A mélyvénás thrombosis és a pulmonalis embolia diagnosztikája

A vénás thromboembolia (VTE) két megjelenési formája a mélyvénás thormbosis (DVT, deep vein thrombosis) és a pulmonalis embolia (PE). A tünetekkel járó VTE körülbelül egyharmada PE és kétharmada DVT. A diagnózist követő egy hónapra számítva a halálozási arány DVT eseteiben körülbelül 6%, PE eseteiben körülbelül 12%.

A DVT-hez képest a PE nagyobb arányban végzetes kimenetelű, nagyobb a rekurrens esetek esélye, ugyanakkor a tünetek kevésbé specifikusak. A PE rendszerint DVT következményeként alakul ki. A tüdőszcintigráfia a proximális DVT eseteinek közel 40%-ában igazol társult PE, illetve a PE eseteinek körülbelül 70%-ában mutatható ki alsó végtagi DVT.

Az azonnal és pontos diagnózis érdekében klinikai predikciós szabályokat és diagnosztikai algoritmusokat állítottak fel VTE eseteire. Gyakori megközelítési mód validált predikciós szabályok alkalmazása a kockázati besorolásra; szűrővizsgálat céljára D-dimer-meghatározásra, míg a VTE megerősítésére vagy kizárására szükség esetén képalkotó vizsgálat(ok)ra kerül sor.

Kockázati tényezők

A vénás thrombosis az alábbi három etiológiai faktor legalább egyikének a következménye: az alvadási hajlam fokozódása (hiperkoagulabilitás), a véráramlás megváltozása, valamint az endotélium sérülése vagy működészavara. A VTE kockázati tényezői e patofiziológiai mechanizmusokat tükrözik, és a VTE eseteinek 75−96%-ában legalább egy kockázati tényező kimutatható. VTE gyanújakor a kockázati tényezők felmérése szükséges a diagnózis vizsgálat előtti valószínűségének meghatározásához.

D-dimer

A D-dimer egy fibrinlebontási termék, egy kis proteinfragment, mely azt követően mutatható ki a vérből, hogy a véralvadék fibrinolízis révén lebomlik. A D-dimer meghatározása gyors, pontos, megbízható és széles körben hozzáférhető. A D-dimer teszt szenzitivitása és specificitása azonban változó lehet. ELISA teszt alkalmazásával a D-dimer szenzitivitása meghaladhatja a 95%-ot a VTE kimutatásában.

Az igen szenzitív D-dimer teszt negatív prediktív értéke körülbelül 94%. A D-dimer teszt azonban csak akkor hasznos a VTE kizárásában, ha eredménye negatív; a pozitív eredmények nem diagnosztikusak, mivel számos kórállapotban megemelkedhet a D-dimer értéke, ilyen többek között a vesefunkció zavara, az aktuálisan fennálló vérvesztés, a terhesség és a pitvarfibrilláció. A negatív D-dimer teszt – egy jól validált klinikai predikciós szabály alapján meghatározott alacsony vizsgálat előtti valószínűséggel kombinálva – elegendő a VTE gyanújának kizárására. Ilyen esetekben további kivizsgálásra nincs szükség, még akkor sem, ha a beteg kórelőzményében már szerepel VTE. Amennyiben a VTE vizsgálat előtti valószínűsége közepes vagy magas, a D-dimer teszt nem végezhető első vizsgálatként, mivel a negatív lelet alapján nem zárható ki biztonsággal a VTE diagnózisa.

Klinikai kép

A DVT klasszikus klinikai megjelenési formája: az érintett végtag duzzanata, fájdalma és kivörösödése, ám a DVT esetenként tünetmentes is lehet. Az egyes tünetek nem szenzitívek és nem specifikusak DVT-re. Trauma, infekció, perifériás artériabetegség és egyéb vénás megbetegedések is jelentkezhetnek DVT-re emlékeztető tünetekkel. Ezen túlmenően a DVT a felsorolt betegségek bármelyikével egyidejűleg is fennállhat.

A PE leggyakoribb tünete a dyspnoe, mellkasi fájdalom, tachypnoe, syncope és köhögés. Ritkábban a PE-t láz, vérköpés, cyanosis, hipotenzió és sokk is kísérheti. A betegek egy részénél ezen kívül a DVT egyéb tünetei és klinikai jelei is kimutathatók. Egyidejűleg fennálló dyspnoe eseteiben (melyet szívelégtelenség, krónikus obstruktív tüdőbetegség vagy más kórfolyamat okozhat) a nehézlégzés súlyosbodása lehet a PE egyetlen tünete.

A jobb szívfél feszülése következtében PE-ben bizonyos EKG-jelek is mutatkozhatnak, ilyen a T-hullám inverziója prekordiális elvezetésben, a jobb szárblokk és a jól ismert, de nem gyakori S₁Q₃T₃ mintázat. Ezek az eltérések nem szenzitívek és nem specifikusak PE-re. Röntgenfelvételeken a PE leggyakoribb jele a lap szerinti atelectasia, a pleurális folyadékgyülem és az egyik rekeszfél megemelkedése, mely jelek ugyancsak nonspecifikusak. Hipoxia gyakran lép fel, ám a normális oxigenizációt mutató betegek aránya PE eseteiben elérheti a 20%-ot is.

