A jó gyógyszer csak egy lépcső a gyógyuláshoz vezető úton

„Az általános orvosi modellben a betegek szedik a gyógyszereiket,  és várnak, amíg piacra nem kerül egy jobb készítmény. Az orvosnál tett látogatások kimerülnek a betegség progressziójának és a gyógyszerek mellékhatásainak felmérésében. A kezelés lényegében versenyfutás a páciens állapotának romlása (amit nem tud befolyásolni) és a gyógyszerészeti kutatások (amiket szintén nem tud befolyásolni) között. A betegek állapotáért és közérzetükért vállalt felelősség teljes egészében másokra hárul.” (Norman Doidge, analitikus pszichiáter)

A való életben egy gyógyszer hatékonysága messze elmarad a kísérleti körülmények között mért értékektől.  A beteg sikeres kezelésének feltétele a hatásos gyógyszer előírt adagban, módon és kellő ideig történő alkalmazása.  Divatos kifejezés mostanában a betegadherencia: az adherence szó ragaszkodást,  az utasítások pontos betartását, terápiahűséget jelent. A régebben használatos compliance-szel (megfelelés, engedelmesség) szemben aktívabb együttműködésre utal. A beteg nem utasítást hajt végre, hanem egyenrangú félként az orvos "munkatársa" a saját gyógyításában.

Ez  feltételezi a betegség  mibenlétének, terápiás lehetőségeinek és prognózisának ismeretét és annak a belátását, hogy felelősek vagyunk az egészségünkért: az orvos nem gyógyít, hanem tanácsadóként, „mentorként” hozzásegít a gyógyuláshoz. Mindezt befolyásolja az életkor, képzettség, foglalkozás, intelligencia, életmód, életszínvonal, társbetegségek.

Nemzetközi adatok szerint a betegek körülbelül fele terápiahű, a magyarországi adatok ennél rosszabbak.

Fontos ez a relapszusok, exacerbációk megelőzése, s a munkaképesség megőrzése szempontjából. Az exacerbációk anyagi vonzata is jelentős: az ambulánsan ellátható állapotrosszabbodások kezelése két-háromszorosába, a kórházi ápolás hússzorosába kerül a helyes fenntartó terápia költségének. A rossz adherencia indokolatlan gyógyszerváltást (sokszor olcsóbbról a drágábbra), kiegészítő terápiákat, illetve dózisemelést eredményezhet.

 Az adherencia hiányának okai:

A betegség ismeretének, elfogadásának hiánya, a tartós gyógyszerelés szükségességének elutasítása (az inhalatív szert csak panaszok esetén használja), félelem a gyógyszermellékhatásoktól (szteroidfóbia),  korábbi rossz tapasztalatok (mellékhatás, allergia, nem kellő hatás), elfoglaltság (nem ér rá felíratni, kiváltani), depresszió („minden mindegy”),  a családi támogatás hiánya (idős, csökkent értelmi képességű, egyedül élő, hajléktalan betegeknél), nehéz hozzájutás a gyógyszerhez (kis települések, mozgásában korlátozott páciens), financiális okok (a gyógyszer havi 1x-i, a cigaretta naponkénti pénzkiadást jelent),  rossz szociális helyzet,  hajléktalanság,  nem kellő egészségtudatosság,  nem megfelelő  felelősségvállalás, a tünetek fokozatos kialakulása, hozzászokás a „nem jól léthez”, a passzivitáshoz, az inhalatív szerek használatának technikai nehézségei.

Akut betegségek idején is fontos az adherencia,  például az antibiotikumot a javulás megindulásakor nem szabad elhagyni, bizonyos gyógyszerek bevétele között megfelelő időt kell hagyni, néhány gyógyszer felszívódását az étkezés, az egyéb szerekkel való együtt szedés is befolyásolja, vannak, melyeknek szedése napszakhoz kötött (az álmosító antihisztamint este vegye be, köptetőt nappal), bizonyos szerek fényérzékenységet okoznak.

