A szülés előtti, alatti és utáni zavarok kezelése

A pszichiátriai betegségek népegészségügyi problémának tekinthetők. A WHO előrejelzései szerint a 21. század elején a depresszió lesz a rokkantság és a korai halálozás második leggyakoribb oka. A depressziós megbetegedéseknél nemi különbség nem tapasztalható, de a reproduktív korban a nők jóval gyakrabban szenvednek depresszióban, mint a férfiak. A várandósság ideje alatt fellépő pszichiátriai betegségek kezelése, szükség esetén pszichiátriai háttérrel a szülés biztosítása, követése, a szülés után kialakult gyermekágyi depresszió vagy pszichózis korai kezelése kiemelt jelentőségű annak érdekében, hogy a kezelés idején a szoptatás, illetve a gyermekkel való kontaktus folyamatosan biztosítva legyen. Nemzetközi és hazai adatok szerint a pszichiátriai megbetegedések incidenciája a szülés után ténylegesen sokkal nagyobb, mint a várandósság ideje alatt, a pszichózis esetében 18-szoros a különbség. A szülés utáni pszichiátriai zavarok előfordulási gyakorisága: post partum blue 80–85%, depresszió 5–15%, pszichotikus esetek 0,1–0,2%.

A kezelés idején is együtt a gyermekkel

A Szent János Kórházban 2004 óta működő „Baba-Mama-Papa” („Együtt”) Program egy olyan kezelési modellen alapul, melyben lehetőség van a várandósság ideje alatt fellépő pszichiátriai problémák kezelésére, a szülést követően kialakult pszichiátriai betegségek korai diagnosztikájára, illetve ebből adódóan teammunkával a kezelés mielőbbi megkezdésére úgy, hogy az anya saját betegségének kezelési ideje alatt ne legyen gyermekétől elszakítva.

Nemzetközi tapasztalatok bizonyítják az anya-gyermek egységben való kezelés jelentőségét, melynek eredményeként biztosítható az anyai betegség gyorsabb rendeződése, az anyai kompetencia megerősödése, illetve elkerülhető a gyermek szeparációja, ezzel biztosítva a gyermek későbbi egészséges fejlődését és az anya mielőbbi munkaképességét. A programban a kezelés alapját a szakmai protokollok betartása mellett az anya-gyerek interakciók megfigyelése, támogatása, az integrált szülő-csecsemő konzultáció (Hédervári-Heller, Németh) alkalmazása, az apa és a nagyszülők bevonása, a szociális háttér biztosítása adja.

Állandó változásban a szüléshez társuló kórképek megítélése

A szüléshez társuló pszichiátriai betegségeket a XIX. századig jól körülhatárolt kórképként kezelték. Hippocrates i. e. 700-ban leírta és önálló kórformának tekintette az anyák gyermekágyban jelentkező mentális problémáit, akárcsak Galenus és Celsus. Marcé 1858-ban közzétett egy tanulmányt a szoptató anyák tébolyáról (Traits de la Folie des Femmes Enceintes). A változás Kraepelin nevéhez fűződik, aki 1860-tól már nem tekintette különálló betegségnek a post partum kórképeket, hanem ezeket a tüneti kép alapján a meglévő diagnosztikus kategóriák valamelyikébe sorolta. E szemléletet átvették a modern klasszifikációs rendszerek is (DSM, BNO), ahol a „post partum” jelzőt sem használták. 1980-tól újabb fordulat következett be, a Marcé Society megalakulásával megélénkült a tudományos érdeklődés a téma iránt. Az Amerikai Pszichiátriai Társaság szintén elismerte a specifikus kapcsolatot a gyermekszülés és a hangulati zavarok között, valamint azonosította a várandósság és a szülés által kiváltott pszichés zavarok egyedi jellegzetességeit. A DSM IV-ben (1994) már a szülés után 4 héten belül megjelenő hangulatzavarok és rövid pszichotikus állapotok „post partum kezdet” megkülönböztető jelzést kapják. A BNO-10-ben kevés figyelmet szentelnek e témakörnek.

Miért jó együtt kezelni az anyát és gyermekét?

A gyermekágyi pszichózis előreláthatólag kedvező lefolyása és a kezelés viszonylag rövid időtartama is indokolja az anya és csecsemő együttes kezelését. Ilyen feltételek mellett az anya a gyermekágyi pszichózis után gyermekét nem idegen testként érzékeli, erősödik benne az anyaság érzése, és kifejlődik a gyermek kötődési szükségleteinek megfelelő természetes kapcsolat. Az együttes felvétel indokolt szorongásos, hangulat- és személyiségzavarban szenvedőknél is. A közös felvétel számos előnye mellett kiemelendő, hogy nemzetközi tapasztalatok szerint a közös kórházi felvételt követően az anyák 87%-a képes volt gyermeke ellátására, szemben az anyák 31%-ával, akiket gyermekük nélkül vettek fel a kórházi osztályra.

Személyes gondolatok az „Együtt” program létrejöttét kezdeményező gyermekorvos szemszögéből

Hogyan kerültek szakmai érdeklődésem előterébe a perinatalis kor pszichés zavarai által indukált nehézségek? Hogyan lett ebből az érdeklődésből több év alatt nemzetközi és hazai interdiszciplináris teammunka? Hogyan indult el az „Együtt” Program?

