A légzési rehabilitáció lehetőségei COPD-s betegeknél a tüdőgondozóban

Az elmúlt évtizedek gyógyszerfejlesztéseinek köszönhetően az obstruktív légúti betegségek kezelése, a betegek életkilátásai, életminősége radikálisan javultak. Az inhalációs technikával alkalmazott hatóanyagok – hosszú hatású hörgtágítók és szteroidok – bejuttatására szolgáló eszközök, a porbelégzők és finomrészecskés gyógyszerporlasztók segítségével a betegek farmakoterápiája mind az enyhe, mind a súlyos formában jelentkező kórképekben személyre szabottan, költséghatékonyan megoldható. Az asztmában és krónikus obstruktív légzőszervi betegségben (COPD) szenvedők személyre szabott, konszenzusos protokollokon alapuló terápiában részesülhetnek, amivel a betegség tünetei csökkenthetőek, a korábban gyakori exacerbációk elkerülhetőek, illetve azok súlyossága, gyakorisága csökkenthető. A gyógyszeres terápia sikeressége legfőképpen a betegek folyamatos gyógyszerhasználatával, a terápiahűség kialakításával és fokozásával biztosítható, melynek legfontosabb eszköze a belégző eszközök alkalmazási technikájának folyamatos ellenőrzése, oktatása, a páciensek edukációja. A betegek állapotának követésére, az obstrukció súlyosságának ellenőrzésére légzésfunkciós vizsgálattal és állapotfelmérő score-rendszerekkel rendelkezünk, amelyek alkalmazásával módunk van a beállított terápia újraértékelésére és módosítására, új hatóanyaggal vagy belégző eszközzel javítani az elért, de nem kielégítő eredményen. Ennek ellenére gyakorta tapasztaljuk, hogy a jól megválasztott hatóanyagok és belégző eszközök rendszeres alkalmazása mellett is elmarad a betegek fizikai terhelhetősége, munkabírása, sportolás során kifejthető teljesítménye a beteg számára kívánatostól, ezzel a terápiával kapcsolatos elégedetlenségérzést alakítva ki. Súlyos vagy közepesen súlyos obstruktív légzészavarral élő betegeink számára már több tüdőgyógyászati fekvőbeteg-intézményben elérhető a komplex légzőszervi rehabilitáció lehetősége, melynek során személyre szabott légzési fizioterápiával, légzőtornával és kondicionáló gyógytornával, dietetikus és életmódi tanácsadással, oktatással a betegség terhei mérsékelhetők, a betegek általános állapota javítható. Rehabilitációs kezelésre – kúraszerű keretek között – a leggyakrabban valamilyen krízishelyzet megoldása során kerül sor. Ilyen eset a súlyos exacerbáció lezajlása utáni időszak, a nagyobb megterhelést jelentő beavatkozásra történő (például rosszindulatú daganat megoldására tervezett tüdőműtétek vagy tüdőtranszplantáció) felkészülés, vagy ezeket követően végzett kezelés. A kúraszerű rehabilitáció másik indikációja az, ha a korábbi gyógyszeres kezelésekkel a betegek panaszai nem uralhatók kielégítően. A fekvőbeteg-osztályok elérhető kapacitása, befogadóképessége jelen pillanatban ezen betegségcsoportokban teszik lehetővé a rehabilitációs kezelést. Az enyhébb légúti tünetekkel, a lényegében megtartott, de már a kívánatosnál rosszabb terhelhetőséggel rendelkező betegek számára előnyös lehet a fekvőbeteg-intézetben megkezdett, majd járóbeteg-ellátásban (jellemzően a tüdőgondozóban) folytatott rehabilitációs kezelési forma. Ennek során a kezdeti időszakban a kórházban megtörténik a beteg állapotfelmérése, fizikai teherbíró kapacitásának meghatározása, a szükséges tornagyakolatok és fizioterápiás eszközök alkalmazásának betanítása, majd a kezelés a kórházban történő tartózkodás nélkül folytatható. A kevert forma előnyös lehet azoknak a betegeknek, akik idegenkednek a hosszas kórházi bentfekvéstől, tartanak