A prediabétesz elleni küzdelem hiányosságai és lehetőségei az alapellátásban
A prediabétesz világszerte, így hazánkban is egy aluldiagnosztizált és még inkább alulkezelt kórállapot, amely fokozott figyelmet igényel, ugyanis fokozza a 2-es típusú diabétesz kialakulásának rizikóját, illetve már maga a prediabétesz-állapot is jelentős kardiovaszkuláris kockázattal, emellett számos esetben mikro- és makrovaszkuláris szövődményekkel jár. Mivel általában panaszt és tünetet nem okoz, felismerése csak szűrővizsgálattal lehetséges, amiben az alapellátásnak kiemelt szerepe van.
A prediabétesz a szénhidrát-anyagcsere zavarának egy olyan állapota, amelyben a vércukorszint eltér a normálistól, de még nem éri el a 2-es típusú diabétesz (T2DM) diagnosztikus kritériumait (1). Mivel a T2DM az orális glükóztolerancia-teszt (OGTT) és a HbA1c alapján pontosan meghatározott és általánosan elfogadott, a fiziológiás állapot meghatározása marad kérdéses. A Magyar Diabetes Társaság (MDT) irányelve szerint –amely megfelel a WHO 2006-ban lefektetett kritériumrendszerének is–a prediabétesz igazolására az OGTT vizsgálat az elfogadott, mely szerint a mérési eredmények alapján kétféle kórállapot különíthető el (2).Az IFG (impaired fasting glycaemia), amikor a 0 perces plazmavércukorszint 6,1–7 mmol/l között van, de a 120 perces érték nem haladja meg a 7,8 mmol/l-t, valamint az IGT (impaired glucose tolerance), amikor a 0 perces plazmavércukor-érték nem éri el a 7 mmol/l értéket, de a 120 perces érték 7,8–11,1 mmol/l közé esik.
A prediabétesz meghatározásának alapja
A nemzetközi irodalomban számos egyéb definíció is létezik a prediabétesz meghatározására, amelyek közül több a HbA1c-értékre alapoz.A különbségek főként az alsó határértékek meghatározásában jelentkeznek, hiszen 6,5% feletti HbA1c-érték esetén már diabéteszről beszélünk.Az ADA (American Diabetes Association) például a kóros éhomi vércukorszintet 5,7 mmol/l-től kezdődően jelöli meg, a prediabéteszt pedig az 5,7–6,4% közötti HbA1c-értékek alapján definiálja (3). A prediabétesz a fokozott T2DM-rizikó mellett egyéb krónikus betegségek – hipertónia, diszlipidémia, krónikus vesebetegség, kardiovaszkuláris kórképek–előfordulásának növekedésével is együtt jár.Ma már egyértelműen bizonyított, hogy lehetőségünk van a prediabétesz megfelelő kezelésével a predibétesz-T2DM konverziómegakadályozására vagy késleltetésére. Éppen ezért mind az egyén, mind a társadalom szempontjából alapvető fontosságú a prediabétesz időben történő felismerése.
Ezzel szemben a nemzetközi adatok szerint a T2DM 23,8%-a, míg a prediabétesz 88,4%-a nem kerül felismerésre.Az igazolt prediabéteszes eseteknek is csak a töredékében alkalmaznak bármilyen terápiát, annak ellenére, hogy számos klinikai tanulmány eredménye bizonyította az életmód-terápia, illetve a metformin klinikai hatékonyságát prediabéteszben (4, 5). Ezek közül talán a legismertebb a DPP (Diabetes Prevention Program), amely az intenzív életmód-terápia mellett igazolta a metformin klinikai hatékonyságát– 2 × 500 mg és 2 × 850 mg dózisban – a T2DM kialakulásának megelőzésében (6). A metformin főleg az alábbi esetekben bizonyult hatékonynak:
̶ 60 év alatti életkor
̶ BMI ≥35 kg/m2/*/
̶ a családban elsőfokú rokonnál előforduló diabétesz
̶ emelkedett trigliceridszint, csökkent HDL-koleszterin-szint
̶ HbA1c ≥ 6,0%
̶ terhességi diabétesz a kórelőzményben
Ezek a kritériumok a metforminkészítmények törzskönyvi indikációjába is bekerültek (BNO: R7300). Ugyanakkor a gyakorlati alkalmazás messze elmarad a kívánatostól, részben a betegek elégtelen terápiás együttműködése, részben az egészségügyi ellátórendszer szakmai ajánlásokkal szembeni tétlensége miatt. Egy 2024-es, a Diabetologiában megjelent közleménybena DPP és a PLIS (Prediabetes Lifestyle Intervention Study)vizsgálat egy sajátos szempont szerinti elemzését végezték el. Remissziós kritériumokat definiáltak az alábbiak szerint (7, 8):
̶ normál éhomi vércukorszint(<5,7 mmol/l)
̶ normál 120 perces OGTT-érték (<7,8 mmol/l)
̶ HbA1c <5,7%
A testsúlycsökkenés hatása
A vizsgálatban résztvevő azon egyéneket, akik teljesítették a felsorolt kritériumokat,„respondereknek”, akik pedig nem,„non-respondereknek” értékelték.Az elemzésbe azokat vonták be, akiknek sikerült az első évben a célként meghatározott ≥7%-os testsúlycsökkenést elérniük a kiindulási állapothoz képest.A továbbiakban ezt osztották responder, illetve non-responder csoportra, és meghatározták, hogy a két csoportban milyen arányban alakult ki a 6 éves követési periódusban T2DM.Az eredmények szerint a ≥7%-os testsúlycsökkenést elérő responderek esetében 76%-kal kevesebb volt a T2DMkialakulása a 6 éves obszervációs periódusban, mint a non-responder csoportban.
