Praediabetes és metabolikus szindróma, mint népegészségügyi probléma

A metabolikus szindróma (MS) több, egymással összefüggő kóros élettani paraméter együttes fennállását jelenti. Civilizációs betegségnek tekinthető, mivel jól feltérképezhetőek azok az öröklődő hajlamok, melyek esetén helytelen életmód és táplálkozás hatására lassan, lappangva, tünetszegényen alakulnak ki az MS-re jellemző eltérések. Ezek közé tartozik a glükózintolerancia különböző szintű megnyilvánulásai, az atherogen dyslipidaemia (alacsony nagy sűrűségű lipoprotein (HDL) és emelkedett triglicerid- (TG) szint), a magas vérnyomás, a centrális, alma típusú elhízás. Az MS központjában a korábbi elméletek alapján a centrális elhízás és az inzulinrezisztencia, illetve a következményes hyperinsulinaemia áll. Újabban a szimpatiko-adrenális rendszer krónikus, folyamatos aktivitásfokozódását, illetve az idült gyulladás szerepét emelik ki. A kórkép hátterében álló kóros folyamatok tisztázása még ma is intenzív kutatások témáját képezik. 

A metabolikus szindróma és a praediabetes definícióinak egymáshoz való viszonya

A MS sem nevezéktanában (X szindróma, inzulinrezisztencia szindróma, halálos négyes), sem definíciójában nem egységes (lásd 1. táblázatot). Az MS részelemei egyben kardiovaszkuláris (CV) rizikófaktorok is. Ezen rizikófaktorok mértéke, illetve halmozódása az atheroscleroticus szövődmények fokozott előfordulásához és korai halálhoz vezethetnek. Az MS önálló diagnózisként való használatát ma már nem ajánlják, csak mint koncepciót emelik ki abból a célból, hogy felhívják a kollégák és a betegek figyelmét az MS-t alkotó egyes elemek holisztikus megközelítésének fontosságára. Az MS témakörében több kiváló magyar nyelvű cikk és könyv is megjelent (1, 2, 3).

Az MS, az inzulinrezisztencia és a praediabetes számos ponton kapcsolódik egymáshoz. Az inzulinrezisztencia egy patomechanizmust jelöl, mely többek között hátteréül szolgál az MS-nek, a praediabetesnek és a 2-es típusú diabetes mellitusnak (T2DM) is. A praediabetes definíciója azonban egzaktabb, olyan szénhidrátanyagcsere-zavart takar, melynél az emelkedett glükózértékek még nem érték el a cukorbetegség (DM) diagnosztikus kritériumait. A praediabetes diagnózisát 75 gramm glükózzal elvégzett standard OGTT (orális glükóztolerancia-teszt) során, illetve HbA_1c-méréssel állíthatjuk fel. A praediabetes több definíció gyűjtőfogalmát jelenti. Ide tartozik az emelkedett éhomi glükóz (Impaired Fasting Glucose − IFG), a csökkent glükóztolerancia (Impaired Glucose Tolarence − IGT). Az IFG, IGT és a normál glükóztolerancia (NG) határértékeit lásd a 2. táblázatban. Az Amerikai Diabetes Társaság (ADA) már 2003-ban ajánlotta a HbA_1c-érték alapján történő meghatározást, melyet 2016-ban egy határozott definíció formájában megerősített. Ennek alapján a 3. táblázatban szereplő HbA_1c-értékek alapján már kimondható a praediabetes vagy a diabetes diagnózisa (4). 

A metabolikus szindróma és a preadiabetes gyakorisága

Természetesen az eltérő MS-definíciók eltérő eredményeket hozhatnak. A fejlett ipari országok felnőtt lakosságának 30−40%-ánál állapítható meg az MS. A használt definíciótól függően az Egyesült Államok felnőtt korosztályában az MS gyakorisága 35−39%. Az IDF (International Diabetes Federation) adatai alapján, világszinten jelenleg a 20−79 év közötti korosztályban minden 13. embernek van IGT-je, mely 374 millió beteget jelent. Ez a szám 2030-ra 454 millióra nőhet (5). Magyarországon − az IDF-atlasz alapján − ugyanebben a korosztályban az IGT 2,4%-ban fordul elő. A Magyar Diabetes Társaság 2010−2011 között, háziorvosok bevonásával kockázatalapú felmérést végzett (6). A háziorvosi rendelőkben bármilyen okkal megjelent betegek kitöltötték a FINDRISK kérdőív magyar változatát. A legalább 12 pontot kapó betegeknél elvégezték az OGTT-t. A kérdőívek közül 68 476 bizonyul kiértékelésre alkalmasnak, ezek közül 28 077 (41%) volt min. 12 pontértékű. Standard OGTT 22 846 esetben történt, e csoportban 3217 fő (14,08%) esetében IFG, 5663 esetben (24,77%) IGT, 1750 esetben (7,66%) korábban nem ismert diabetes mellitus volt kórismézhető. Összességében véve az OGTT eredményével rendelkezők között IFG vagy IGT 38,85%-ban fordult elő.

