A politika legnagyobb hazugságai

A rendszerváltást kísérő nagy kelet-európai gazdasági összeomlás az egészségügyet sem kímélte. Ma már szeretünk nosztalgiával tekinteni erre az időszakra, amelyet valójában a megelőzés hiánya, a fiatal középkorúak körében tragikusan magas rák- és infarktushalálozás, valamint technikai lemaradás jellemzett. Ám amíg az ipar rendbetétele a nyugati tőke bevonásával történt, az egészségügyben „saját erős” fejlesztésekre volt szükség. A politika pedig szembesült vele, a nyugati egészségügyi technológiára való átállás költségei vállalhatatlanul magasak.

Az „aranykor” 1990 és 1994 között volt, amikor a reformlépésekhez többletforrás is társult, 1994-ben reálértékben is nőtt az egészségügyre fordított összeg. Surján László minisztersége idején a háziorvosi rendszer kialakításához csaknem ötven százalékkal bővülő források társultak. (Azóta sem sikerült reálértékben utolérni a húsz évvel ezelőtti értéket.) Kormányokon átnyúló intézkedéssorozattal érték el a teljesítményelvű finanszírozásra való átállást és a területi finanszírozási különbségek kiegyenlítését. Sinkó Eszter, a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjának igazgatóhelyettese szerint (az ő segítségével tekintettük át a korszakot) ekkor még a kiélezett politikai csaták nem terjedtek ki az egészségügyre. 2006 előtt előfordult, hogy a lobbisták ugyanazt a javaslatot az ellenzékkel és a kormánypártokkal is beterjesztették a parlamenti bizottság elé, és közös indítványként mehetett tovább.

Szép korszak volt, kár, hogy senki sem vette észre, ahhoz túl sok minden változott egyszerre. Három okunk is van azonban ezt állítani:
1. a válság ellenére is nőttek a források,
2. a változásokat pozitív érdekeltségek megteremtésével hajtották végre (azóta sem nagyon történt ilyen),
3. a reformtörekvések a köz érdekét szolgálták rövid és hosszú távon egyaránt.

Az egészségügynek azóta sem volt nagypolitikai vezetője. Surján László személyében azonban négy éven át az egyik koalíciós párt elnöke irányította az ágazatot, aki pártjának politikai súlyát is latba vethette.

Az első hazugság: reform forráskivonással

Az első pofon 1995. március 12-én, a Bokros-csomag bemutatásakor következett be, amikor Kovács Pál, azóta elhunyt miniszter úgy ugrott föl és mondott le a kormányülésen, hogy a széke is feldőlt. Nem véletlenül csattant a szék a padlóhoz, ekkor szembesült vele: nemhogy a modernizációhoz vágyott többletforrást nem kapja meg, hanem megkezdődött a máig tartó forráskivonások sora.

Az egészségügy élére pedig először (és utoljára) ágazaton kívülről érkező „helytartó” érkezett, az iparközgazdász végzettségű Szabó György. Szó sem volt már érdekeltségi rendszer bevezetéséről, technológiaváltásról. Kórházi halállista született tízezer ágy megszüntetésére, minden erőből történt. Erre az időszakra nyúlik vissza az orvosok ágyleépítési fóbiája is, a harmadik Orbán-kabinet ezért is kerüli a vaskéz politikáját, és visszatérne az érdekeltségalapú egészségügyi kormányzáshoz.

Hazugságba torkollott a privatizációs folyamat is. Már nem egy országosan kialakított eljárásrend szerint magánosítottak, megjelent a kórházi mutyi, felértékelődtek a politikai kapcsolatok. A kórházak két részre szakadtak: mazsola- és resztlirészlegre. Az édes, lágy mazsolaszemek a csókosok szájába kerültek, a maradék – amelybe a torkosok ujjaikkal lyukakat fúrtak –, maradt a köznél. A nagy vesztes máig az ideáltipikus orvos, aki a betegeit szolgálja, a legújabb szakirodalmat figyeli, kutat és új technológián töri a fejét. Ráosztották a balek szerepét, míg a nyertes a privatizációs folyamatban részt vevő mutyilovag lett. A köznek maradt a resztli, amit jól érzékeltet, hogy az egészségügyi közkiadások 1994-ben még 87 százalékos aránya 1998-ban már csak 75 százalék volt, ez olvadt 63 százalékra 2012-re.

Sinkó Eszter szerint ez az egészségpolitika eredendő bűne, hogy a politika megjelenik az egészségipar körül. Például Falus Ferenc visszalépett főpolgármester-jelölt otthonápolási szolgálatát éppen ez idő tájt „tőkésítik fel” a tb-alapból. Később kiderült, hogy a Gyurcsány-kabinet alatt kiemelten támogatott HospInvest Zrt. indulásánál ott bábáskodott Mikola István, az első Orbán-kabinet második egészségügyi minisztere. Az ártatlanság kora lezárult, a politika máig tartó nagy hazugságainak a gyökerét ebben az időszakban kell keresnünk.