További érdekes eredmény volt, hogy a responder csoportban a T2DM kialakulása az első 4 évben kevesebb mint 1% volt, illetve ebben a csoportban nemcsak a diabéteszrizikó, hanem az albuminuria is csökkent.A tanulmány eredményei felvetik, hogy azokban az esetekben, amikor a ≥7%-os testsúlycsökkenés nem eredményez remissziót, további kiegészítő terápia jöhet szóba, ami lehet a testsúlycsökkentés növelése, a fizikai aktívitás fokozása, illetve akár gyógyszeres terápia is.
Mindezek tükrében különösen érdekes lehetőség, ha a prediabéteszes betegek testsúlycsökkentése olyan gyógyszerkészítményekkel történik, amelyek antidiabetikus hatással is rendelkeznek. Magyarországon ebben az indikációban jelenleg a liraglutid és a tirzepatid érhető el. E tekintetben ma már bizonyítékok is rendelkezésre állnak. 2024 novemberében a NEJM-ben publikáltak egy vizsgálatot, amely szerint a tirzepatidkezelés a jelentős testsúlycsökkentés mellett számos esetben eredményezett normoglikémiát a prediabéteszeseknél. A placebocsoporthoz képest tízszer annyi esetben alakult ki T2DM a kontrollcsoportban, mint a tirzepatidkezelésben részesülőknél (13,3% vs. 1,3%) a 117 hétig tartó megfigyelési periódus alatt (9).
Összefoglalás
Bár számos hatékony módszer áll rendelkezésre a prediabétesz szűrésére és kezelésére, ezek alkalmazása a klinikai gyakorlatban még mindig kihívásokba ütközik. Nem véletlenül hangzott el a NEJM 2012-es cikkének találó kérdése:
„Mi akadályoz meg minket abban, hogy megakadályozzuk a 2-es típusú diabéteszt?”
IRODALOM
- Jermendy Gy, Gaál Zs, Gerő L, et al. Egészségügyi szakmai irányelv – A diabetes mellitus kórismézéséről, a cukorbetegek antihyperglikaemiás kezeléséről és gondozásáról felnőttkorban. Diabetologia Hungarica (2023);5:1–110.
- World Health Organization: Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia. Report of a WHO consultation. WHO, Geneva, 2006.
- ADA (Am Diabetes Assoc) 2010. Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care 2010;33(Suppl.1):S11–61.
- Centers for Disease Control and Prevention. 2017 National Diabetes Statistics Report. Available at: https://www.cdc.gov/ diabetes/pdfs/data/statistics/national-diabetes-statistics-report.pdf. Accessed October 28, 2017.
- Rosta L. A prediabétesz gyógyszeres kezelése. Háziorvos Továbbképző Szemle 2018;23:7–10.
- Diabetes Prevention Program Research Group Longterm efects of lifestyle intervention or metformin on diabetes development and microvascular complications over 15-year follow-up: the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:866–875.
- Schwartzenberg RJ, Arreola EV, Sandforth A, et al. Role of weight loss‑induced prediabetes remission in the prevention of type 2 diabetes: time to improve diabetes prevention. Diabetologia 2024;67:1714–1718.
- Sandforth A, Von Schwartzenberg RJ, Vazquez Arreola E, et al. Mechanisms of weight loss-induced remission in people with prediabetes: a post-hoc analysis of the randomised, controlled, multicentre Prediabetes Lifestyle Intervention Study (PLIS). Lancet Diabetes Endocrinol 2023;11:798–810.
- Jastreboff AM, Roux CW, Stefanski A, Aronne LJ, et al. Tirzepatide for obesity treatment and diabetes prevention. N Engl J Med 2024 Nov 13. DOI: 10.1056/NEJMoa2410819. Online ahead of print.
