elemzés szerint az intervenciós csoportban a betegség incidenciája 23%-kal, halálozása 31%-kal volt kisebb, mint a kontrollcsoportban. Egy kolorektális rák, illetve egy azzal összefüggő haláleset megelőzéséhez 191, illetve 498 főt kellett egyszeri flexibilis szigmoidoszkópiás szűrővizsgálatban részesíteni.

Trigliceridek közvetítette folyamatok és a koszorúér-betegség: 101 vizsgálat kollaboratív elemzése

2010;375:1634–1639

A Triglyceride Coronary Disease Genetics Consortium és az Emerging Risk Factors Collaboration által jegyzett vizsgálatban az apolipoprotein A5 (APOA5) gén –1131T>C (rs662799) promoter polimorfizmusát és a triglicerid-koncentrációkat, valamint több más kockázati tényezőt értékeltek a koszorúér-betegség kockázata szempontjából. Összehasonlították a genetikai okból emelkedett triglicerid-koncentráció jelentette kockázatot (20 842 coronariabeteg, vs. 35 206 kontrollszemély) azzal, amit a keringő trigliceridek koncentrációjának hasonló különbsége mellett prospektív vizsgálatokban találtak (302 430 résztvevő korábbi coronariabetegség nélkül, 12 785 új coronariabetegség 2,79 millió személyév alatt). A −1131T>C polimorfizmust 1795 olyan esetben elemezték, amelyben kardiovaszkuláris betegség korábban nem fordult elő és NMR-spektroszkópiás adatok álltak rendelkezésre a lipoproteinek koncentrációjáról és átmérőjéről. A ritkább allél gyakorisága a −1131T>C lokuszon 8% volt. A −1131T>C nem mutatott szignifikáns összefüggést több nem lipid kockázati tényezővel és az LDL-koleszterin-szinttel, és mérsékelten szoros összefüggést mutatott az alacsonyabb HDL-koleszterinnel, az alacsonyabb apolipoprotein AI szinttel és a magasabb apolipoprotein B szinttel. Ezen a lokuszon egy öröklött C allél 16,0%-kal, illetve 0,25 mmol/l-rel emelte az átlagos triglicerid-koncentrációt. A coronariabetegség esélyhányadosa egy C allél jelenlétében 1,18-nak adódott, összhangban azzal, hogy a prospektív vizsgálatok szerint a 16%-kal magasabb triglicerid-koncentrációnak megfelelő kockázati arány 1,10. A −1131T>C polimorfizmusa szignifikáns összefüggést mutatott a VLDL részecskék nagyobb koncentrációjával és a HDL részecskék kisebb méretével (ezek a tényezők közvetíthetik a magas trigliceridszint hatását). Az adatok alapján oksági összefüggés lehet a trigliceridek közvetítette folyamatok és a koszorúér-betegség kialakulása között. A vizsgálatot a Novartis is támogatta.

A reproduktív korú nők A-vitamin-pótló kezelésének hatása az anyai túlélésre Ghanában: klaszteresen randomizált, placebokontrollos vizsgálat (ObaapaVitA)

2010;375:1640–1649

Egy korábbi vizsgálat eredményei szerint Nepálban A-vitamin- vagy béta-karotin-pótlással 44%-kal csökkenteni lehetett a terhességgel összefüggő anyai halálozást. B. R. Kirkwood és munkatársai Ghana egyik (Brong Ahafo) régiójának hét megyéjében végezték vizsgálatukat. Lakóhely szerinti klaszteres véletlen besorolás után a reproduktív korú (15–45 éves) nők vagy napi 25 000 NE retinolnak megfelelő A-vitamint, vagy placebót kaptak naponta. Elsődleges kimeneteli változókként a terhességgel összefüggő halálozást és a nők összesített halálozását értékelték. A-vitamin-pótlást 544 klaszterben 104 484 nő, placebót 542 klaszterben 103 297 nő kapott. Az intention-to-treat elemzés szerint az A-vitaminnal kezelt csoportban 39 601 terhesség és 138 terhességgel összefüggő anyai haláleset következett be (348 haláleset/100 000 terhesség), a placebocsoportban pedig 39 234 terhesség és 148 terhességgel összefüggő haláleset (377 haláleset/100 000 terhesség). A-vitamin-pótlás mellett 292 560 személyév alatt 1326 nő halt meg (453 haláleset/100 000 személyév), a placebocsoportban pedig 289 310 személyév alatt 1298 nő (449 haláleset/100 000 személyév). Az eredmények nem támasztják alá, hogy a reproduktív korú nőkre kiterjedő A-vitamin-pótlás javítaná az anyai túlélést.