A második hazugság: harc a hálapénz ellen

Nemcsak az egészségügyiek élik meg ezt az időszakot becsapásként, hanem a betegek is. A magyarországi magas közterheket jelentős részben a tb-járulékok okozzák, ám az állam a legtöbb szolgáltatási területen visszalépett. Szembesülni kellett vele, hogy az egészségügyi béreket nem fogják felzárkóztatni nemhogy a nyugati szintre, de még a hazai élbolyhoz sem. Egyértelművé vált, hogy a hálapénz nem a Rákosi- és a Kádár-rendszer elcsökevényesedő maradványa, hanem az új rendszer szerves része, mi több, szervező ereje. Az egészségügy 1995-ben kikerül a stratégiai ágazatok közül, és többé nem is sikerül visszakerülnie. Sinkó Eszter emlékeztet rá, hogy a magánnyugdíjpénztárak bevezetéséhez az E-Alapból „tőkésítik fel” százmilliárd forintos nagyságrendű összeggel a nyugdíjrendszert. A miniszterek innentől az irreális elvárások és saját lehetőségeik között vergődnek. Zombor Gábor is, akitől a szakma 120–160 milliárd forint pluszt várt a költségvetésbe. Az államtitkár bizalmi indexe pedig nagyban attól függ, mit tud ebből teljesíteni.

A politika megtanulta, hogy az egészségügyi béremelés botrányokkal, vagyis politikai kockázatokkal jár, és sokkal egyszerűbb megfélemlíteni az orvosokat, mint megfizetni. Különös, de egy betartott ígéret, a Medgyessy-kabinet ötvenszázalékos béremelési ígérete is hazugsággá vált. Nem volt fedezet rá, így 2006-ban az egész ország szembesült vele, milyen következményei lettek a hitelből történő osztogatásnak (még akkor is, ha jogos igényeket elégítettek ki belőle, s 2002-ben az ágazat irányítói nem látták előre, hogy az ennyire megrengeti az államháztartást).

Ráadásul az egészségügyben a kifizetetlen számlák halmozása (ez bizonyult a nyomásgyakorlás és a pénzszerzés leghatékonyabb módszerének) éppen a béremelés ellen hat – elviszi a kormányzati forrásokat. Jövőre 60 milliárd forint juthat több részletben konszolidációra – a beszállítók örülhetnek, az orvosi bérek emelésére várók egyelőre nem. Addig is a „bérrendezést” a betegek hajtják végre hónapról hónapra hálapénz formájában, illetve a fapados brit, német, osztrák munkahelyek.

A harmadik hazugság: a miniszternek hatalma van

Az egészségügy látszólag nagyhatalmú vezetőjétől a mindenkori kormány csak nullát vár: nullszaldót a költségvetésben, nulla lejárt kórházi számlatartozást és nulla hangot az ágazati szereplőktől. Ha valamelyiket nem tudják megvalósítani, menniük kell. Szócska Miklósnak például azért, mert ugyan négy évig béke volt, de nem volt képes tartani a kórházi adósságállományt. Most úgy látszik, Zombor Gábor ebbe a kórházigazgatókat is be kívánja vonni, az 59 milliárd forintos kórházi lejárt számlatartozást a kormány nem fizeti ki automatikusan (mint hosszú várakoztatás után szokta), hanem több határpontot és feltételt szab. Ha sikerül nullára hozni az adott időszakot, akkor indítják a következő részletet.

A negyedik hazugság: majd a szakma rendbeteszi

Az Orbán-kormányok 2014-ig a politika szempontjából „idegenlégiósokkal” dolgoztak, az orvostársadalom vezetőit igazolták le az egészségügy élére. Gógl Árpád a Magyar Orvosi Kamara elnöke, Mikola István pedig a Magyar Kórházszövetség korábbi elnökeként ülhetett a bársonyszékbe. Szócska Miklós az egészségügyi menedzserképzés hazai fellegvárából érkezett. Ám a szakma által gyakran lenézett politika mindannyiukat bedarálta, Gógl Árpádot máig tisztelet övezi a Fideszben, de a pénzeszsákra Frajna Imre és Selmeczy Gabriella, a Fidesz két akkori pártpolitikusa ült. Szócska Miklós idejére úgy alakították át a kormányzati struktúrát, hogy tárgyalási helyzetbe is csak ritkán kerüljön – államtitkárként nem vehetett részt a kormányüléseken.