A 2-es típusú diabetes mellitus kialakulásának rizikója

Az MS része lehet a T2DM fennállása. Ha a szénhidrátanyagcsere-zavar még nem éri el a T2DM kritériumait, de az MS már fennáll, akkor az MS a T2DM jelentősen fokozott rizikóját jelenti. Egy 16 vizsgálatot, több mint 40 ezer résztvevőt magába foglaló metaanalízis szerint a T2DM rizikója 3,5–5,2-szeres volt MS esetén, és nem különbözött jelentősen az egyes definícióktól. A praediabeteses betegek szénhidrátháztartása évente 5−10%-kal romlik tovább, és lépi át a diabetes diagnosztikus kritériumait. A diabetesbe való konverzió évente izolált IFG vagy IGT esetén 4−9%, ha egyszerre van jelen IFG és IGT, akkor a konverzió 15−19%-os (7). Hosszú távon a praediabeteses betegek döntő többsége (70−90%) manifeszt diabeteses lesz (8).  

Kardiovaszkuláris kockázat metabolikus szindróma és praediabetes esetén

A CV eredetű halálozás vezeti a fejlett országok halálozási statisztikáit. Az MS a használt definíciótól és a vizsgált populációtól függően 2−5-szörösére növeli a CV betegség és a halálozás rizikóját. Az MS komponenseinek halmozása a CV betegség kialakulásának rizikóját is tovább fokozza. Egy vagy két komponens pozitivitása esetén a Framingham Heart Study Offspring vizsgálatban férfiak esetén kevesebb mint 50%-os rizikófokozódással járt, míg 3 vagy több tünet esetén közel 400%-kal nőtt a CV betegség rizikója. A praediabetes akár 20%-kal is megnövelheti a CV rizikót (9). Az egyes praediabetesformák közül CV rizikó szempontjából az IGT a legjelentősebb, mely szinte utoléri a T2DM rizikófokozó hatását. 

Egyéb kórképek, melyek kialakulásában szerepet játszik a metabolikus szindróma és a praediabetes

A diabetesesspecifikus szövődmények közül a neuropathia talán a legjelentősebb az MS-es és a praediabeteses betegek körében, melyet magyar szerzők is megerősítettek (10). Az MS a fentieken kívül kapcsolatban áll egyes daganatok kialakulásával is. Összefüggést mutattak ki az emlő, a méh, a máj, a vastagbél és végbél, a hasnyálmirigy és a szájüregi rákok előfordulásával. A depresszió, az Alzheimer-kór és a skizofrénia szintén gyakrabban fordul elő MS és praediabetes mellett. Az elhízás ízületi problémákhoz, alvási apnoéhoz, COPD-hez vezethet. A szénhidrátanyagcsere-zavar és a polycystás ovárium szindróma kapcsolata szintén régen ismert. A nem alkoholos steatosis hepatis és hepatitis, valamint a májcirrózis szintén gyakran társul MS-hez.

