A szisztémás lupus erythematosus diagnosztikája
Az ACR azoknál a betegeknél javasolja elvégezni az ANA meghatározását, akiknél a betegség gyanújelei közül legalább kettő fennáll. Az álpozitív ANA-titerek magas aránya miatt nem javallt az ANA vagy más autoantitestek titerének meghatározása SLE irányában azokban az esetekben, amikor izolált myalgia vagy arthralgia áll fenn, specifikus klinikai jelek azonban nem.
A szisztémás lupus erythematosus (SLE) krónikus, visszatérő, potenciálisan halálos, több szervrendszert érintő autoimmun betegség. A diagnosztikát nehezíti, hogy nincs kizárólagos diagnosztikai markere, ehelyett a kórisme felállítása a klinikai és laboratóriumi kritériumok együttese alapján történik. A SLE pontos diagnózisa azért fontos, mert a korai kezelés csökkentheti a morbiditást és mortalitást, különösen a lupus nephritisből adódó következményeket.
Az SLE-s betegek körében fokozott a koszorúér-betegség előfordulásának esélye. Emellett fokozott a fertőzések, elsősorban a légúti és húgyúti infekciók kockázata, mely megnehezíti az elkülönítést az alapbetegség fellángolásától. A betegség leggyakoribb manifesztációja a láz, bőrkiütés, arthritis, alopecia és renális érintettség együttese.
A SLE okozta szervi érintettség az idő előrehaladtával progrediál; a remissziókat fellángolások szakítják meg. A halálozási arány különösen a gyermekek körében magas.
A SLE diagnosztikája
A SLE diagnózisának alapját a klinikai és laboratóriumi kritériumok képezik, melyek körül az American College of Rheumatology (ACR) kritériumait alkalmazzák a legszélesebb körben.
Egy vizsgálatban, melyben a kontrollcsoportot kötőszöveti betegségben szenvedők alkották, a módosított ACR diagnosztikai kritériumok összegzett szenzitivitását és specificitását egyaránt 96 százaléknak találták. Más vizsgálatok a szenzitivitást 78 és 96 százalék közötti, a specificitást 89 és 100 százalék közötti értékben adták meg. Az ACR kritériumok a betegség enyhe formáiban kevésbé pontosnak bizonyulhatnak.
A legérzékenyebb ACR diagnosztikai kritérium az antinukleáris antitest (ANA) titer 1:40 fölé emelkedése. Az SLE-betegek több mint 99 százalékánál emelkedett bizonyos mértékben az ANA titere, ugyanakkor az esetek jelentős részében az ANA-titer a betegség korai stádiumában negatív. Az ANA-teszt azonban nem specifikus SLE-re. Egy 15 nemzetközi laboratórium részvételével lefolytatott vizsgálat szerint az átlagpopulációban az ANA-teszt 1:40 hígításban a személyek 32 százalékánál, míg 1:160 hígításban 5 százalékban pozitív. A pozitív ANA-tesztek arányát 60 éves korig nem befolyásolta az életkor (ez volt a vizsgálat felső korhatára).
SLE hiányában a pozitív ANA-teszt leggyakrabban egyéb kötőszöveti betegségre vezethető vissza. Gyakran társulnak pozitív ANA-teszttel az alábbi kórképek: Sjögren-szindróma (az érintett betegek 68 százalékánál), scleroderma (40−75 százalék), rheumatoid arthritis (25−50 százalék) és juvenilis rheumatoid arthritis (16 százalék). Ezen kívül az ANA-teszt fibromyalgiában szenvedő betegeknél is pozitív eredményt adhat.
A pozitív ANA-tesztek arányát a SLE adott populációban fennálló prevalenciája befolyásolja. Ezen belül is nagyobb az álpozitív leletek aránya azokban a populációkban, ahol a betegség prevalenciája alacsony, például az alapellátási praxisok beteganyagában. Az álpozitív eredmények 1:40 hígításban észlelhető magas aránya miatt az ANA-titerek meghatározását azokra a betegekre kell korlátozni, akiknél specifikus diagnosztikai kritériumok teljesülnek. Az ANA-titerek meghatározásának eredményeit a laboratóriumnak meg kell adnia 1:40 és 1:160 hígításban is, és meg kell jelölnie azt is, hogy a normális személyek mekkora hányada ad pozitív eredményt az adott hígítás mellett.
Klinikai ajánlások
Az ACR azoknál a betegeknél javasolja elvégezni az ANA meghatározását, akiknél a betegség gyanújelei közül legalább kettő fennáll. Az álpozitív ANA-titerek magas aránya miatt nem javallt az ANA vagy más autoantitestek titerének meghatározása SLE irányában azokban az esetekben, amikor izolált myalgia vagy arthralgia áll fenn, specifikus klinikai jelek azonban nem. A legtöbb esetben a tartósan negatív (1:40 alatti) ANA-titer alapján kizárható a SLE lehetősége.
Amennyiben az ANA-titer a normális tartományon belül van, és SLE-re utaló szervi érintettség észlelhető, kivizsgálást kell kezdeni alternatív diagnózisok irányában. Ha nem derül fény más okra, ANA-negatív SLE diagnózisát kell felállítani és reumatológiai konzíliumot kérni. Amennyiben a normális ANA-titert mutató betegnél SLE-re utaló új klinikai tünetek jelentkeznek, meg kell ismételni az ANA-meghatározást. A College of American Pathologists (CAP) irányelvei szerint további diagnosztikai tesztekre nincs szükség azoknál a betegeknél, akik kielégítik a SLE diagnosztikai kritériumait, és ANA-tesztjük pozitív eredményt ad.
A kettős szálú DNS-antigén (anti-dsDNA) és a Sm nukleáris antigén elleni antitest (anti-Sm) meghatározása hasznos lehet azokban az esetekben, ahol az ANA-teszt pozitív, ugyanakkor nem teljesülnek a SLE diagnosztikai kritériumai. Az anti-dsDNA és anti-Sm (különösen magas titerben) igen specifikus szisztémás lupus erythematosusra, szenzitivitása ugyanakkor gyenge.
Mindezek következtében a pozitív eredmények segítenek a betegség diagnózisának felállításában, ugyanakkor a negatív lelet nem zárja ki a diagnózist. A CAP nem javasolja más autoantitestek meghatározását ANA-pozitív esetekben, mivel nem bizonyított a további vizsgálatok diagnosztikai haszna.
Az ACR azt javasolja, hogy az alapellátásban fontoljuk meg reumatológiai konzílium szükségességét, amennyiben szisztémás lupus erythematosusra utaló tünetek és klinikai jelek észlelhetők, és az ANA-teszt pozitív eredményt ad. Különösen igaz ez az enyhe vagy stabil betegség eseteire.
Forrás: Jill JM, et al. Diagnosis of systemic lupus erythematosus. Am Fam Physician. 2003;68:2179−2186.