Még nagyobb szerepe van a beteg-együttműködésének krónikus betegségek, évekig tartó gyógyszerszedés /használat esetén.  Az elmúlt évtizedekben a megnövekedett átlagos élettartam, a jobb életkörülmények miatt is „előretörtek” a krónikus betegségek.

Az adherencia javításának lehetőségei:

1. A rendelőben az orvos/asszisztens szóban és írásos, képes ismertetők segítségével tájékoztassa a beteget a betegsége mibenlétéről, kialakulásának okairól, a prognózisról, a terápiás lehetőségekről, a kezelés elmaradásának következményeiről, illetve, hogy milyen esetekben jelentkezzen előbb, mint a következő kontrollvizsgálat.

2. A gyógyszerész a gyógyszer kiváltásakor tájékoztassa a beteget, hogy melyik gyógyszer mire való, hogyan kell szedni.

 Az inhalatív szerek használatát a bevezetésükkor a tüdőgondozóban megmutatjuk, de hasznos, ha a kiváltáskor a gyógyszerész is bemutatja, vagy a kiváltás után a beteg visszamegy a gondozóba, és ott, ellenőrzött körülmények között használja az első adagot.

3. A következő szakorvosi kontrollig a havi/háromhavi gyógyszerkiváltás alkalmával a háziorvos is ellenőrzi a beteget.

4. Amikor a COPD-s, vagy asztmás beteg kontrollvizsgálatra érkezik, az elmúlt időszak eseményei és a jelen panaszok mellett rákérdezek a rohamoldó szer használatának gyakoriságára, illetve bemutató eszközökkel ellenőrizzük az eszközhasználatot. Erre nem csak az új inhalátor bevezetése utáni első kontroll alkalmával, hanem időnként később is sort kell keríteni. Az elmúlt időszakban erre fokozott figyelmet fordítottunk és "meglepő élményekben" volt részünk. Minél több mozdulat szükséges az eszköz használatához, annál több a hibalehetőség.  Ez elsősorban a porbelégzőknél érvényes, az aeroszoloknál a spray megnyomását és a belégzést kell összehangolni.

Ha a betegnek sikerül elsajátítania a jó eszközhasználatot, a következő lépés, hogy megértse, mi a szerepe a fenntartó (gyulladásgátló, hörgőtágító) és rohamoldó (tünetcsökkentő) gyógyszereknek. Gyakran, amikor rákérdezünk a gyógyszerkiváltás, illetve használat gyakoriságára, akkor derül ki a fenti két funkció összekeverése.

Előfordul, hogy az asztmás beteg az inhalatív szteroidot azért nem használja, mert amikor fullad, nem érzi hatását!

A rohamoldók rendszeres, napi többszöri használata pedig az arra hajlamos, kardiovaszkuláris társbetegségekben szenvedőknél mellékhatást, ritmuszavart okozhat.

Minden kontrolvizsgálat során rákérdezünk, hogy dohányzik-e a beteg, mennyit, és felhívjuk figyelmét a leszokás fontosságára.

5. Betegtámogató telefonos, internetes kapcsolattartás, betegklubok, dohányzásleszokást elősegítő  programok is segítik a betegek edukációját, egészségtudatosságát.

A betegadherencia javítása mindannyiunk (szakorvos, asszisztens, gyógyszerész, háziorvos, védőnő, rehabilitációs szakember, gyógytornász) feladata és érdeke is: javulásával kevesebb lesz az akutan, súlyos tünetekkel, sürgősséggel érkező beteg („elfogyott a gyógyszerem/ nem használok semmit 2 hónapja, de most már nagyon fulladok”, akut exacerbációk), a kórházi ellátást igénylő állapotok, a betegállomány, a munkaképesség-csökkenés, leszázalékolás.

Összefoglalva: „A gyógyulni akarás a gyógyulás része” (Seneca)

Forrás: A beteg-együttműködés a terápiás siker záloga Medical Online, Orvostovábbképző Szemle 2010, 17, évf. 4. sz. Dr Molnár Márk Péter, Dankó Dávid

2017. november 28.

HU-0476