Eddigi eredmények és fejlődési lehetőségek
A robotasszisztált fej-nyak sebészet alkalmazási területei
Az amerikai FDA 2009 decemberében hagyta jóvá a daVinci sebészeti robot fej-nyaki, elsősorban transzorális tumorsebészeti alkalmazásának különböző technikáit. Az azóta eltelt 10 évben a transzorális robotasszisztált sebészet (TORS, Trans Oral Robotic Surgery) széles körben elterjedt mint minimál-invazív onkológiai modalitás, elsősorban az USA-ban, Délkelet-Azsiában, Ausztráliában és Nyugat-Európában. Emellett a transzaxilláris (TARS), transzcervikális és transzvesztibuláris behatolás is ismertté vált a pajzsmirigy és a nyaki lágyrészek, illetve nyirokcsomó-régiók virtuálisan hegmentes műtéti kezelésére. A daVinci robot különböző generációi ma már több mint 130 németországi kórházban segítik elsősorban a tumorsebészeti beavatkozások funkciómegőrző végrehajtását az urológiai, nőgyógyászati, colorectalis és fej-nyaki onkológia területén.
A daVinci sebészeti robot (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA, USA) különböző generációi (Standard: 2001 három robotkarral, ill. 2004 négy robotkarral, S: 2007, Si: 2009−2010, Xi: 2014, X: 2016 és SP: 2018) jelenleg az egyetlen olyan sebészeti, modulszerűen felépülő robotcsalád, amelyet a különböző nemzeti hatóságok (pl. az amerikai FDA vagy az európai CE) jóváhagytak bizonyos rutinszerű műtétek elvégzésére. A szó szoros értelmében véve nem is robotról van szó, hanem egy telemanipulátorról, amely az irányító konzolnál ülő sebész mozdulatait ülteti át a robotkarok végén található cserélhető műszerek komplex mozgásaira, miközben a sebész egy 3D HD kamerán keresztül látja a felnagyított műtéti területet. A daVinci sebészeti robot legfontosabb előnye az endoszkópos, illetve a merev laparoszkópos technikákhoz képest az, hogy a karok végén lévő műszerek csuklókon keresztül magas szabadságfokú, tetszőleges irányú, akár körkörös (varrás), precíz mozdulatokat képesek végrehajtani, és a sebész egy kiváló minőségű, HD felbontású 3D képen látja mindezt. A hasi sebészeti laparoszkópos analógia a fül-orr-gégészetben a transzorális lézersebészettel helyettesíthető, mivel a lézersugár a merev laparoszkóphoz hasonlóan csupán egyenes vonalban, tangenciálisan mozgatható, nem lehet vele pl. oldalról vagy fonák helyzetből dolgozni, míg a daVinci robottal mindez könnyedén lehetséges. Szó sincs azonban rutinszerű távsebészeti alkalmazásokról, és ezen a területen világos jogi, illetve érthető felelősségbiztosítási okokból egyelőre a jövőben sem várható változás. A mai gyakorlatban a műtőasztalon fekvő beteg és a robotkarokat irányító konzol általában ugyanabban a műtőben foglal helyet, mint a sebész, hogy a sebész „testközelben“ legyen, és szükség esetén azonnal nyitott műtétre válthasson.
Transzorális beavatkozások (TORS)
A daVinci sebészeti robot alkalmazását tíz évvel ezelőtt, 2009 decemberében hagyta jóvá az FDA bármilyen benignus, illetve a felső aerodigesztív traktus cT1 és cT2 stádiumú malignus elváltozásainak eltávolítására transzorális behatolásból. Ennél nagyobb, jellemzően cT3 stádiumú tumorok műtétje a sebész egyéni döntése alapján megengedett, viszont „off label“ alkalmazásnak minősül, amelyről a beteget előzetesen tájékoztatni kell.
A TORS-műtétek rutinszerű benignus indikációját jellemzően a horkolást, illetve az obstruktív alvási apnoe szindrómát (OSAS) javítani célzó műtétek, valamint a parapharyngealis benignus tumorok (pl. pleomorph adenoma) eltávolítása képezik. Az apnoe-hypopnoe index (AHI) alapján kiszámolt reszekálandó nyelvgyökvolumen így sokkal precízebben körülírható, illetve a pleomorph adenoma toksérülése – és ezzel a tumorkontamináció kockázata – is csökkenthető.
