A pitvarfibrilláció nem-gyógyszeres kezelése - intervenció

A 2010-es pitvarfibrilláció kezeléséről szóló ESC ajánlás 2012. évi frissítése, valamint az AHA/ACC/HRS pitvarfibrillációval foglalkozó 2014. évi összefoglalója tartalmazza, mely esetekben javasolt a pitvarfibrilláció katéter ablációval történő kezelése: tünetes paroxizmális PF-ban, akinek antiaritmiás kezelés mellett is visszatér a ritmuszavara (I ajánlás), vagy a gyógyszeres kezelés alternatívájaként (IIa ajánlás).  Javasolt a katéter abláció elvégzése tünetes, antiaritmiás gyógyszerre refrakter (IIa) perzisztens PF-ban szenvedő beteg esetén, esetleg még a gyógyszer bevezetése előtt (IIb). Hosszabb ideje fennálló, ún. „long-standing” (>12 hónap) perzisztáló PF estén (IIb) szintén szóba jöhet az abláció elvégzése, bár itt a sikerarány a fennállás idejével párhuzamosan csökken. A különböző vizsgálatok azt mutatták, hogy a katéter abláció a sinus ritmus fenntartásában hatékonyabb, tehát hosszabb ritmuszavar-mentes időszakot biztosít a paroxizmális PF-ban szenvedő betegek esetében, mint a gyógyszer. Természetesen a betegek kiválasztása nagymértékben befolyásolja az abláció sikerességét. Nem-valvularis eredetű, 50 mm-nél kisebb bal pitvari haránt átmérőjű, súlyos strukturális szívbetegséggel nem rendelkező egyének esetén nagyobb a sikerarány, ami 60-70% körüli az első beavatkozást követően. Az abláció azonban többször ismételhető, akár más típusú katéter ablációs technikát alkalmazva minden abláció esetén, ami természetesen a sikerarányt növelheti.

            A katéter abláció elméleti hátterét az a megfigyelés képezi, hogy a bal pitvarba nyíló tüdővénákba benyúló izomnyalábok folyamatos kisülése PF-t generálhat és tarthat fenn. Ez a pitvarfibrillációk kb. 90%-ában igaz, és ezért a vénák szájadékának elektromos izolációja megszüntetheti a ritmuszavart. Azonban a szív egyéb területei is szerepelhetnek triggerként, ami a sikerarányt ronthatja. Kétféle ablációs technika létezik: a point-by-point és a single-shot technika. Mind a két esetben a jobb vena femoralison keresztüli behatolás után juttatjuk a katétereket a szív jobb pitvarába, majd a pitvari szeptum átszúrása után a bal pitvarba, ahol a pitvarba nyíló vena pulmonalisok szájadékának elektromos izolálását végezzük el. Azonban a point-by-point technika esetén ezt – ahogyan a neve is mutatja – pontról pontra történő égetéssel érjük el, míg a single-shot technikák esetén speciálisan erre a célra kifejlesztett katéterekkel egyszerre izoláljuk a kiválasztott véna szájadékának teljes kerületét.  A kétféle technika között a sikerarányt tekintve nincs jelentős különbség, amennyiben a beavatkozást végző gyakorlott az adott technikában. A single-shot technikának két fajtája van: a radiofrekvenciás körkörös abláció (égetés), és a cryoballonnal történő fagyasztás. A kétféle katéter hosszú távú sikeraránya között nincs jelentős különbség, azt elsősorban a beavatkozást végző gyakorlottsága befolyásolja.

            A katéter abláció nem veszélytelen beavatkozás, azonban a szövődmények előfordulásának gyakorisága rendkívül alacsony. Szövődményként a vena femoralis szúrásának helyén alakulhat ki haematoma, illetve érsebészeti beavatkozást is szükségessé tehető érsérülés (AV-fistula, pseudoaneurysma), aminek az esélye 1% körüli. A beavatkozás egyik szövődménye lehet a pericardiális tamponád kialakulása, aminek az esélye a begyakorlott technikának, illetve a beavatkozás során szinte mindig rutinszerűen használt intrakardiális ultrahangnak (ICE) köszönhetően 1% körül van. Egyéb szövődmények közé tartozik a pericarditis (kb. 2%), és a legrettegettebb, a stroke (0,6%). Itt kell megemlítenünk a néma cerebrális ischaemiát, ami a beavatkozás technikájától függően kb. 5-40%-ban fordul elő. Mivel ezek némák, azaz tüneteket nem okoznak, és a későbbiekben teljes eltűnésük figyelhető meg, ezért klinikai jelentőségük egyelőre még nem ismert, de az ablációs eszköz és technika kiválasztásánál mindenképpen gondolni kell erre is. További szövődmények közé tartozik a pulmonalis venak stenosisa, a nervus phrenicus sérülése a jobb tüdővénák fagyasztása során (4,7-7,5%), valamint atrio-oesophagealis fistula kialakulása (0,1-0,25%)

