A légúti vírusinfekció szerepe az asztma exacerbációjában

A légúti vírusfertőzések gyakran váltanak ki asztmás rohamot. A légutak vírusinfekciói alatt észlelhető gyul­ladásos változások és a terápiás eredmények arra késztetnek, hogy újragondoljuk a vírusinfekcióval és az inhalációs kortikoszteroid hatásával kapcsolatos eddigi ismereteinket.

A felnőtteknél az asztmás állapotromlások körülbelül 50-60%-áért tehető felelőssé a légúti vírusfertőzés (1).

Az állapotromlás típusos esetben a légúti infekció kezdetét követő napokban fokozatosan súlyosbodik. A betegek egyre gyakrabban kényszerülnek rövid hatású hörgőtágítókra, meg­figyelhető azonban, hogy elmarad az ICS kedvező gyulladáscsökkentő hatása, és így súlyos exacerbáció alakul ki.

AZ ASZTMÁS EXACERBÁCIÓ

Az asztma exacerbációjának definíciója nem teljesen egységes.

A GINA nemzetközi irányelv (2) a tünetek fokozódását említi, köhögés, légszomj, sípoló légzés, mellkasi szorítás, a légzésfunk­ció romlása elegendő a terápia módosításához. Ez lehetséges a már ismert, diagnosztizált asztmás betegnél, de lehet elsőként jelentkező tünet is. Az ajánlás megkülönböztet és definiálja az enyhe, közepesen súlyos és súlyos exacerbációt.

A magyar ajánlás szerint (3) az asztma exacerbációjának a leggyakoribb kiváltó ágensei a légúti vírusinfekciók, allergiás etiológiájú betegségben az allergénexpozíció, a fizikai terhelés, a nem kívánt gyógyszerhatások, aspecifikus légúti irritánsok (4).

ASZTMA EXACERBÁCIÓ ÉS LÉGÚTI VÍRUSINFEKCIÓ

Az asztma exacerbációját sok esetben vírusfertőzések okozzák, Edwards és munkatársai (5) közleményükben az influenzavírust, a rhinovírust és a koronavírust emelik ki. A gyakori vírusok a respiratory syncytial vírus (RSV) családba tartoznak, de ezen kívül lehetnek influenza- (A, B), parainfluenza-vírusok, adenovírusok is. Az RSV-infekciónak ma potenciálisan szerepet tulajdonítanak az asztma bronchiale exacerbációjának kialaku­lásában. Ennek a pontos mechanizmusa nem teljesen tisztázott.

Az influenzavírusok és az RSV is károsítják a légúti nyálkahártyát (6).

Az infekciók hatásának mechanizmusaként feltételezik a lég­úti epithelium sérülését és a gyulladásos mediátorok fokozott képződését.

A rhinovírus-infekciók súlyosbítják a gyulladást, fokozzák a légúti nyálkahártya eozinofilsejtes és limfocitás infiltrációját, a proinflammatorikus citokinek termelését, az M2-muscarin-re­ceptor funkcióját, ezzel fokozva a paraszimpatikus bronchialis hiperreaktivitást (7).

A légúti vírusok különböző súlyosságú megbetegedéseket okozhatnak. Ez függ a megtelepedett vírusok helyétől, men­nyiségétől és a gazdaszervezet ellenállásától.

Nem ismert azonban, hogy a vírusok szaporodása és a tar­tózkodási ideje hosszabb-e az asztmás betegeknél, mint az egészséges egyénekben az epitheliumba jutva.

Görög szerzők (8) áttekintik az asztma vírusfertőzés által kiváltott súlyosbodásának individuális lehetőségét. Vázolják a légúti vírusok okozta légúti hám károsodását, a gyulladás­keltő mediátorokat, a helyi és a szisztémás immunválaszt, és ezek hatását a homeosztázisra. Kulcsszerep jut a légúti epitheliumnak. Vírusos fertőzés hatására emelkedik az epithelialis és immunsejtek által termelt mediátorok, gyulladáskeltő citokinek mennyisége, és a kemokinek által indukált gyulla­dásos válasz, fokozódik a nyák elválasztása. A legtöbb vírus a légúti hámsejtekre hatva fokozza a kemokinek és a citokinek expresszióját.