A malignus tumorok esetében azonban sokkal nyilvánvalóbb és fontosabb előnyöket kínál a TORS, mint pl. a transzorális lézersebészet vagy a nyitott műtétek (1). Ezekben az esetekben a nyitott műtétekre jellemző en bloc reszekció kellően széles biztonsági ép széleihez a transzorális, minimál-invazív hozzáférés alacsony műtéti morbiditása társul. A ma már jellemzően pandémikus méreteket öltő HPV indukálta szájgarati rákok elterjedése következtében a kezelendő tumoros betegpopuláció egyre fiatalabb, és paradox módon egyre egészségesebb abban az értelemben, hogy legtöbbször nincs más súlyos betegségük. Ez szöges ellentétben áll a néhány évtizeddel ezelőtt jellemző – sokat dohányzó, jelentős alkoholmennyiséget fogyasztó gége- és algarati tumoros – betegek mintázatával, akik a fej-nyaki tumor jelenléte mellett jellemzően előrehaladott stádiumú szív-ér rendszeri, pulmonális vagy májkárosodásban szenvedtek, ami jelentősen csökkentette az életkilátásukat. A mai nem dohányzó, csupán alkalmanként alkoholt fogyasztó és jóval fiatalabb fej-nyaki tumoros betegek szexuális úton szerzett HPV-infekciója következtében inkább a jó prognózisú szájgarati rákok megjelenése a jellemző, amelyeknél a kiváló gyógyulási kilátások mellett még jobban előtérbe kerül a terápiás morbiditás további csökkentésének igénye és a hosszú távú életminőség kérdése, hiszen a sikeres kezelést követően ezek a betegek sokáig élnek és még sokáig dolgoznak is.
A TORS segítségével kezelt szájgarati (2, 3) és algarati (4) laphámrákok eltávolítását és az adott tumornak megfelelő nyaki disszekciót (5) követően ritkábban van szükség adjuváns sugárkezelésre, amely jellemzően alacsonyabb dózisú (max. 56−60 Gy RT vs. 66 Gy CRT), mert a reszekciós szélek biztonságosabbak és az en bloc eltávolításnak megfelelően a patológus számára egyértelműbben megítélhetők, mint a lézeres tumorsebészetnél általában, ezért helyes indikációk esetén az adjuváns kemoterápiás komponens rendszerint elhagyható. Mindezek következtében a TORS +/− adjuváns sugárkezelés a legtöbb esetben kedvezőbb életminőséget biztosít, mint a primer kemo-radioterápia (1).
Transzaxilláris beavatkozások (TARS)
Ahónalji bőrmetszésből kiinduló transzaxilláris behatolás valójában a pajzsmirigy és a mellékpajzsmirigyek nyaki heg nélküli eltávolítását (6), valamint a nyaki lágyrészek, jellemzően a II-III-IV és VI-VII nyirokcsomó-régiók (7) szelektív disszekcióját teszi lehetővé szuprapektorális megközelítésből, a hosszú, vékony robotkarok végén szabadon elfordítható robotműszerek segítségével. A látható nyaki heg teljes elmaradása következtében (6) ennek a módszernek elsősorban esztétikai/kozmetikai előnyei vannak, bár a pajzsmirigy esetében az is előnyt jelent, hogy a konvenciális műtéti technikával ellentétben a pajzsmirigyet a robottal laterális irányból megközelítve jóval korábban vizualizálható a nervus recurrens (8) és a megóvandó mellékpajzsmirigyek. Ennek ellenére a széles szuprapektorális disszekció miatt ez a módszer nem nevezhető minimál-invazívnak, sokkal inkább maximálisan esztétikainak. Amerikában és Európában jellemzően benignus pajzsmirigy-indikációval végezzük ezt a műtétet, göbös struma vagy Basedow-kór (9) műtéti megoldása esetén, míg Délkelet-Ázsiában, jellemzően Dél-Koreában kulturális okoknál fogva gyűlt már össze hatalmas tapasztalat a jól differenciált pajzsmirigyrákok, elsősorban a papilláris mikrokarcinóma robotasszisztált műtétjeit illetően (10).
Transzcervikális beavatkozások (modified facelift approach, MFL)
A transzcervikális, jellemzően a fülkagyló mögött húzódó, módosított faceliftmetszésből induló robotsebészeti behatolás indikációs területe nagyjából megegyezik a TARS indikációs körével, azzal a különbséggel, hogy totál thyreoidectomiát csak kétoldali MFL-metszésből lehet elvégezni, míg TARS esetében a pajzsmirigy mindkét lebenye elérhető csupán egyoldali hónalji metszésből. MFL esetében azonban kisebb a disszekciós felszín, így valamivel kevésbé invazív, mint a TARS.
Transzvesztibuláris beavatkozások (TVRS)
A legújabb, nagyobb mértékben csupán 2018 óta alkalmazott transzvesztibuláris megközelítés esetében az alsó vestibulum oris területére utal az elnevezés, amennyiben a mandibulán kívül és az ajkak szintjén belül, a vestibulum oris nyálkahártyáján keresztül hatolnak be a robotkarok és onnan érik el a platysma rétege alatt a prelaringeális területet, illetve a pajzsmirigyet. Jelenleg úgy tűnik, hogy ez a behatolás közép- és hosszú távon át fogja venni a TARS és az MFL szerepét, legalábbis a benignus pajzsmirigy-indikációk esetében. Ennek a beavatkozásnak az a hátránya, hogy ugyanúgy szén-dioxid-inszufflációt igényel, mint a hasi laparoszkópos, illetve daVinci-műtétek, míg a TARS és az MFL egyszerű retraktorokkal tartja nyitva a műtéti területhez vezető alagutat.
