A suPAR mint a sepsis prognosztikai biomarkere

A sepsis definíció szerint olyan klinikai szindróma, mely infekcióra és szisztémás gyulladásos válaszra vezethető vissza. Sepsis kapcsán aktiválódnak a gyulladásos és gyulladáscsökkentő mediátorok, mikro- és makrocirkulációs változások következnek be.

A terápiás előrelépések ellenére a kritikus állapotú betegek infekcióiban továbbra is a sepsis a vezető halálok. Alapvető fontossággal bír a sepsis korai felismerése a célzott kezelés mielőbbi bevezetése érdekében. Éppen ezért nagy szükség van a sepsis felismerésére, illetve a beteg állapotának nyomonkövetésére alkalmas módszerek további fejlesztésére.

Ebben különféle biomarkerek, azaz vérben mérhető biológiai molekulák segíthetnek. A két legszélesebb körben klinikai célra alkalmazott biomarker sepsisben a C-reaktív protein (CRP) és a prokalcitonin (PCT). Fontos megjegyezni, hogy mivel ezek szintje más gyulladásos kórállapotban is megemelkedhet, e biomarkerek alkalmasabbak a sepsis kizárására, mint annak bizonyítására, illetve a teljesen normális értékek igen valószínűtlenné teszik a sepsis diagnózisát (azaz: specificitásuk alacsony, szenzitivitásuk nagy).

Nemrégiben került a tudományos érdeklődés homlokterébe az urokináz típusú plazminogén aktivátor-receptor szolubilis formája (soluble form of the urokinase-type plasminogen activator receptor, suPAR).

A suPAR mint a sepsis markere

Már 1995-ben nyilvánosságra került egy beszámoló arról, hogy intenzív osztályon kezelt sepsises betegeknél emelkedett a plazma suPAR-szintje. Az endotoxaemia során a perifériás vér mononukleáris sejteinél, illetve a monocitáknak és granulocitáknak a felszínén fokozódik az urokinase-type plasminogen activator receptor (uPAR) expressziója, illetve ennek következtében az uPAR levált formája, a suPAR szintje. Azonban bár a suPAR szérumkoncentrációi nagy dózisú endotoxin alkalmazását követően megemelkedtek, az endotoxin in vivo kis dózisban nem emelte szignifikáns mértékben a plazma suPAR-szintjeit. Más részről, az endotoxin erőteljes indukáló hatást fejt ki a PCT-re és CRP-re, ami magyarázatot adhat kiváló alkalmazhatóságára a bakteriális fertőzések diagnosztikájában.

A suPAR-szinteket nemcsak a vérben, hanem más testfolyadékban is mérni lehet. Meningitisre gyanús esetekben a suPAR-szintek szignifikánsan magasabbnak bizonyultak azon betegek liquorában, akiknél igazolt központi idegrendszeri infekció állt fenn. A liquor suPAR-szintjei nem mutattak különbségeket meningitises és encephalitises betegek között, purulens (és különösen Pneumococcus okozta) infekcióban ugyanakkor nagyobb értékeket kaptak, mint lymphocitás meningitisben.

A suPAR mint a sepsis prognosztikus biomarkere

A biomarkerek klinikai gyakorlati jelentősége nem merül ki a patológiás állapot diagnosztizálásának képességében, hanem a biomarkerek alapján előre jelezhető a morbiditás és a kimenetel is. Több vizsgálat szerint a suPAR-koncentrációk a fertőzés súlyosságát tükrözhetik, és jelenlétük számos fertőzéses és nem fertőzéses kórállapotban kedvezőtlenebb kimenetelekkel társul. A suPAR mortalitással való korrelációját malária, tuberkulózis és HIV-infekció kapcsán is bizonyították.