PE gyanújakor az elsőként végzendő vizsgálatok: mellkasi röntgenfelvétel, EKG, pulzusoximetria és vérgáz vizsgálat. A felsorolt tesztek egyikének szenzitivitása és specificitása sem elegendő – sem önmagában, sem az egyes vizsgálatokat kombinálva – a PE megerősítésére vagy kizárására. A fennálló tünetek mögött keresni kell egyéb kórokokat is.

Klinikai predikciós szabályok és algoritmusok

A DVT vizsgálat előtti valószínűségégének meghatározására többféle pontrendszer használatos, többek között a Hamilton-pontszám, az AMUSE (Amsterdam Maastricht Utrecht Study on thromboEmbolism) pontszám, valamint a Wells-féle klinikai predikciós szabályok. Ezek közül talán a Wells-szabályok a legismertebbek, melyek a betegeket kis, közepes és nagy kockázatú csoportokba sorolják. A DVT prevalenciája az említett csoportokban rendre 5%-nak, 17%-nak és 53%-nak adódik.

A szakirodalomban többféle egyéb predikciós szabály is fellelhető, például a PERC (a PE kizárására) vagy a PISA-PED (Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis). Egyik szabályról sem bizonyosodott be, hogy önmagában felülmúlná a többit. A Wells-szabályokat azonban már széles körben validálták, és gyakran használják a PE vizsgálat előtti valószínűségének meghatározására.

A fent felsorolt klinikai predikciós szabályok alapján új algoritmusokat alkottak a VTE diagnosztikájára. Az Institute for Clinical Systems Improvement által a DVT diagnosztikájára javasolt evidence-based algoritmus magában foglalja a Wells-szabályt, a D-dimer tesztet és a kompressziós ultrahangvizsgálatot. Több diagnosztikai algoritmus is napvilágot látott gyanított PE eseteire, ám ezek egyikéről sem állíthatjuk, hogy jobb lenne a többinél.

Képalkotó vizsgálatok

A kompressziós ultrahangvizsgálat lehet a kivizsgálás első lépése, ha a DVT vizsgálat előtti valószínűsége közepes vagy nagy. A kompressziós ultrahangvizsgálat szenzitivitása és specificitása a lábszár és a felső végtag vénás thrombosisában gyengébb, és nem képes megbízhatóan különbséget tenni a régi és friss véralvadékok között.

Az impedancia-pletizmográfia a lábszár vérvolumenében bekövetkezett változásokat jelzi, DVT kimutatásában szenzitivitása 91%, specificitása 96%. A pletizmográfia álpozitív eredményeket adhat korábban már fennálló vénás betegségben, szívelégtelenségben vagy perifériás érbetegségben.

A kontraszt-venográfiát hosszú ideig standard kritériumnak tekintették a DVT diagnosztikájában. A kivizsgálás első lépéseként azonban nem javasolható, mivel invazív technikáról van szó, melynek kapcsán fennáll a hematóma, fájdalom, érsérülés, illetve a kontrasztanyaggal szembeni allergiás reakció kockázata.

Manapság a CT-angiográfia a legszélesebb körben használt képalkotó módszer a PE kimutatására. Olyan betegek esetében alkalmazható, akiknél felmerül a PE gyanúja, és a D-dimer teszt eredménye pozitív, illetve azoknál, akiknél nagy a PE vizsgálat előtti valószínűsége, függetlenül a D-dimer teszt eredményétől. PE szempontjából közepes vagy nagy kockázat esetén a CT-angiográfia pozitív prediktív értéke 92−96%.

Bár a ventilációs-perfúziós szcintigráfia évtizedek óta széles körben végzett vizsgálat a PE gyanújának tisztázására, a V/Q scan alkalmazása egyre inkább háttérbe szorul. A V/Q scan negatív lelete kizárja a PE lehetőségét, míg a nagy valószínűségű teszt megerősíti a diagnózist. A V/Q scan eredménye azonban az esetek nagyobb részében nem diagnosztikus (kis vagy közepes valószínűség). Szcintigráfiára sor kerülhet, ha a CT-vizsgálat végzése ellenjavallt (pl. kontrasztanyag-allergia, vesebetegség, terhesség).

Hagyományos pulmonális angiográfia csak akkor javallt, ha a kevésbé invazív vizsgálatok negatív lelete ellenére továbbra is erősen megalapozott a PE klinikai gyanúja.

Kiegészítő vizsgálatként szóba jön alsó végtagi ultrahangvizsgálat, CT-venográfia, echokardiográfia, illetve – igen behatárolt esetekben – mellkasi ultrahang-, MR- vagy SPECT-vizsgálat is, ezek azonban nem javasolhatók a mindennapi rutin gyakorlatban.

Forrás: Wilbur J, Shian B. Diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Am Fam Physician. 2012;86:913−919.