A szocialisták zömmel pártpolitikusokkal dolgoztak, akiknek viszont kicsi volt a politikai súlyuk. Nem sokat tehettek az ágazatért, de elődjeik programját szabadon rombolhatták. Kökény Mihály például a pénzhiányos időkben a világbanki programtól remélt forrásokat, s máig fájlalja, hogy a hitelszerződést Orbán Viktor 1998-ban felmondatta. Túl nagy árnak gondolta a kölcsönért cserébe a Világbank befolyását a magyar ügyekre.

A Fidesz 2014-ben váltott, először bízta politikusra az egészségügyet. Zombor Gábor kinevezése után a politika nem háríthat, nem mondhatja, hogy a szakma nem tudott teljesíteni. Viszont az is először fordul elő, hogy egészségügyi program nélkül vágtunk neki egy kormányzati ciklusnak. Hónapokig azt lehetett hinni, hogy a hazugságok kora véget ért, már ígéretek sincsenek. Az önkormányzati választások után sorjázó kormányüléseken azonban Zombor Gábor 60 milliárd forintos többletforrásra kapott ígéretet a kórházak számára, és tízmilliárdra a háziorvosi szolgálatoknak, illetve arra, hogy minden végzett orvos egyetemistára kiterjesztik a Markusovszky-ösztöndíjat.

Az ötödik hazugság: az ingyenesség mítosza

Ez a hazugság végigkíséri az egészségügyet a rendszerváltás óta, hiszen nálunk úgy ingyenes az egészségügy, hogy közben Európában az egyik legmagasabb, 37 százalékos (OECD, 2012) a magánráfordítás aránya. Máig érezzük a hatását annak, hogy Molnár Lajos, az SZDSZ 2006-ban kinevezett minisztere feladatul kapta, hogy újabb nagyarányú forráskivonást vigyen végbe az egészségügyben. Sinkó Eszter úgy látja: az Egészségbiztosítási Alap pozitív szaldójával kellett előkészítenie a több-biztosítós rendszer bevezetését. Kökény Mihály szerint – aki jelenleg a genfi székhelyű The Graduate Institute vezető oktatójaként dolgozik – a vizitdíj éppen az egyéni felelősség megjelenítése volt az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele során. Ám a lakosság mindezt hazugságként élte meg, mert semmiféle térítési díj nem szerepelt a kormányprogramban.

A hatodik hazugság: az egészségügyet meg kell menteni

A politikusok szempontjából az egészségügy nem gyenge, hanem éppen túl erős, túlságosan kockázatos terület. Ezért nekiálltak lebontani az egészségügy struktúráit. A Fidesz megszüntette a tb-önkormányzatokat, az adóhatósággal szedette be a tb-járulékokat. Az SZDSZ-es miniszterek semmibe vették a professzorok tekintélyét, egy tollvonással mentették fel az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet és az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet vezetőit. Mára az ágazatnak nincs külön költségvetése, nincs külön minisztere. Molnár Attila, az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesületének elnöke arra figyelmeztet, a rendszerváltáskor még jelentős szakmapolitikai és gazdasági tényezőnek számító kórházigazgatók ma már lassan nyilatkozati joggal sem rendelkeznek (nem is nyilatkozott névvel közülük nekünk sem senki), ugyanis azonnal és indoklás nélkül felállíthatóak. Még egy nyugdíjas raktáros felvételére sincs lehetőségük, ehhez is előbb a GYEMSZI-n keresztül a minisztériumon át a kancelláriaminiszterhez kell beadvánnyal folyamodniuk. Csakhogy túl jól sikerült a rendszer gyengítése, ezt jelzik a kifizetetlen számlahegyek. Úgy tűnik, az inga átlendült a holtponton, a kórházigazgatókat újra „nagykorúsítják”, az OEP-forrásoknál pedig a területi kiegyenlítés kerül előtérbe, a forrásokat döntően megyei szinten osztják majd el.

Elvégre ki is értene jobban az egészségügyhöz, mint az egészségügyiek?

A hetedik hazugság: pénzt ígérni, pénzt elvenni

Az egymást követő kormányok számára – úgy tűnik – minden válsághelyzetben hatalmas lehetőség (csábítás) az egészségügyi kassza. Molnár Attila szerint a rendszer tartozása, hogy azóta sem pótolták vissza a Gyurcsány-kormány idején elvett összeget, nem szüntették meg a kiadások befagyasztását, nem történt meg az egészségügyi díjtételeknek a valós (és emelkedő) költségekhez való igazítása. Az EGVE elnöke ezzel magyarázza, hogy az egészségügyben minden év végére kifizetetlen számlák özöne keletkezik.