Közeli kilátások
A legújabb, single port architektúrájú daVinci-platform – a daVinci SP – klinikai világpremierje 2018 október végén volt Szöulban. Ez a rendszer egyetlen, 22 mm átmérőjű robotkart tartalmaz, amelyen belül egy sokízületes (snake) 3D-HD kamera és három darab 6 mm-es robotkar található, illetve azok csúcsán a mozgékony műszerek.
Az SP-platform még nem rendelkezik CE-Mark jóváhagyással, az USA-ban viszont már kiadták rá a transzorális FDA-tanúsítványt. A szerzőnek már többször volt alkalma cadaverdisszekciót végezni a nemrég még fejlesztés alatt álló, majd 2018 végén piacra érett SP-platformmal, és ezek alapján valószínűnek tartja, hogy a fej-nyak sebészeti robotasszisztált beavatkozások spektruma a jövőben még tovább fog bővülni.
IRODALOM:
1. Lőrincz BB, Jowett N, Knecht R. Decision management in transoral robotic surgery: Indications, individual patient selection, and role in the multidisciplinary treatment for head and neck cancer from a European perspective. Head & neck. 2016;38(1):E2190−2196. doi:10.1002/hed.24059
2. Lőrincz BB, Möckelmann N, Busch CJ, Knecht R. Functional outcomes, feasibility, and safety of resection of transoral robotic surgery: Single-institution series of 35 consecutive cases of transoral robotic surgery for oropharyngeal squamous cell carcinoma. Head & neck. 2015;37(11):1618−1624. doi:10.1002/hed.23809
3. Lőrincz BB, Möckelmann N, Busch CJ, Munscher A, Sehner S, Dalchow CV, Knecht R. Two-Year Survival Analysis of 50 Consecutive Head and Neck Cancer Patients Treated with Transoral Robotic Surgery in a Single European Centre. Annals of surgical oncology. 2015;22(3):S1028−1033. doi:10.1245/s10434-015-4581-5
4. Lőrincz BB, Busch CJ, Möckelmann N, Knecht R. Feasibility and safety of transoral robotic surgery (TORS) for early hypopharyngeal cancer: a subset analysis of the Hamburg University TORS-trial. European archives of oto-rhino-laryngology : official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies. 2015;272(10):2993−2998. doi:10.1007/s00405-014-3259-0
5. Möckelmann N, Busch CJ, Munscher A, Knecht R, Lőrincz BB. Timing of neck dissection in patients undergoing transoral robotic surgery for head and neck cancer. European journal of surgical oncology: the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology. 2015;41(6):773−778. doi:10.1016/j.ejso.2015.02.002
6. Lőrincz BB, Busch CJ, Möckelmann N, Knecht R. Initial learning curve of single-incision transaxillary robotic hemi- and total thyroidectomy - A single team experience from Europe. International journal of surgery. 2015;18:118−122. doi:10.1016/j.ijsu.2015.04.053
7. Möckelmann N, Lőrincz BB, Knecht R. Robotic-assisted selective and modified radical neck dissection in head and neck cancer patients. International journal of surgery. 2016;25:24−30. doi:10.1016/j.ijsu.2015.11.022
8. Lőrincz BB, Möckelmann N, Busch CJ, Hezel M, Knecht R. Automatic periodic stimulation of the vagus nerve during single-incision transaxillary robotic thyroidectomy: easibility, safety, and first cases. Head & neck 2016;38(3):482−485. doi:10.1002/hed.24259
9. Lőrincz BB, Möckelmann N, Knecht R. Single-incision transaxillary robotic total thyroidectomy for Graves' disease: improved feasibility and safety with novel robotic instrumentation. European archives of oto-rhino-laryngology : official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies. 2014;271(12):3349−3353. doi:10.1007/s00405-014-3250-9
10. Aidan P, Chung WY, Lőrincz BB. Bilateral vagal automatic periodic stimulation in single-incision transaxillary robotic total thyroidectomy. Clinical otolaryngology: official journal of ENT-UK; official journal of Netherlands Society for Oto-Rhino-Laryngology & Cervico-Facial Surgery. 2018;43(1):401−403. doi:10.1111/coa.12698
Összeférhetetlenségi nyilatkozat:
A szerző rendszeres honoráriumban részesül robotsebészeti és pajzsmirigysebészeti témájú nemzetközi oktatási tevékenységéért az Intuitive Surgical, Inc. és az Olympus cégektől.
a szerző cikkei