az ezzel kapcsolatos nehézségektől – lehet ez az esetleges nosocomiális fertőzésektől, a hospitalizáció pszichés terheitől való félelem vagy a munkából való hosszabb időre történő kiesés következtében fellépő keresetcsökkenés okozta anyagi gond is. A társadalombiztosítás számára is előnyt jelenthet a költséges kórházi kezelést kiváltó ambuláns kezelési forma, azonban ennek infrastrukturális feltételei jelen pillanatban még csak kevés tüdőgondozóban adottak. Alapvető probléma, hogy a rehabilitációs kezelés végzése tüdőgyógyász szakorvos által csak akkor engedélyezett, ha rendelkezik rehabilitációs szakvizsgával és megfelelő jártassággal, gyakorlattal. További személyi feltétel a képzett gyógytornász és fizioterápiás asszisztens alkalmazása, akik jó eséllyel nagyobb szakrendelőben jellemzően a mozgásszervi betegségek kezelésére szakosodott reumatológiai részlegeken elérhetőek, de a kapacitásuk itt maximálisan lekötött. A rehabilitációs kezelés eszközeinek biztosítása – gyógytornaterem kialakítása, a szükséges szobakerékpárok, futópadok beszerzése – is a legtöbb tüdőgondozó számára a jelen finanszírozási körülmények között nem lehetséges. Megoldatlan az ambuláns kezelés finanszírozása, és további gondot jelent a tüdőgondozók jelenlegi, maximálisan kihasznált kapacitásának bővítése rehabilitációs céllal. A járóbeteg-ellátásban végzett rehabilitáció protokollja nincs egységes elvek szerint kidolgozva, és széles körű alkalmazásra a tüdőgondozók számára rendelkezésre bocsátva. Segítséget jelenthet a fenti ellentmondások feloldására olyan, a minimálisan elérhető eszközökkel végezhető rehabilitációs tevékenységről szóló módszertani útmutató kidolgozása, amelyet a tüdőgondozó a betegek gondozása során alkalmazhat, megismertethet a betegekkel, és egyes elemeit – a gondozóra érvényes szabályozás keretei között – végezheti. Mindaddig, amíg ez a módszertan megszületik, a tüdőgondozók lehetőségei korlátozottak, de ezen korlátozott lehetőségek között is el kell végeznie a betegek elvárásainak és igényeinek megfelelő feladatait. Ezek között a legfontosabb a betegek oktatása, edukációja, a betegséggel kapcsolatos ismereteik bővítése, a mindennapi teherbíró képesség felmérése, és a biztatás az ehhez illesztett fizikai aktivitásra, testmozgásra, sportolásra. Erre nemcsak azon súlyos tünetekkel jelentkező betegeknél van szükség, akiknél az említett csoportokban a rehabilitációs kezelés szükséglete felmerül, hanem gyakorlatilag minden asztmás és COPD-vel regisztrált beteg esetében is előnyös lehet. Törekedni kell a betegek dohányzással kapcsolatos attitűdjének megismerésére és a leszokással kapcsolatos ismeretek átadására, a leszokás támogatására. Törekedni kell a betegek bizalmának és önbizalmának növelésére, annak a tudatnak az erősítésére, hogy panaszaik és tüneteik csökkentésében a gyógyszeres terápia mellett maguk is tehetnek erőfeszítéseket. Ehhez a megszokott (korábban éppen a betegség miatt elhanyagolt) mozgásformák – séta, kocogás, futás vagy úszás – újrakezdésével, és a terhelés moderált, fokozatos növelésével és fenntartásával járulhatnak hozzá. A gondozási folyamatban időt kell szakítani a fentiekről való beszélgetésre, a beteg saját állapotával, céljaival kapcsolatos gondolatainak megismerésére és fejlesztésére. A párbeszéd mind a gondozást végző szakorvosok, asszisztensek, mind a betegek számára értékes, a betegség hosszú távú kezelésének sikerét biztosító, nonfarmakológiai elemmel gazdagíthatja a komplex gondozási folyamatot.

2017. november 28.

HU-0480