Journal of the American Medical Association (JAMA)

Pneumococcus elleni védőoltás és a férfiak infarktus- és stroke-kockázata: prospektív kohorszvizsgálat

2010;303(17):1699–1706

Hung Fu Tseng és munkatársai azért vizsgálták a pneumococcus elleni oltás és a kardiovaszkuláris események összefüggésének kérdését, mert az influenza elleni védőoltás kardiovaszkuláris kockázatot csökkentő hatása több vizsgálatban is igazolódott. A vizsgálatba a California Men’s Health Study 84 170, 45–69 éves résztvevőjét vonták be. Az elsődleges végpont a követési idő alatti első szívizominfarktus (MI), illetve stroke volt. Az oltott populációban (n=112 837) 1211, a nem oltott populációban (n=246 170) 1494 első MI fordult elő (10,73 eset/1000 személyév, illetve 6,07 eset/1000 személyév). Az oltott populációban (n=122 821) 651, a nem oltott populációban (n=254 541) 483 stroke fordult elő (5,30 eset/1000 személyév, illetve 1,90 eset/1000 személyév). Az eredmények szerint a 45 éven felüli férfiak pneumococcus elleni védőoltása nem csökkenti az MI és a stroke kockázatát.

Az azithromycin hatása cisztás fibrózisban szenvedő, Pseudomonas aeruginosával nem fertőzött betegek tüdőfunkciójára: multicentrikus, véletlen besorolásos, kettős vak, kontrollcsoportos vizsgálat

2010;303(17):1707–1715

L. Saiman és munkatársai 40 USA-beli és kanadai központban 260, 6–18 éves beteget osztottak két kezelési csoportba. Besorolási kritérium volt, hogy a FEV₁ a várt érték legalább 50%-a legyen, és hogy a légúti tenyésztés lelete P. aeruginosára egy éven át negatív legyen. A betegeket korcsoportonként (6–12 évesek, 13–18 évesek) és központonként randomizálták. Az aktívan kezelt csoport (n=131) heti három napon 250 mg (18–35,9 kg-os testtömeg esetén), illetve 500 mg (legalább 36 kg-os testtömeg esetén) azithromycint kapott. A résztvevők átlagéletkora 10,7 év volt. Az átlagos FEV₁ a vizsgálat kezdetén, illetve fél évvel később az azithromycin-csoportban 2,13, illetve 2,22 liter, a placebocsoportban 2,12, illetve 2,20 liter volt, a különbség nem szignifikáns. Más tüdőfunkciós paraméterekben sem találtak értékelhető különbséget a két kezelési csoport között. Pulmonális exacerbációk az azithromycin-csoportban 21%-ban, a placebocsoportban 39%-ban fordultak elő. A placebocsoporttal összehasonlítva az azithromycin-csoport tagjainak testtömege 0,58 kg-mal gyarapodott. A testmagasság alakulásában, az intravénás és inhalációs antibiotikumok használatában, a kórházi felvételek számában nem volt jelentős különbség a két csoport között. Az azithromycin alkalmazása nem járt nemkívánatos mellékhatásokkal, s csökkentette a köhögést (23%-kal) és a köpetürítéssel járó köhögést (11%-kal) a placebóhoz képest.

Összefüggés szívelégtelenség miatt kórházban kezelt Medicare-betegek elbocsátás utáni korai követése és a 30 napon belüli újabb kórházi felvétel valószínűsége között

2010;303(17):1716–1722

A. F. Hernandez és munkatársai felmérésében 225 kórház 30 136 betege szerepelt. A kórházi kezelések időtartamának mediánja 4 nap volt, és a betegek 21,3%-a került újra kórházba 30 napon belül. Az elbocsátás utáni korai követésben részesített betegek aránya 38,3% volt. A kórházakat az elbocsátás utáni korai követés gyakorisága alapján kvartilisekre osztották; az első (a betegeket legkevésbé követő) kvartilisben 23,3%, a másodikban és a harmadikban 20,5-20,5%, a negyedik kvartilisben 20,9% volt a szívelégtelenség miatt kezelt, majd elbocsátott betegek 30 napon belüli újrafelvételének aránya; a különbségek az első kvartilishez képest szignifikánsak.

Előzetes közlemény. Életkor-specifikus trendek a cardián kívüli gyomorrákok incidenciájának alakulásában az Egyesült Államok felnőtt népességében

2010;303(17):1723–1728

Az USA-beli National Cancer Institute munkacsoportja (W. F. Anderson és munkatársai) szerint a cardián kívüli gyomorrákok összesített, életkor szerint standardizált, 100 000 főre vetített éves incidenciája az USA-ban 1977 és 2006 között a fehér bőrűek között 5,9-ről 4,0-re, a feketék között 13,7-ről 9,5-re, az egyéb rasszokban 17,8-ről 11,7-re csökkent. Nagy különbségek mutatkoztak azonban a fehér bőrűek korcsoportjai között: a 60–84 évesek körében 19,8-ről 12,8-re, a 40–59 évesek körében 2,6-ről 2,0-re csökkent, ugyanakkor a 25–39 évesek körében 0,27-ról 0,45-ra nőtt az incidencia. A fekete bőrűek és az egyéb rasszok esetében valamennyi korcsoportban csökkenést vagy stagnálást észleltek. A 25–39 éves fehér bőrű népességben észlelt kedvezőtlen tendenciáért felelős kockázati tényezők azonosítása további vizsgálatokat igényel.