Kezelési lehetőségek

A praediabetes és MS szindróma mozgatórugója egyaránt az elhízás és az inzulinrezisztencia, ezért a testsúly csökkentése az egyik legfontosabb feladat. Ennek elérésére a diétát és a fizikai aktivitás fokozását nem lehet eléggé hangsúlyozni, ugyanakkor ezen a téren érhető el legnehezebben eredmény. Obesitas indikációjával jelenleg használhatjuk az orlistatot, a naltrexone/bupropion kombinációt és a liraglutid nagy dózisát, szükség esetén ajánlhatunk bariátriai műtéti lehetőségeket is, melyek a legkifejezettebb fogyás lehetőségével kecsegtetnek. Az antidiabetikumok közül a metformin adására egyes esetekben már a praediabetes stádiumában is lehetőségünk van. A metformin számos hatása mellett elősegítheti a betegek fogyását, csökkenti az inzulinrezisztenciát. Manifeszt diabetes esetén lehetőségünk van testsúlycsökkentő hatású SGLT2- (Sodium-glucose transport protein 2) gátlók, GLP1-RA-k (glucagon-like peptide-1 receptor agonists) adására. Ezek a készítmények nem csupán testsúlycsökkentő hatású antidiabetikumok, hanem védik a vesét, és csökkentik a CV-betegségek, a szívelégtelenség kockázatát. Mivel az MS elemei egyben CV rizikófaktorok is, ezért ezen betegcsoport gondozása során a CV rizikó csökkentését előtérbe kell helyeznünk. Törekednünk kell a vérnyomás, a lipid-, glükózértékek célértékre való kezelésére, az esetleges szövődményeket folyamatosan monitoroznunk kell.

Összefoglalás

Az MS és a praediabetes egyaránt gyakori kórkép, időben való felismerésük és hatékony kezelésük számos egyéb betegség kialakulását késeltetheti. Az MS elemei önmagukban is népbetegségeket jelentenek, társulásuk jelentősen növeli a CV rizikót és a T2DM kialakulásának valószínűségét. Ezen komplex kórképek kezelése holisztikus szemléletet követel. A praediabetes és az MS elemeinek felderítése, a hasonló kimenetelű kórállapotok együttes előfordulásának felismerése minden orvos feladata.

IRODALOM

1.     Barkai L, Halmos T, Hidvégi T et al. A metabolikus szindróma klinikai jelentősége 2011-ben. A Magyar Diabetes Társaság Metabolikus Munkacsoportjának állásfoglalása. Orv Hetil. 2011. doi:10.1556/OH.2011.29203

2.     Halmos T, Suba I. A metabolikus szindróma koncepciójának változása az elmúlt két évtizedben. Lege Artis Med. 2010;20 (1):21–30.

3.     Halmos T, Kautzky L, Suba I. Mítosz vagy valóság? A metabolikus szindróma legújabb szemlélete Tudomány kiadó KFT. 2011. ISBN: 978-963-8194-69-5.

4.     American Diabetes Association. 2016 American Diabetes Association (ADA) Diabetes Guidelines Summary Recommendation from NDEI. Natl Diabetes Educ Initiat. 2016.

5.     IDF Diabetes Atlas 9th edition. IDF Diabetes Atlas 9th Edition 2019. 

6.     Jermendy G, Kiss Z, Rokszin G et al. Antidiabetikummal kezelt 2-es típusú cukorbetegek epidemiológiai adatai Magyarországon 2016-ban – központi regiszter adatbázisának elemzése. Diabetol Hungarica. 2019. doi:10.24121/dh.2019.15

7.     Gerstein HC, Santaguida P, Raina P et al. Annual incidence and relative risk of diabetes in people with various categories of dysglycemia: A systematic overview and meta-analysis of prospective studies. Diabetes Res Clin Pract. 2007. doi:10.1016/j.diabres.2007.05.004

8.     Li G, Zhang P, Wang J et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet. 2008. doi:10.1016/S0140-6736(08)60766-7

9.     Franco OH, Massaro JM, Civil J et al. Trajectories of entering the metabolic syndrome: The Framingham Heart Study. Circulation. 2009. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.855817

10.     Putz Z, Kempler P, Jermendy G. Diabetesspecifikus szövődmények praediabetesben. Orv Hetil. 2009. doi:10.1556/OH.2009.28748

Táblázat

A metabolikus szindróma egyes diagnosztikus kritériumai

(WHO − World Health Organization, NCEP ATP III − National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III,  AACE − American Association of Clinical Endocrinologists, IDF − International Diabetes Federation, ffi − férfi) 

Táblázat

A normális glükóztolerancia (NGT) és szénhidrátanyagcsere-zavarok diagnosztikai kritériumai (WHO, 2006) IFG − emelkedett éhomi glükóz, IGT − csökkent glükóztolerancia, DM – diabetes mellitus. 

Táblázat 

A HbA_1c-érték kategóriái az ADA ajánlása alapján 

NGT − normális glükóztolerancia, DM – diabetes mellitus