Pedig volt remény rá, hogy az egészségügy nagypolitikai témává váljon, 2008-ban a Fidesz szociális népszavazása készítette elő a pártpolitikai fordulatot. „A rendbe tesszük az egészségügyet” mégis csak szlogen maradt, az OECD és az OEP adatai alapján még az előző időszak költségvetésének reálértékét is csak 2013-ra sikerült elérni. Uniós összegekből viszont felújították a vidéki kórházakat, csakhogy működtetésre, új technológiák bevezetésére, a várólisták lefaragására nem maradt elég forrás.

De nemcsak a politikával van baj, az egészségügy szereplői sem értették meg, hogy az uniós fejlesztésekkel egyszeri és soha meg nem ismétlődő lehetőséghez jutottak. Kisebb, kompakt intézmények létrehozása helyett túlzó fejlesztésekbe kezdtek. Most megint a kifizetetlen számlákat mutogatják, mondván, a gigafolyosós, hatalmas új épületek többe kerülnek, mint a régiek (ám sok helyen azok is megmaradtak).

2010–14 között Szócska megértette, hogy nem tud nagy egészségpolitikát csinálni (mert nincs rá pénz), hát csinált kicsit, és a népegészségügyi vonalon lépett. Megtanult a politika nyelvén kommunikálni, ha pénzt kért, forrást is mondott hozzá. Ám az orvosok nem a ropik sótartalmának csökkentését várták tőle, és nem is dohányfüstmentes kocsmákat, hanem magasabb bért, több működési kiadást. Sinkó Eszter pedig vitatja, hogy tényleg csak ennyi lett volna a mozgástere. Ugyan 2013-ra sikerült jelentős reálérték-növelést elérnie a gyógyító-megelőző kasszában, ám ez nem érte el a szakma ingerküszöbét. Nem érzékelték azt sem, hogyan váltak mindennapossá konfliktusai Lázár János miniszterelnökséget vezető államtitkárral. Szócskának mennie kellett.  

A nyolcadik hazugság: az állam erős

A második Orbán-kormány nagy hazugsága a kórházak államosítása volt, és az az illúzió, hogy így őrzik meg a kórházak a működőképességüket. Mindez tévedésnek bizonyult, de megerősítette a politikát abban a nézetében, hogy az egészségügyi források növelése olyan, mintha vizet öntenénk egy lyukas vödörbe. Molnár Attila szerint nem veszik figyelembe, hogy a kórházi vödör alján Molnár Lajos minisztersége óta ott a lyuk, így először azt kellene befoltozni.

Az egészségügy államosítását nem az egészségpolitikusok találták ki. Viszont óriási energiákat kötött le, vélhetően ez is volt az egyik célja. Azt remélték tőle, hogy egyszerre szolgálja az esélyek kiegyenlítését és az egészségügy megkövesedett struktúráinak megroppantását. Nem volt nagy siker, így most a Fidesz nekiáll lebontani azt, amit az előző négy évben felépített, a gigászi méretűvé duzzadt megabürót, a GYEMSZI-t.

A kilencedik hazugság: itt mindenki javulást akar

Pedig nem, az egészségügy arisztokratáinak pont úgy jó minden, ahogy van. Ha a kormányfő leparkol egy orvosegyetem udvarán, sofőre 15–20 milliós járgányok mellé tolat be, nehéz hát nyomorgó orvosokkal érvelni neki. A kép azt sugallja, itt minden rendben van. S rendben is, az egészségügy felső néhány százaléka remekül él, nem áll érdekében bármin is változtatni. A hálapénzt és a magánrendelések rendszerét is a hiány mozgatja, a gyenge állam pedig nem avatkozik be a klinikai vizsgálatokból érkező tízmilliárdok elosztásába. Ha az egészségügyi magánkiadások aránya 37 százalék, az egyben azt is jelenti, hogy tízmilliárdok, de inkább százmilliárdok vándorolnak magánzsebekbe. Az egészségügyben fecseg a mély és hallgat a felszín, és ennél kellemesebb állapot nem létezik a nagypolitika számára.

Tizedik hazugság: a pénz mindent megold

Az egészségügy egyetlen esélye az volna, ha nem a kifizetetlen számlákkal revolverezné a kormányt, hanem hatékonyságnövelő programokkal. A kórházak most 62 milliárd forintot szeretnének, az ő olvasatukban ez a pénz arra elég, hogy ne alakuljon ki katasztrófahelyzet. A politika szemszögéből viszont egy rosszul működő rendszer konzerválására. Zombor tehát nem is erre kapta a pénzt, ezért kötik majd az újabb részleteket valamilyen programelem teljesítéséhez.

Mindez valamiféle kitörési lehetőség abból, hogy az egészségügyiek a politikára néznek bizalmatlanul, a politika pedig a folyton eladósodó, állandóan csődöt kiáltó egészségügyre, és egymáson kérjék számon az elmúlt időszak legnagyobb hazugságait.