Nicholas és munkatársai (9) hörgőbiopsziát végeztek 10 egészséges és 10 vírusinfekcióban szenvedő betegnél 24 órával az infekciót követően.

Az epitheliális sejtek szignifikáns károsodását észlelték vírusinfekcióban szenvedő asztmás betegeknél, ugyanakkor az immunmediátorok, a kemokinek és a parainflammatorikus citokinek is szignifikánsan változtak.

A légúti hám a vírusokkal szemben nemcsak fizikai aka­dályt képez, a vírusok eltávolítását segíti a mukociliáris rendszer, de működnek az immunológiai funkciók is. A ví­rusok azonban elősegítik a mukuszhiperszekréciót, előidézik az epithelium sérülését, valamint késleltetik a regenerá­ciót. Növelik a gyulladáskeltő citokinek és kemokinek elválasztását (10).

A légúti epithel döntő szerepet játszik a környezeti tényezők védelmében. Ha sérül a barrierfunkció, megindul a gyulladásos reakció, és kulcsfontosságú citokinek szekretálódnak, melyek aktiválják a makrofágokat, majd további mediátorokon ke­resztül a masztocitákat, de károsodik a regeneráló funkció is. Összességében ez a légúti görcskészség fokozódásához vezet.

A rhinovírus-fertőzés esetén a mechanizmusok megisme­rése és az epithelium tanulmányozása volt a célja Ritchienek és munkatársainak (11). Kifejtik, hogy károsodnak a hörgőben a dendritikus sejtek, amelyeket pro-TH2-válasz jellemez. Ezek a sejtek az epithelialis eredetű citokinek, a veleszületett antivi­rális immunválasz, és az immunfolyamatok irányítói.

A rhinovírus-fertőzés és az immunmoduláció közötti össze­függést keresik Singanayagam és munkatársai (12). A vírusfertőzés hatására károsodott epithelsejtek következtében megbomlik az interferonválasz, csökken az IFN-gamma szintje. Ellenőrizetlenné válik a vírusreplikáció, mely sejtnekrózishoz és a gyulladásos válasz exacerbációjához vezet, a TH2-expresszió predominánssá válik.

Yamaya (13) foglalja össze a vírusinfekció patomechanizmusát az asztma exacerbációjában. Az epithelialis sejtek esetében változ­nak a citokinek, a leukotriének, a váladékszekréció növekszik, és emelkedik a vaszkuláris permeabilitás. A szubmukozális sejtek­nél a korábbiak mellett aktiválódik a makrofágkolónia-stimuláló faktor és az eozinofilmigráció. Mindezek hatására súlyosbodik a hörgőgyulladás, növekszik a váladék hiperszekréciója és az izomkontrakció, ezzel indukálódik az asztma exacerbációja.

A vírus és a gazdaszervezet kapcsolata összetett. A légúti vírusinfekciók és az asztmás kórfolyamat beindulása közötti kapcsolat mégsem teljesen tisztázott. Több közlemény is ki­fejti, hogy az akut infekciók növelik a légúti hiperreaktivitást. A hámsejtek struktúrájának és működésének vírusok okozta megváltozása, a nyálkahártya ödémás duzzanata és a gyulladásos sejtek beáramlása hozzájárulnak a megváltozott működéshez (14).

A légúti vírusok többsége, különösen a rhinovírus hatására számos adhéziós molekula expressziója fokozódik, és növelik a gyulladásos választ, de a további útról csak feltételezések vannak.

KONKLÚZIÓ

A téli időszakban halmozódó vírusfertőzések, mint a nem allergiás hatások, jelentős szerepet játszanak az asztmás állapot­romlásban. A vírusok és a gazdaszervezet kapcsolata rendkívül összetett. A hipotézis szerint a nem allergiás és az allergiás gyulladás közötti kapcsolat szinergizmus és kölcsönhatás ered­ménye (15).

Számos tanulmány szerint az asztmás betegeknél ugyan nem gyakoribbak a légúti vírusfertőzések, ugyanakkor elnyújtottabb és súlyosabb légúti tüneteket okoznak. Ezt a mindennapi pra­xisunkban is tapasztaljuk. A HRV-, RSV- és influenzavírus-fer­tőzés az asztmás exacerbációk leggyakoribb okozói.

