A tüdőrák új TNM rendszeréről
Adler 1912-ben publikált könyvében 374 tüdőrákos esetet összegzett, amelyről a korabeli szakirodalom eladdig tudott. A malignus tumorok gyors gyarapodása 1929-ben már megszülte az egyetemes osztályozás első kísérletét, ami a Népszövetség keretében működő egészségügyi tanácsadó testülethez fűződik.
P. Denoix 1943 és 1952 között dolgozott az egységes rákdefiníciós rendszeren, majd 1953-ban jött létre az akkor már
húsz éves Union for International Cancer Control (UICC) alapján az American Joint Committee on Cancer Registry (AJCC). 1967-ben Clifton Mountain adaptálta az akkor már kikristályosodott TNM (Tumorméret, [közeli] Nyirokcsomó-áttét, Metasztázis) rendszert a tüdőrákra. A daganat-nyirokcsomó-metasztázis trichotomiában a topológiai szempont ettől fogva kap egyre nagyobb hangsúlyt. 1977-ben az AJCC kiadta a stádiumbesorolás első kézikönyvét (Cancer Staging Manual, 1st Edition). Húsz év múltán, 2007-ben a European Journal of Cardiothoracic Surgery közzétette a nyirokcsomó feltérképezés módszertanát és az egyetemleges nyirokcsomó térképet, a határokkal. Világosan látható, hogy a második generációs kemoterapeutikumok megjelenése és a sebészi elvek kiforrása a fő elemmé az egyes nyirokcsomók kérdését tette, mint a kezelésoptimalizáció szinte egyedüli iránytűjét. A 90-es évek derekától felívelő neoadjuváns protokolloknál nem eredménytelenebb, korábban egyeduralkodó adjuváns kezelési módok paradox módon még inkább igényelték az egységes sebészi-onkopulmonológiai nevezéktan frissítését. 2010-ben pedig, amikor a tüdőrák már tartósan vezeti a fejlett világ vezető haláloki statisztikáját, a Tüdőrák TNM Rendszere hetedik kiadása is érvénybe lépett. A vezérlő elv az, hogy a kimenetel szempontjából minél egyneműbb csoportokhoz rendeljék a T, N és az M tényezőt. Hatalmas munka révén 19 ország 46 intézetéből gyűjtött össze az International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) 100 869 esetet, melyből 81 015 volt teljességgel értékelhető. A változtatások a klinikai gyakorlaton alapuló prognózishoz közelítik az új beosztást. A teljesség igénye nélkül, a legfőbb módosításokat az alábbiakban összegezhetjük. A T tényezőben a T2b ( azaz az 5 cm-nél nagyobb daganat) a IIA-ba, míg a 7 cm-nél nagyobbak a IIIA-ba kerültek fel. T4-es lett az azonos tüdőféli, de másik lebenyi malignoma, mely korábban távoli áttétként (M) szerepelt. A korábbi T4 (ugyanazon lebenybéli, különálló depozit) T3-ra fokozódott le. Ennek következtében az ilyen, korábban IIIB stádiumú tumorok most a IIIA, illetve IIB csoportba kerültek le, a kísérő N-től függően. Az igazán érdekes az N tényező változása, amennyiben a korábbi szinteket (levels) felülről lefelé tagolt mezők, más néven zónák (zones) váltották fel. A szupraklavikuláris zóna nyirokcsomója az 1-es, a felső zónáé (felső-elülső mediasztinum) a 2, 3 és 4-es, az aorta zónáé pedig az 5 és 6-os. Az alsó mediasztinális zóna tartalmazza a 7, 8, 9-es limfoglandulákat. Az N1 nyirokcsomók zónájába esnek a 10–14-es nyirokcsomó állomások (stations). A szubkarinális (7) nyirokcsomó pozíció oldalisága megszűnt, 5-ös és 6-os pedig csak bal oldalon van. A felső zónákban a tüdőfél-határ a trachea középvonalától a bal széléhez helyeződött át. Új megállapítás az is, hogy műtétkor legalább három különböző hiláris (N1) és három mediasztinális (N2) pozíciójú nyirokcsomó eltávolítása szükséges a pTNM (patológiai TNM) megadhatóságához. A Tx és az Nx új elemek: azaz a patológiailag nem vizsgált/vizsgálható daganat-érintettségre vonatkoznak (például nem történt nyirokcsomó mintavétel). Bekerült az y index, a neoadjuváns kezelés utáni TNM stádiumbeosztás más szerveknél már ismert fogalma. A tanácstalanság és a bürokrata iparkodás (elvégre a TNM iránytű az egészségipar moguljainak szolgái kezében is…) számos új alcsoportot hozott létre, különböző indexek formájában. Tovább ég a milliméter láz, miközben jótékony bizonytalanság övezi a mérések pontos mikéntjét. Változatlanul adósak maradtak a nyirokcsomóknál az intra- és extrakapszuláris terjedés megkülönböztetésében, a sejttípusban és a differenciáltság kérdésében, és számos egyéb területen. Óhatatlanul felmerül a tuberkulózis korszakában mindenható Gaffky index története. Mára csak a Varázshegy olvasói ismerik, pedig egykor a prognózis és a (csekély) terápiás lehetőségek vezérfonalául szolgált. Vajúdnak a hegyek, s nevetséges egér születik, mondja Horatius: az új TNM rendszer finomabb is, pontosabb is, kérdés, hogy mihez képest. A 7. kiadás igyekszik kiterjeszteni érvényességét a kissejtes tüdőrákra (SCLC) és a mezoteliómára is, az SCLC esetében a „limited vs. extended” dichotómiát rosszul definiáltnak, azaz nem használandónak ítélve.
Miközben a stratégák hátul újrarajzolják a térképeket, nekünk a frontvonalban az a dolgunk, hogy ezen új koordináták között tájékozódjunk. Az bizonyos, hogy a multicentrikus, randomizált tanulmányok enélkül elképzelhetetlenek. Ezt követeli a közös érdek: a betegé, az orvosé és a kutatások tervezőié, kiértékelőié.
A klinikumban változatlanul meghatározó az N státusz minél valósághűbb feltérképezése, és ennek olyan funkcionális képalkotó (PET/CT és derivátumai) valamint eszközös (elsősorban endoszkópos) módszerei, melyek közelebb visznek az egy adott beteg számára legüdvözítőbb megoldáshoz: a ma is még leghatékonyabb műtét és a gyógyszeres, valamint a sugárkezelés közül választva ki, ezek optimális kombinációját.
Az IASLC 8. tüdőrák TNM kiadása 2016-ban esedékes…