Egy Streptococcus pneumoniae-bacteriaemiában szenvedő betegek bevonásával lefolytatott vizsgálatban a kórházi felvételkor meghatározott suPAR-szintek kórosan magasak voltak. A fertőzés következtében elhunyt betegeknél 17%-kal magasabb suPAR-szinteket észleltek, mint a túlélők esetében. Egy logisztikus többváltozós regresszióanalízisben a prognosztikai értékkel bíró klinikai változókat elemezték (hipotenzió, veseelégtelenség, a kórházi felvételkor fennálló cerebralis tünetek, alkoholabúzus), melyek közül csak a 10 ng/ml feletti suPAR-szint bizonyult a mortalitás független prediktorának.

Egy kritikus állapotú betegek bevonásával végzett vizsgálat szerint a suPAR-szintek szorosan összefüggnek olyan, a a betegség súlyosságát jelző pontozó skálákon kapott értékekkel, mint amilyen például az Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), a SOFA és a SAPS II score. Ezen túlmenően az intenzív osztályos felvételkor fennálló alacsony suPAR-szintek az intenzív osztályos túlélés megbízható prediktorának bizonyultak a 3. és 7. napon. Az intenzív osztályos túlélésre vonatkozóan a legjobb vágóérték az 1. napon 8 ng/ml, a 3. napon 13 ng/ml.

Fontos megjegyezni, hogy a suPAR prognosztikus markerként való értékelései során számításba kell venni, hogy mikor történt a vérvétel, mivel a biomarkervizsgálat alapján történő besorolás valószínűleg a felvétel első napján megbízhatóbb, mint az intenzív osztályos ápolás későbbi szakaszaiban.

Összefoglalva, széles körben bizonyítást nyert, hogy a magas suPAR-szintek összefüggnek a morbiditással és a kimenetellel, ami arra utal, hogy a suPAR értékes prognosztikai biomarker lehet fertőzésben szenvedő betegeknél. Több vizsgálat is felvetette továbbá, hogy a 10 ng/ml feletti értékek prediktív értékkel bírhatnak a halálozás előrejelzésében.

A suPAR szerepe a terápiás válasz monitorozásában

A sepsis-biomarker másik potenciálisan fontos alkalmazási területe a terápiára adott válasz nyomonkövetése. A sepsis kezelésének alapvető eleme a megfelelő antimikrobiális terápia, ennek szükséges időtartama azonban egy kevéssé tisztázott kérdés. A felesleges antibiotikum adás növeli a költségeket, a mellékhatások előfordulásának esélyét, és elősegíti az antibiotikum rezisztencia kialakulását. Mindezek fényében fontos, hogy megfelelő módszer legyen a kezünkben a terápiás válasz monitorozására és az antimikróbás kezelés megtervezésére. Antiretrovirális kezelésben részesülő HIV-fertőzötteknél azt tapasztalták, hogy a plazma suPAR-szintje volt a rövid távú mortalitási kockázat legmegbízhatóbb független prediktora. Extrapulmonális Mycobacterium-fertőzésekben a suPAR-szintek a megfelelő anti-mycobacterialis terápia ellenére több mint 6 hónapon keresztül emelkedettek maradnak, ami valószínűleg elhúzódó gyulladásos aktivitást jelez ezeknél a betegeknél.

A rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy az ismételten végzett suPAR-meghatározás alkalmas lehet a sepsisben szenvedő betegek akut terápiás válaszának nyomonkövetésére, ezek az eredmények azonban még további validálásra szorulnak nagyobb multicentrikus vizsgálatokban, mielőtt bekerülnének a széles körű ajánlásokba.

Következtetések

Az eddigi adatok szerint a suPAR diagnosztikus értéke szepszisben nem haladja meg a CRP és a PCT értékét. Meggyőzőbben bizonyított ugyanakkor a suPAR-szinteknek nagy a prediktív értéke a kimenetel előrejelzésében. Ily módon a suPAR-értékek segíthetik az intenzív osztályos kezelés során a betegek besorolását, azaz azt, hogy melyik betegnél van szükség szorosabb monitorozásra és agresszívebb kezelésre.

(Forrás: Donadello K, et al. BMC Medicine. 2012;10:2.)