A légúti vírusok hatására a hámsejtek struktúrájának és működésének megváltozása, a gyulladásos sejtek bevándorlá­sa a környező szövetekbe, a nyálkahártya ödémás duzzanata, a vaszkuláris permeabilitás fokozódása, a felszabaduló adhé­ziós molekulák, a kemokinek és a citokinek hozzájárulnak az asztmás tünetek fellángolásához, az exacerbáció kiváltásához.

A légúti vírusok által kiváltott asztmás állapotromlás pon­tos útja teljesen nem ismert, de a tapasztalatunk alapján a fix dózisú ICS+LABA kezelés mellett adott extra dózissal gyors javulás érhető el (16).

Újabb vizsgálatok szerint a társult Chlamydia pneumoniae is fontos szerepet játszik a patomechanizmusban (17).

Irodalom

1. Kurai D, Saraya T, Ishii H, Takizawa H. Virus-induced exacerbations in asthma and COPD Front. Microbiol 2013; doi.org/10.3389/fmicb.2013.002932.
2. Global Strategy for Asthma Menagement and Prevention Updazed 2017 www.ginaasthma.org
3. Egészségügyi Szakmai Irányelv – az asthma bronchiale diagnosztikájának, ke­zelésének, és orvosi gondozásának alapelveiről felnőttkorban Medicina Thoracalis Különszám 2014;4.
4. Tamási L, Balikó Z, Horváth I, Kovács G, Losonczy Gy, Müller V, Somfay A, Szilasi M. Az asztma kezelése a felnőttkorban. Medicina Thoracalis 2016;69:327-42.
5. Edwards MR, Bartlett NW, Hussell T, Openshaw P, Johnston SL. The microbiology of asthma. Nature Reviews Microbiology 2012;10:459-71.
6. Taubenberger JK, Morens DM. The pathology of influenza virus infections. Annu Rev Pathol. 2008;3:499-522.
7. Hershenson MB. Rhinovirus-Induced Exacerbations of Asthma and COPD Scien­tifica 2013;Article ID 405876.
8. Papadopoulos, NG, Xepapadaki P, Mallia, P, et al. Mechanisms of virus-induced asthma exacerbations: state-of-the-art. A GA2LEN and InterAirways document. Allergy 2007;62:457.
9. Nicholas B,  Dudley S, Tariq K, Howarth P, Lunn K, Pink S, Sterk PJ, Adcock IM, Monk P, Djukanovic R.  Susceptibility to influenza virus infection of bronchial biopsies in asthma.  JACI 2017; 140: 209-312
10. Vareille M, Kieninger E, Edwards MR, Regamey N. The Airway Epithelium: Soldier in the Fight against Respiratory Viruses. Clin Microbiol Rev. 2011;24(1):210–29.
11. Ritchie AI, Jackson DJ, Edwards MR, Johnston SL. Airway Epithelial Orchestration of Innate Immune Function in Response to Virus Infection. A Focus on Asthma Ann Am Thorac Soc. 2016;13 Suppl 1:S55-63.
12. Singanayagam A, Priya V Joshi PV, Mallia P, Johnston SL. Viruses exacerbating chronic pulmonary disease: the role of immune modulation. BMC Medicine 2012;10:27.
13. Yamaya M. Virus Infection-Induced Bronchial Asthma Exacerbation. Pulmonary Medicine 2012. Article ID 834826.
14. Gavala ML, Bashir H, Gern JE. Virus/allergen interactions in asthma. Curr Allergy Asthma Rep. 2013;13(3):298-307.
15. Johnston NW, Sears MR. Asthma exacerbations. 1: Epidemiology Thorax. 2006;61(8):722–8.
16. Symbicort Turbohaler Alkalmazási Előirat (www.ogyi.hu)
17. Webley WC, Hahn DL. Infection-mediated asthma: etiology, mechanisms and treatment       

      options, with focus on Chlamydia pneumoniae and macrolides Respir Res 2017;18:98.

HU-0400

Lezárás dátuma: 2017.11.20.