A kardiális troponin meghatározása a sürgősségi osztályon

A sürgősségi osztályok forgalmán belül jelentős részt tesznek ki a mellkasi fájdalom miatt jelentkező betegek. Az akut mellkasi fájdalom kivizsgálása azonban számtalan buktatót rejt. A sürgősségi osztály orvosának időben fel kell ismernie az akut coronaria-szindrómát (ACS, acute coronary syndrome), ezen belül az akut myocardialis infarktust (AMI) és az egyéb nagy kockázatú kórállapotokat. Ugyanennyire fontos, hogy rövid időn belül biztonsággal hazabocsáthassák azokat a betegeket, akiknél a mellkasi fájdalom hátterében nem igazolódik ACS.

A jelenleg érvényben lévő ajánlások kardiális markerek − ezen belül különösen a kardiális troponin – meghatározását javasolják, mely az elektrokardiográfiával (EKG) és a szívkatéterezéssel együtt az AMI diagnosztikájának lényeges eleme. Számos intézményben azonban a központi laboratórium nem képes megfelelni a gyors lelet iránti igényeknek a kardiális biomarker-meghatározások esetében (az irányelvek szerint a vérvétel és a lelet kiadása között nem telhet el 60 percnél hosszabb idő). Az eredmény elkészültéhez szükséges idő rövidítésének egyik lehetséges módja a kardiális troponin szintjének helyszíni mérése a sürgősségi osztályon.

A szerzők a sürgősségi osztályon végzett helyszíni biomarkerelemzés jelenlegi helyzetét tekintették át szisztematikusan abból a szempontból, hogy az miként befolyásolja a kórházi tartózkodás időtartamát, a beteg kezelését, a kimeneteleket, illetve az egészségügy anyagi forrásainak hasznosítását.

Módszerek

A PubMed adatbázisában végeztek keresést a következő kifejezések alapján: “troponin ÉS (‘point-ofcare’ VAGY ‘point of care’ VAGY POCT) ÉS (‘myocardial infarction’ VAGY ‘acute coronary syndrome’ VAGY ‘acute coronary syndromes’). Elsősorban véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatokat kerestek, bár más típusú vizsgálatokat is kigyűjtöttek.

A kardiális troponin szerepe az akut coronaria-szindróma diagnosztikájában: ajánlások, konszenzusnyilatkozatok és irányelvek

Az európai, amerikai és nemzetközi szakértők 2007-ben kollaboratív konszenzusnyilatkozatot hoztak nyilvánosságra „Universal Definition of Myocardial Infarction” címmel, mely szerint a kardiális troponin koncentrációjának változása segítséget nyújthat az AMI diagnosztikájához, amennyiben az ischaemia egyéb jelei (tünetek vagy EKG-jelek) is észlelhetők. Az International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine és a National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) a 99-es pertentilist javasolja határértéknek a kardiális troponin I vagy kardiális troponin T esetében.

Esetenként a kardiális troponin értéke röviddel a beteg jelentkezése után rendelkezésre áll, és az EKG-lelettel együtt hozzájárul a terápiás döntések gyors meghozatalához. Az érvényben lévő ajánlások megjegyzik, hogy a kardiális troponin meghatározására jelenleg rendelkezésre álló tesztek a beteg sürgősségi osztályra érkezését követő 3 órán belül hozzásegíthetnek az AMI kizárásához. Egy egyesült államokbeli vizsgálat azt igazolta, hogy 2 órán belül a myoglobin és a kreatin-kináz (CK, creazine kinase) mérése nem nyújt többletinformációt a szenzitív kardiális troponin teszthez képest az ST-elevációval nem járó myocardialis infarktus (NSTEMI, non–ST-elevation myocardial infarction) kivizsgálásában.

Az egyéb diagnosztikai módszerek – köztük a képalkotó technikák – segítséget nyújthatnak az egyéb, potenciálisan életveszélyes kórállapotok kizárásában vagy igazolásában, mint amilyen például a pulmonális embólia vagy az aorta-disszekció.

A fenti folyamat végeredményeként összegyűlt információk alapján a sürgősségi osztály orvosának az alábbi beavatkozások valamelyikére kell továbbirányítania a beteget: azonnali revaszkularizáció, intenzív osztályos felvétel, coronaria-őrzőbe történő felvétel, egyéb osztályos felvétel vagy ambuláns ellátás.

Következtetések

A kardiális troponin sürgősségi osztályon történő helyszíni meghatározásának indoka STEMI és NSTEMI eseteiben eltér egymástól. STEMI eseteiben a nemzetközi irányelvek a tüneteket és a specifikus EKG-jeleket javasolják figyelembe venni a diagnózis felállításához. Az irányelvek szerint a beteget azonnali coronaria-revaszkularizációs beavatkozásra kell utalni anélkül, hogy várakoznánk a biomarker-meghatározás eredményére. NSTEMI eseteiben a kardiális troponin gyors helyszíni meghatározásának klinikai értéke függ attól, hogy a NSTEMI kizárása vagy annak megerősítése a cél. A kardiális troponin szintjének emelkedése alapvető kritérium a NSTEMI kórisméjének felállításához, ugyanakkor továbbra is vitatott a helyszíni meghatározással elérhető időmegtakarítás klinikai értéke. Eddig egyetlen vizsgálat sem igazolta kétségbevonhatatlanul, hogy a NSTEMI diagnózisa során 60 perces időmegtakarítás, illetve a megfelelő kezelés haladéktalan megkezdése valóban csökkenti-e a nem kívánt események előfordulási gyakoriságát az utánkövetés során. A beteg szempontjából a negatív troponinlelet korábbi megkönnyebbülést hozhat, a sürgősségi osztály orvosa szempontjából más olyan súlyos kórállapot lehetőségét vetheti fel, melyet haladéktalanul ki kell zárni vagy meg kell erősíteni.

A NSTEMI-ben szenvedő nagy kockázatú betegeket általában azonnal katéterezésre utalják. A kisebb kockázatú NSTEMI-betegeket 48−72 órán belül meg kell vizsgálni, emiatt kevésbé van terápiás relevanciája annak, hogy a kardiális troponin szintjére vonatkozó információ 30−60 perccel rövidebb idő alatt rendelkezésre áll-e, mint ahogyan az a jelenleg szokványos gyakorlatban történik. Ugyanakkor a NSTEMI kizárására váró betegek jelentik a leggyakoribb – és éppen ezért a leginkább időigényes – okát a sürgősségi osztályok túlzsúfoltságának. A betegek ezen alcsoportja esetében jelentősen befolyásolja a kivizsgáláshoz szükséges időt, hogy az EKG-vizsgálattal egyidejűleg rendelkezésre áll-e egy szenzitív és pontos helyszíni vizsgálómódszer a kardiális troponinszintek meghatározására.

Olyan új generációs, nagy szenzitivitású helyszíni módszerek kivizsgálása szükséges, mely a kardiális troponin meghatározásában legalábbis megegyező teljesítőképességű, mint a központi laboratóriumok.

Forrás: Bingisser R, et al. Cardiac troponin: a critical review of the case for point-of-care testing in the ED. Am J Emerg Med. 2012;30:1639−1649.