Gyermekgyógyászi munkám során sok problémát vetett fel a post partum depresszióban, post partum pszichózisban, valamint egyéb pszichés zavarban szenvedő anyák és gyermekeik ellátása. A regulációs zavarok témájával foglalkozva németországi tanulmányutam során 2000-ben dr. Éva Hédervári-Heller mutatta be a heppenheimi Szociál-Pszichiátriai Centrumot. A centrum igazgató főorvosa, dr. Hans Peter Hartmann Németországban először hozott létre egy 11 ágyas önálló osztályt, ahol anya-gyerek egység működik, ahol sikeresen végzik az anyák és gyermekeik együtt ápolását és ambuláns kezelését.

Az Országos Gyermek-egészségügyi Intézetben működő komplex családtervezési program része a premenstruális szindrómában szenvedő nők post partum depressziót megelőző programja. A fenti tapasztalatok, gyakorlati munkám és családterápiás képzettségem indította el azokat az elmélyült szakmai beszélgetéseket dr. Kurimay Tamással, amelynek alapján 2004-ben megkezdődött az együttműködés az Országos Gyermekegészségügyi Intézet, a Szent János Kórház pszichiátriai osztálya és a heppenheimi Pszichiátriai Intézet között. Ennek egyik célja az volt, hogy Magyarországon is elindulhasson a pszichiátriai osztályokon az anya-gyerek egységek kialakítása.

Egy műhelysorozat keretében, a nemzetközi tapasztalatokat áttekintve fogalmazta meg a team (főorvos, orvosok, pszichológusok, ápolók, szociális munkás) saját lehetőségeit, kompetenciáját. Ennek mentén indult el – a hazai lehetőségeket figyelembe véve – a Szent János Kórházban a pszichiátriai osztály és a gyermekosztály szoros együttműködésében a pszichiátriai megbetegedésben szenvedő anyák és gyermekeik közös ellátása.

A „Baba-Mama-Papa” Program mindennapjai a Szent János Kórházban

Az anya-gyerek egység munkájának alapja a pszichiátriai osztályon folyó kezelés és a gyermekosztállyal való együttműködés, melyet támogat a kórház szülészeti osztálya, a területi egészségügyi és szociális intézmények, a védőnői, családsegítő és gyerekjóléti szolgálat, a Gyermekért és a Családért Alapítvány, a PPKE Pszichológiai Intézete és kezdetektől az Országos Gyermekegészségügyi Intézet.

A pre-, peri- és posztnatális időszakban fellépő pszichés problémák felismerését, szűrését a gyógyszeres terápia szükségességének elbírálása követi. A farmakoterápia során lehetőség szerint próbáljuk a szoptatást fenntartani, ha ez nem lehetséges, akkor ablactatio történik. A gyógyszeres terápiával párhuzamosan pszichoterápiás módszereket is alkalmazunk. A terápiás munkában a kötődési és csecsemőkutatási eredményekre támaszkodva az anya-gyerek interakciót helyezzük a fókuszba, de a heppenheimi modellhez képest is nagyobb hangsúlyt kapnak a rendszerdinamikai szempontok, az apa és – amennyiben lehetséges – a család bevonása. A team tevékenységét a családcentrikus szemléletű, edukációs elemekkel is dolgozó szociális munka támogatja.

A „Baba-Mama-Papa” Programban egy önkormányzati pályázat keretében lefektettük a szakmai irányelvek alapjait, terápiás algoritmusokat dolgoztunk ki a szorongásos zavarok, affektív zavarok és a pszichotikus állapotok esetében.

2007 óta folyamatos szupervízió biztosítja és segíti a team működését. A szupervízió célja kettős. Egyrészt a programba bekerült esetekkel kapcsolatos problémák, a kezelésből, az együttes elhelyezésből és a beteg szociális hátteréből fakadó nehézségek megbeszélése, a kezelési terv közös, team alapú kialakítása. A szupervízió másik célja, hogy az anya-gyermek kapcsolatban megjelenő problémák megértését és megoldását az interakciós felvételek közös megfigyelésével és megbeszélésével segítse. A tapasztalatok azt támasztják alá, hogy a közös videóelemzés és megbeszélés a szülő-gyermek párt kezelő minden szakember számára előnyökkel jár, és formálja az „Együtt” szemléletet a családokkal való munkában.

Már több „közös” gyermek született

2007 óta 82 anya és 1 apa (illetve családjaik) vett részt a programban; 54 anya az osztályon fekvőbetegként, 29 anya ambuláns betegként részesült kezelésben. A betegek 24,9%-a kapott szkizofrénia vagy ennek spektrumába tartozó, 27,6%-a major affektív zavar (beleértve a bipoláris zavart is), 38,6%-a a szorongásos zavarok spektrumába tartozó diagnózist. A résztvevők 23%-a a prenatális időszakban, 76,3%-a a szülést követően került a programba.

Több olyan betegünk is volt, akinek több várandósságát, szülését, illetve post partum időszakát segítettük, így mondhatjuk, hogy már több „közös” gyermekünk is született. Több olyan sikertörténetünk is van, amikor az anya súlyos pszichiátriai betegsége ellenére képessé vált a gyermekéről való tartós gondoskodásra, így a gyermek nem került állami gondozásba.