New England Journal of Medicine (NEJM)

Koszorúér-betegek kezelése everolimust, illetve paclitaxelt kibocsátó sztent beültetésével: multicentrikus, véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat (SPIRIT IV)

2010;362:1663–1674

G. W. Stone és munkatársai 66 USA-beli központban 3687 beteget osztottak két kezelési csoportba. A sztent beültetése után rutinszerű angiográfiás követés nem történt. Az összetett végpont az egy éven belüli kardiális halálozást, célérrel összefüggő szívizominfarktust és ischaemia miatt szükségessé váló céllézió-revaszkularizációt foglalta magába. Az everolimust kibocsátó sztent az elsődleges végpont alakulása szempontjából szignifikánsan jobb volt a paclitaxelt kibocsátónál (4,2% vs. 6,8%). A főbb másodlagos végpontok közül az ischaemia miatt 1 éven belül szükségessé vált céllézió-revaszkularizáció is az everolimust kibocsátó sztent fölényét igazolta; a kardiális halálozásból és a célérrel összefüggő infarktusból összetevődő másodlagos végpont tekintetében az everolimust kibocsátó sztent nem volt rosszabb (nem szignifikánsan jobb volt) a paclitaxelt kibocsátó sztentnél. Az 1 éven belüli infarktus, illetve 1 éven belüli sztenttrombózis rátája is kedvezőbben alakult everolimust kibocsátó sztent beültetése után (infarktus: 1,9% vs. 3,1%, sztenttrombózis: 0,17% vs. 0,85%). Az elsődleges végpont a betegek előre rögzített 12 alcsoportja közül csupán egyben (a cukorbetegek alcsoportjában) nem alakult kedvezőbben everolimust kibocsátó sztent alkalmazása esetén.

Nem alkoholos steatohepatitis kezelése pioglitazonnal, E-vitaminnal vagy placebóval: véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat (NASH CRN)

2010;362:1675–1685

A. J. Sanyal és munkatársai 247, nem alkoholos steatohepatitisben szenvedő, nem diabeteses beteget osztottak három kezelési csoportba: 80 beteg napi 30 mg pioglitazont, 84 beteg napi 800 NE E-vitamint, 83 beteg placebót kapott 96 héten át. Az elsődleges kimeneteli változó a máj szövettani képének javulása volt; ebben az E-vitamin szignifikáns, a pioglitazon nem szignifikáns javulást hozott a placebóhoz képest (43% vs. 19%, ill. 34% vs. 19%). A betegek szérumának átlagos ALT- és AST-szintje mind E-vitamin, mind pioglitazon hatására szignifikánsan javult, s mindkét gyógyszer szignifikánsan javította a máj steatosisát és lobuláris gyulladását, de a fibrózist csak nem szignifikáns mértékben. A pioglitazonnal kezelt betegek testsúlya jobban gyarapodott, mint az E-vitaminnal és a placebóval kezelt betegeké, az egyéb mellékhatásokban nem volt lényeges különbség a három csoport között.

A TYR gén és autoimmun betegségek iránti fogékonysággal összefüggő lokuszok variánsai generalizált vitiligóban

2010;362:1686–1697

Ying Jon és munkatársai a teljes humán genomban próbálták azonosítani a vitiligo iránti fogékonysággal összefüggő lokuszokat. 1514, generalizált vitiligóban szenvedő, európai származású beteg 579 146 egynukleotid-polimorfizmusát (SNP) genotipizálták, és a genotípusokat összehasonlították 2813 szintén európai kontrollszemély nyilvános adatbázisokban szereplő genotípusával. Végül 50 SNP előfordulását vizsgálták két replikációs mintában. Szignifikáns összefüggést találtak a generalizált vitiligo és több, korábban már más autoimmun betegségekkel is összefüggésbe hozott lokusz SNP-i között. Ezek közé tartoznak az MHC I és II osztály génjei, a PTPN22, az LPP, az IL2RA, az UBASH3A és a C1QTNF6, valamint két további immunológiai vonatkozású lokusz (RERE, GZMB) és a tirozinázt kódoló TYR gén. A TYR lehet felelős a célsejt-specificitásért, s ez a szerepe arra utalhat, hogy a vitiligóra és a melanomára való hajlam kölcsönösen kizárják egymást.