            Egy kiemelendő betegcsoport a pitvarfibrillációban szenvedő szívelégtelen betegek csoportja. Ismert tény, hogy a PF rontja a szívelégtelenséget, ugyanakkor a szívelégtelenség is előidézhet pitvarfibrillációt, illetve állandósíthatja a ritmuszavart. Éppen ezért nagyon fontos ebben a betegcsoportban a minél előbbi kezelés megkezdése, legyen az gyógyszeres, vagy katéter ablációs kezelés. Ugyanakkor azt is figyelembe kell venni, hogy a katéter ablációval történő sinus ritmus fenntartás sokkal kisebb valószínűséggel lesz tartós, illetve a beavatkozás rizikója magasabb. Így minden beteg esetén egyedileg kell mérlegelni a várható előnyt és kockázatot. A jó időben és jól megválasztott kezelés viszont a bal kamra funkciójának javításával javíthat a szívelégtelenségen is.

            A PF-ban szenvedő betegek jelentős részét orális antikoaguláns kezelésben (OAC) kell részesíteni (CHA₂DS₂-VASc score-tól függően). Sajnos azonban ezen betegek nagy része vagy nem jól van, vagy egyáltalán nincs kezelve. Egyes felmérések alapján a pitvarfibrillációban szennvedő betegek kb. egyharmada van jól antikoagulálva. Azoknál a nem-valvuláris pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, akiknél hosszas próbálkozás után sem sikerül a gyógyszer beállítása, és nagy a stroke rizikójának kockázata, vagy az OAC kontraindikált, a bal pitvari fülcsezárás (LAA) lehet a megoldás (IIb ajánlás). A beavatkozás alapját az a megfigyelés képezi, hogy a legtöbb thrombus a PF-ban szenvedő betegek esetén a bal pitvari fülcsében keletkezik, és a fülcse sebészi eltávolítása nagymértékben csökkentette a stroke kialakulását. Egy, a közelmúltban közölt tanulmány szerint – melyben 3,8 évig követték a warfarinnal kezelt vs. fülcsezáráson átesett betegeket – a fülcsezárás noninferiornak, sőt, superiornak bizonyult a warfarinhoz képest a klinikai végpontokat tekintve (stroke, szisztémás embolizáció, cardiovascularis halálozás, összhalálozás). Jelenleg 2 eszköz érhető el hazánkban, amellyel percutan behatolásból lehet a fülcsét zárni: az egyik a Watchman katéter, a másik az Amplatzer. Mindkét eszközt a jobb vena femoralison történő behatolás útján juttatják a jobb pitvaron át a bal pitvarba. A beavatkozás altatásban történik, és mindvégig transoesophagealis ultrahang ellenőrzése mellett. Ezzel állapítják meg a fülcse nagyságát, a szájadékának átmérőjét, és történik a megfelelő eszközméret kiválasztása. A beavatkozás után kettős thrombocyta aggregáció gátlás (TAG) szükséges 3 hónapig, majd ezt követően elvégzett transoesopahgealis ellenőrzés után elegendő az egyszeres TAG.

            A bal pitvari fülcse zárása IIa ajánlással történhet szívsebészeti módszerrel (Cox-Maze műtét). Ez természetesen akkor jön szóba, ha a PF-ban szenvedő betegnél egyéb indikáció miatt (pl. koszorúér műtét, billentyűműtét, stb.) szívsebészeti beavatkozásra van szükség. Ha a beteg kifejezetten panaszos, és csak PF-ban szenved, amit nem lehet egyéb módszerekkel hatékonyan kezelni, akkor IIb ajánlással a sebészeti abláció önmagában is elvégezhető.

            Végül, de nem utolsó sorban említést kell tennünk azokról a betegekről, akiknél nem jön szóba a katéter abláció, nem végezhető el a sebészeti beavatkozás, viszont a gyógyszeres kezelés ellenére is magas kamrai frekvenciával járó PF-ban szenvednek. Ezekben az esetekben végső megoldásként a pacemaker implantáció és az AV csomó abláció elvégzése jön szóba. Ilyenkor általában VVIR üzemmódú készülék kerül beültetésre, kivéve azokat a betegeket, akik szívelégtelenségben is szenvednek a PF mellett, és csökkent a balkamrai ejectios frakciójuk (≤35%). Ilyen esetekben biventrikuláris eszköz beültetése javasolt IIa indikációval a QRS szélességétől függetlenül, hiszen asszinkroniát fogunk okozni a folyamatos jobb kamrai ingerléssel, amit a reszinkronizációs kezeléssel tudunk ellensúlyozni.

            Mint láttuk, a gyógyszeres kezelés mellett számos, nem-gyógyszeres kezelési lehetőség áll rendelkezésünkre a PF-ban szenvedő betegek gyógyítására. A megfelelő betegkiválasztás, és hozzá a jó kezelési stratégia – legyen az gyógyszeres, vagy nem gyógyszeres – nagyban hozzájárulhat a sikeres kezeléshez, ami a beteg életminőségének javulását eredményezheti.

Továbbképző cikk!               

A cikkhez kapcsolódó akkreditált kvízért kattintson ide!